双胎妊娠(5)完整版

1、定义定义 一次妊娠宫腔内同时有两个胎儿时一次妊娠宫腔内同时有两个胎儿时称称双胎妊娠双胎妊娠。 双胎妊娠的发生率双胎妊娠的发生率u其发生率在不同国家、地区、人种之间有一其发生率在不同国家、地区、人种之间有一定差异，我国统计双胎与单胎之比为定差异，我国统计双胎与单胎之比为1 89u促排卵药物及辅助生育技术的应用促排卵药物及辅助生育技术的应用 有许多研究表明：经诱发排卵后，双胎与多胎有许多研究表明：经诱发排卵后，双胎与多胎妊娠妊娠的发生率达妊娠妊娠的发生率达16-39%。 双胎如何管理双胎如何管理u相应的指南相应的指南u双胎的管理规范双胎的管理规范u双胎的诊疗团队双胎的诊疗团队u产前诊断的技术产前诊

2、断的技术u胎儿医学的团队胎儿医学的团队 “双胎是产科之王，但是建议轻易不要碰！双胎是产科之王，但是建议轻易不要碰！” 双胎的类型及特点（双卵双胎）双胎的类型及特点（双卵双胎）u双卵双胎双卵双胎 由两个卵子同时或短期内分别受精由两个卵子同时或短期内分别受精形成的双胎妊娠，约占双胎的形成的双胎妊娠，约占双胎的70。u双卵双胎的胎盘多数为两个分离的胎盘，或双卵双胎的胎盘多数为两个分离的胎盘，或两个胎盘紧邻融合在一起，但胎盘血液循环两个胎盘紧邻融合在一起，但胎盘血液循环各自独立。各自独立。双胎的类型及特点（单卵双胎）双胎的类型及特点（单卵双胎）u单卵双胎单卵双胎 由一个受精卵分裂而成，约占双胎由一个受

3、精卵分裂而成，约占双胎妊娠的妊娠的30。 u一般而言，绒毛形成约于受精后一般而言，绒毛形成约于受精后3天，羊膜形天，羊膜形成开始于受精后的成开始于受精后的68天，原始胚盘形成约天，原始胚盘形成约于受精后于受精后14天，所以随受精卵分裂的时间不天，所以随受精卵分裂的时间不同，单卵双胎发展的结果也不同。同，单卵双胎发展的结果也不同。 单卵双胎的分类单卵双胎的分类u双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎- 1-3天天分裂分裂u双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎- 4-8天天分裂分裂u单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎- 9-13天天分裂分裂u联体双胎联体双胎-

4、13天天分裂分裂 绒毛膜性决定妊娠结局绒毛膜性决定妊娠结局流产流产：双胎妊娠的自然流产率23倍于单胎妊娠。胎儿个数越多，流产危险性越大。畸形畸形：双胎妊娠胎儿畸形率比单胎高2倍，单卵双胎畸形儿数又是双卵双胎的2倍。胎儿宫内生长迟缓胎儿宫内生长迟缓：30孕周后，胎儿生长速度减慢。宫内生长迟缓的发生率为12%34%。其程度随孕周的增长而加重，单卵双胎比双卵双胎更显著胎头交锁及胎头碰撞、脐带异常；胎头交锁及胎头碰撞、脐带异常；贫血贫血：是单胎的2.4倍，缺铁性贫血；巨幼红细胞性贫血 风险妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征：发生率为单胎妊娠的3-4倍，症状出现早且重症居多；妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内

5、胆汁淤积症：发生率是单胎的2倍；羊水过多羊水过多：发生率约达12%；前置胎盘前置胎盘：由于胎盘面积大，发生率比单胎高1倍；胎膜早破；胎膜早破； 宫缩乏力；宫缩乏力；胎盘早剥；胎盘早剥；产后出血；产后出血；早产早产：风险约为单胎妊娠7-10倍。 风险病史病史：多有家族史，孕前曾用过促排卵药或体外受精多个胚胎移植。症状症状：恶心、呕吐等早孕反应重；妊娠晚期常有呼吸困难，活动不便。体征体征：中期妊娠后体重增加迅速，腹部增大明显，下肢水肿、静脉曲张等压迫症状出现早而明显。 诊断诊断子宫大于停经月份妊娠中晚期腹部可触及多个小肢体或三个以上胎极胎头较小，与子宫大小不成比例不同部位可听到两个胎心，其间有无音

6、区，或同时听诊，一分钟两个胎心率相差10次以上产后检查胎盘有助于判断双胎类型 诊断诊断双胎妊娠绒毛膜性的判断双胎妊娠绒毛膜性的判断u妊娠早中期（妊娠早中期（6-14周）超声发现为双胎妊娠时，应进行绒周）超声发现为双胎妊娠时，应进行绒毛膜性的判断，保存相关超声图像。毛膜性的判断，保存相关超声图像。u如判断困难时，需及时转诊至区域性产前诊断中心或胎儿如判断困难时，需及时转诊至区域性产前诊断中心或胎儿医学中心医学中心早孕期早孕期( 约6 10孕周) 主要通过妊娠囊计数判断绒毛膜性。两个妊娠囊且各自有单个胚芽提示DCDA 。一个妊娠囊其内含有两个分开的羊膜腔, 腔内分别可见胚芽, 提示MCDA。一个孕

7、囊内仅有一个羊膜腔, 腔内含有两个胚芽, 提示MCMA 1113孕周, 主要通过双胎峰征( twin-peak sign) 来判断绒毛膜性。在两胎盘的连接处, 见一个“入”字结构向羊膜腔方向突起,并与分隔膜延续, 提示DCDA，不存在双胎峰征, 分隔膜与胎盘连接处显示为T字形结构，提示MCDA。 敏感性97.4%，特异性100%双胎妊娠的产前筛查及产前诊断双胎妊娠的产前筛查及产前诊断u妊娠妊娠11-13+6周超声检测胎儿颈部透明层厚度评估胎儿发周超声检测胎儿颈部透明层厚度评估胎儿发生唐氏综合症征的风险并可发现部分严重的胎儿畸形。生唐氏综合症征的风险并可发现部分严重的胎儿畸形。u不建议单独使用妊

8、娠中期生化血清学方法进行唐氏综合征不建议单独使用妊娠中期生化血清学方法进行唐氏综合征的筛查。的筛查。u建议在妊娠建议在妊娠18-24周进行超声双胎结构筛查。周进行超声双胎结构筛查。双胎的妊娠期监护双胎的妊娠期监护u双胎妊娠应按照高危妊娠进行管理，必要时增加产前检查双胎妊娠应按照高危妊娠进行管理，必要时增加产前检查次数及超声检测。次数及超声检测。u单绒毛膜双羊膜囊双胎的监护需产科医师和超声医师的密单绒毛膜双羊膜囊双胎的监护需产科医师和超声医师的密切合作，发现异常，及早转诊有条件的产前诊断中心或胎儿切合作，发现异常，及早转诊有条件的产前诊断中心或胎儿医学中心。医学中心。双胎妊娠早产的诊断、预防和治

9、疗双胎妊娠早产的诊断、预防和治疗u妊娠妊娠18-24周双胎妊娠子宫颈长度周双胎妊娠子宫颈长度20mm或胎儿估测体质量相差20%即为双胎生长不一致。英国皇家妇产科医师学会的界定范围是两个胎儿估测体质量相差25%.我国大多数胎儿医学中心推荐以双胎估测体质量相差25%.双绒毛膜双胎妊娠并发症双绒毛膜双胎妊娠并发症双绒毛膜双胎生长不一致预测双绒毛膜双胎生长不一致预测双绒毛膜双胎孕早期胎儿头臀长差10%是围产儿死亡的高危因素；孕14-22周测量胎儿腹围的差异对双胎生长不一致的预测价值更优。孕晚期应加强监护，综合考虑胎儿估测体质量、孕周、母体情况等因素，选择适宜的分娩时机。双绒毛膜双胎妊娠并发症双绒毛膜双

10、胎妊娠并发症双绒毛膜双胎一胎胎死宫内双绒毛膜双胎一胎胎死宫内双绒毛膜双胎由于胎盘之间无吻合血管，其中一胎死亡一般不会对另一胎造成影响。.最主要的风险为早产。双绒毛膜双胎妊娠并发症双绒毛膜双胎妊娠并发症双绒毛膜双胎中一胎异常双绒毛膜双胎中一胎异常需根据胎儿异常的严重程度、对母体和健康胎儿的影响、减胎术的风险，结合患者意愿、伦理及社会因素，制定个体化的治疗方案。目前较长采用的技术为经腹超声引导下氯化钾心腔内注射术。单绒毛膜双胎特殊并发症单绒毛膜双胎特殊并发症 双胎输血综合征（双胎输血综合征（TTTS）：）：占单绒毛膜双胎并发症的10%-15%。 如何诊断如何诊断TTTS： 单绒毛膜性双胎；一胎儿出

11、现羊水过多（孕20周前羊水最大深度8cm，孕20周后羊水最大深度10cm），同时另一胎儿出现羊水过少（羊水最大深度2cm）.单绒毛膜双胎特殊并发症单绒毛膜双胎特殊并发症 孕24周前未经治疗的TTTS胎儿死亡率达90%-100%。 多见于双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎妊娠 机理：胎盘间存在动静脉吻合两个胎儿间动-静脉血液沟通不平衡胎儿间血液发生转移。28供血儿供血儿胎盘胎盘 受血儿受血儿体重轻体重轻贫血贫血脱水脱水羊水少羊水少死亡死亡体重增长快体重增长快心脏肥大、肝肾增大、充血性心衰心脏肥大、肝肾增大、充血性心衰胎儿水肿胎儿水肿羊水过多羊水过多 Quintero分级级级:受血儿羊水过多，同时供血儿羊水

12、最大深度2cm;级级:超声检查观察60min，供血儿的膀胱仍不显示;级级:任一胎儿出现多普勒血流异常(脐动脉舒张末期血流消失或反向、动脉导管血流反向、脐静脉出现搏动性血流);级级:任一胎儿出现水肿;级级:1个或2个胎儿死亡 局局限限性：性：主主要要根根据据疾疾病病的的严严重重程程度，度，与与疾疾病病的的预预后后无无明明显显相相关关性，性，TTTS可可呈呈跳跳跃跃式式发发展展。治疗胎儿镜激光凝固治疗术(fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels,FLOC) 对于分期II期及II期以上的孕16-26周的TTTS首选。羊水减量术。单

13、绒毛膜双胎特殊并发症单绒毛膜双胎特殊并发症 选择性胎儿宫内生长受限（选择性胎儿宫内生长受限（sIUGR）：）：单绒毛膜双胎并发症的10%-15%。 如何诊断如何诊断sIUGR： 单绒毛膜性双胎，排除TTTS； 任一胎儿超声检查估测体质量小于相应孕周的第10百分位。单绒毛膜双胎特殊并发症单绒毛膜双胎特殊并发症 选择性胎儿宫内生长受限（选择性胎儿宫内生长受限（sIUGR）临床处理：）临床处理： I型可在严密监护下期待治疗，脐血流无恶化者可期待妊娠至35周； II型应充分告知孕妇及家属其胎儿的预后，在充分咨询的基础上根据病情的严重程度、家属意愿以及医院是否具备宫内干预条件，制定个体化的治疗方案。II

14、型终止妊娠的孕周一般不超过32周；大多数III型胎儿健康情况在孕32-34周之前仍然保持稳定，但存在胎儿突然死亡的风险及存活胎儿脑损伤的风险，建议不超过孕34周分娩；单绒毛膜双胎特殊并发症单绒毛膜双胎特殊并发症 单绒毛膜双胎一胎胎死宫内单绒毛膜双胎一胎胎死宫内病因：胎儿染色体异常、结构发育异常、病因：胎儿染色体异常、结构发育异常、TTTS、TAPS、严、严重的重的sIUGR以及单绒毛膜单羊膜囊双胎脐带缠绕等。以及单绒毛膜单羊膜囊双胎脐带缠绕等。 发现单绒毛膜双胎之一胎死宫内后，是否需要立即分娩另一存活胎儿尚存在争议。单绒毛膜双胎特殊并发症单绒毛膜双胎特殊并发症 单绒毛膜双胎一胎胎死宫内诊疗方案

15、：单绒毛膜双胎一胎胎死宫内诊疗方案：发现单绒毛膜双胎之一胎死宫内后，是否需要立即分娩另一存活胎儿目前尚存在争议，目前依据是各中心的经验，尚没有证据力较强的指导性结论。如果存在严重贫血，是否可以通过对贫血胎儿进行宫内输血治疗以纠正贫血，延长孕周，降低存活儿发生神经系统损伤的风险也存在争议。如果影像学发现存活胎儿神经系统病变，需要和家属详细讨论胎儿预后等。单绒毛膜双胎特殊并发症单绒毛膜双胎特殊并发症 双胎反向动脉灌注序列（双胎反向动脉灌注序列（TRAPS）又称无心畸胎系列征）又称无心畸胎系列征 TRAPS在单绒毛膜双胎妊娠中发生率为1%。 正常胎儿被称为泵血儿，异常胎儿的脐带为单脐动脉。 对无心胎

16、儿进行宫内干预的指征：无心胎的腹围与供血儿相等甚至 大于供血儿；伴有羊水过多；泵血儿出现严重的超声血流异常；泵 血儿水肿；易出现脐带缠绕的单羊膜囊。单绒毛膜双胎特殊并发症单绒毛膜双胎特殊并发症 双胎贫血双胎贫血-多血序列征（多血序列征（TAPS） TAPS为单绒毛膜双羊膜囊的一种慢性的胎-胎输血 ，两胎儿出现严重的血红蛋白差异单不存在羊水过多-过少综合征。最新诊断标准：受血儿大脑中动脉最大收缩期流速峰值1.5MOM.对TAPS处理包括期待治疗、终止妊娠、胎儿宫内输血、选择性减胎或胎儿镜激光术。单绒毛膜双胎特殊并发症单绒毛膜双胎特殊并发症 联体双胎联体双胎 80%-90%可以在孕12-14周做出

17、诊断而终止妊娠，如未诊断或者在孕24周之后发现，引产过程中会出现难产和子宫破裂，可能需要剖宫取胎。，孕晚期则需行剖宫产术。双胎妊娠的分娩方式双胎妊娠的分娩方式u双胎妊娠的分娩方式应根据绒毛膜性、胎方位、孕产史、双胎妊娠的分娩方式应根据绒毛膜性、胎方位、孕产史、妊娠期合并症及并发症、子宫颈成熟度及胎儿宫内情况综合妊娠期合并症及并发症、子宫颈成熟度及胎儿宫内情况综合判断。判断。u双胎妊娠中，约双胎妊娠中，约20%发生第二胎儿胎位变化，需做好阴道发生第二胎儿胎位变化，需做好阴道助产及第二胎儿剖宫产术的准备。助产及第二胎儿剖宫产术的准备。u第一胎儿为头先露应考虑阴道分娩，第二胎儿的胎方位不第一胎儿为头

18、先露应考虑阴道分娩，第二胎儿的胎方位不作为分娩方式选择的主要依据。作为分娩方式选择的主要依据。u第一胎儿为非头位时可放宽剖宫产指征。第一胎儿为非头位时可放宽剖宫产指征。u单绒毛膜单羊膜囊双胎建议剖宫产分娩。单绒毛膜单羊膜囊双胎建议剖宫产分娩。双胎妊娠的最佳分娩孕周双胎妊娠的最佳分娩孕周u对无并发症及合并症的双绒毛膜双胎，如需剖宫产，建议对无并发症及合并症的双绒毛膜双胎，如需剖宫产，建议38周终止，如有阴道试产条件，周终止，如有阴道试产条件，38周需考虑引产。周需考虑引产。u对无并发症及合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎可在严密检对无并发症及合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎可在严密检测下至妊娠测下至妊娠3

19、7周分娩。周分娩。u单绒毛膜单羊膜囊双胎的分娩孕周为单绒毛膜单羊膜囊双胎的分娩孕周为32-34周周。u复杂性双胎需制订个体化的分娩方案。复杂性双胎需制订个体化的分娩方案。双胎妊娠阴道分娩中需注意的问题双胎妊娠阴道分娩中需注意的问题u应由有经验的产科医师及助产士共同观察产程。应由有经验的产科医师及助产士共同观察产程。u专人对产程进行全程监护。专人对产程进行全程监护。u应具备同时监测双胎胎心的胎儿监护仪。应具备同时监测双胎胎心的胎儿监护仪。u应具备床旁超声设备，必要时评估胎产式及胎先露。应具备床旁超声设备，必要时评估胎产式及胎先露。u需具备开展急诊剖宫产及处理严重产后出血的能力需具备开展急诊剖宫产及处理严重产后出血的能力u分娩时需有新生儿科医师到场处理新生儿。分娩