评审课件1精编版

1、 目录： 数据 授权 制度（相关委员会） 培训 条款（细节决定成败、协助条款交叉） 科室 态度（原因主、客，过程积、消，正负效 果） 马晓伟副部长医院评审6个“新 ” 不断吸取新经验新经验-结合发达国家、尤其是美国 形成新思路新思路-评审与被评，始终用数据说话用数据说话利用信息化手段加强医疗质量管理与控制 -利用评审软件利用评审软件 探索新方法新方法-追踪检查（个案、系统），纵横（跨科室、专业）结合-评审员运筹帷幄 引导新方向新方向-临床工作为重点，评审“以病人为中心，以医疗质量为主线”强调每一个医生的临床工作质量质量） 要“穿新鞋，走新路穿新鞋，走新路”，逐步与国际先进经验接轨。 6月28日

2、卫生厅组织召开全省医院评审座谈会 6月26日，我厅组织召开全省医院评审座谈会，会议通报了 前期医院评审情况，安排部署了下一步医院评审工作 省卫生厅副厅长、党组副书记袭燕同志出席会议并做重要 讲话。袭厅长指出，今后一段时间，我省要以医院评审为 契机，持之以恒地抓好医院标准化建设；各医院要减轻负 担、少走弯路、理性迎评；要准确把握医院评审内涵，重 视常态化运行监管，建立医疗质量管理的长效机制；要强 化基础和信息化建设，以信息化为支撑，促进质量改进， 提升医院管理水平；要强化设置规划，科学有序开展医院 评审，防止盲目争级上等；要强化纪律监督和自身建设， 确保医院评审的客观公正；要积极稳妥地做好医院评

3、审各 项工作，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗 服务。 用数据说话评审新亮点 数据数字、图表（示）-PDCA每个环节中 （找出量化指标）评审细则CBA每个条款 中（找出量化指标） P计划、制度、找问题（数据、例子）-D D执行计划、解决问题（数据、例子）-C C监管、职能部门（数据、例子）-B A效果、见效（数据例子）-A 袭燕副厅长手持PDCA,眼盯ABC 用数据说话医院运行监测指标临床相关部分 资源配置：实际开放床位数、重症医学科实际开 放床位、急诊留观实际开放床位；医师数。 工作质量：年急诊人次、年住院患者入院出院例 数、出院患者实际占用总床日；年住院手术例数 ；恶性肿瘤手术前

4、诊断和病理诊断符合例数；住 院患者死亡与自动出院例数；住院手术例数、死 亡例数；住院危重例数、死亡例数；急诊科危重 抢救例数、死亡例数；新生儿患者死亡率。 用数据说话住院患者病种监测指标临床相关部分 医疗质量与安全：重返率（再住院与再手 术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、 安全指标（并发症和患者安全）、多学科 会诊频次（ICU） 住院重点疾病住院重点疾病总例数、死亡例数总例数、死亡例数2周与周与1月内在住院月内在住院 例数、平均住院日与平均住院费用。例数、平均住院日与平均住院费用。 1 1急性心肌梗死急性心肌梗死 1）、第一季总例数 。第二季总例数 。第三季总例数 。第四季总例数 。年总例数

5、 。 2）、第一季死亡例数 。第二季死亡例数 。 第三季死亡例数 。第四季死亡例数 。年总死 亡例数 。 3）第一季15日内再住院例数 。第二季15日内再住 院例数 。第三季15日内再住院例数 。第四季 15日内再住院例数 。 一年中15内再住院例数 。 4）第一季31日内再住院例数 。第二季31日内再住院 例数 。第三季31日内再住院例数 。第四季31 日内再住院例数 。 一年中31日内再住院 例数 。 住院重点疾病住院重点疾病总例数、死亡例数总例数、死亡例数2 2周与周与1 1月内在住院月内在住院 例数、平均住院日与平均住院费用。例数、平均住院日与平均住院费用。 2：心力衰竭：心力衰竭 3

6、：脑出血和脑梗阻：脑出血和脑梗阻 4：创伤性颅脑损伤：创伤性颅脑损伤 5：消化道出血：消化道出血(无并发症无并发症) 6：累及身体多个部位的损伤：累及身体多个部位的损伤 7：细菌性肺炎：细菌性肺炎(无并发症无并发症) 8：慢性阻塞性肺疾病：慢性阻塞性肺疾病. 9：糖尿病并发症：糖尿病并发症 10：结节性甲状腺肿：结节性甲状腺肿 11：前列腺增生：前列腺增生 12：急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿：急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿13：肾功能衰竭：肾功能衰竭 14：败血症：败血症(成人成人) 15：高血压病：高血压病(成人成人) 16：急性胰腺炎：急性胰腺炎 17：恶性肿瘤术后化疗等：恶性肿瘤术后化

7、疗等 住院重点总例数、死亡例数、术后（住院重点总例数、死亡例数、术后（15天内）非预天内）非预 期再手术例数、平均住院日与平均住院费用期再手术例数、平均住院日与平均住院费用 1.甲状腺切除术甲状腺切除术 1）第一季手术总例数 。第二季手术总例数 。第三季手 术总例数 。第四季手术总例数 。一年中手术总数 。 2）第一季度死亡率 。第二季度死亡率 。 第三季度死亡率 。第四季度死亡率 。一年中手术死亡 率 。 3）第一季度术后（15天内）非预期的重返手术室再手术率 。第二季度术后（15天内）非预期的重返手术室再手术率 。 第三季度术后（15天内）非预期的重返手术室再手术率 。第 四季度术后（15

8、天内）非预期的重返手术室再手术率 。一年 中术后（15天内）非预期的重返手术室再手术率 。 住院重点疾病总例数、死亡例数、术后（住院重点疾病总例数、死亡例数、术后（15 天内）非预期再手术例数、平均住院日天内）非预期再手术例数、平均住院日 2.半月板摘除术半月板摘除术 3.子宫摘除子宫摘除 4.剖宫产术剖宫产术 5.腹股沟钭疝修补术腹股沟钭疝修补术 6.阑尾切除术阑尾切除术 7.乳腺手术乳腺手术 8-1.腹股沟疝腹股沟疝(行择期手术治疗) 8-2.急性阑尾炎急性阑尾炎(单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性)(行阑尾切除术) 8-3.下肢静脉曲张下肢静脉曲张(行手术治疗)

9、 8-4.胆总管结石胆总管结石(行胆总管切开取石术+T管引流术) 8-5.良性前列腺增生良性前列腺增生 (行经尿道前列腺电切术) 8-6.肾结石肾结石(行经皮肾镜碎石术) 8-7.股骨干骨折股骨干骨折(行股骨干骨折内固定术) 8-8.腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症(行椎间盘切除术) 8-9.凹陷性颅骨骨折凹陷性颅骨骨折(行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清 8-10.高血压脑出血高血压脑出血(行开颅血肿清除术) 二甲细则用数据说话重点部分盘点 （1）合理使用抗生素和其他药品； （2）合理使用血液和血制品； （3）围手术期管理与手术分级管理； （4）各类手术与介入操作及并发症； （5）麻醉； （6）

10、医院感染； （7）病历质量-重视病历首页信息； （8）急危重症管理； （9）医疗护理缺陷与纠纷不良事件上报管理； （10）患者满意度等。 重点数据的重点数据的分析分析 住院科室 住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个 月内再住院、非预期重返手术例数 患者安全类指标（手术后并发症） 单病种质量监测指标 合理用药监测指标 医院感染控制质量监测指标 甲级病历率 平均住院日 住院时间超过30天的患者例数 重点数据的重点数据的分析分析 手术科室 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非 计划重返、再次手术例数 手术后并发症例数 手术后感染例数 围术期预防性抗菌药的使用 单病种过程（核心）质量管理的病种

11、重点数据的重点数据的分析分析 麻醉科 （1）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复 苏例数、麻醉复苏室例数等。 （2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误 咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻 醉患者Steward评分4分的例数等。 （3）各类术后患者自控镇痛（）例 数 重点数据的重点数据的分析分析 ICU 抗菌药物临床应用相关指标、非预期的 24/48小时重返ICU率、呼吸机相关性肺炎（ ）的发生率、中心静脉导管相关性 血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染 率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、 重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱 与再插率、人工气道脱出例数 、多学科会 诊频次。 重点数据的重点数据的

12、分析分析 进入临床路径人次数/月、出现变异的患者 人次数/月 科室入住总人数/月 临床路径入径率、变异率、完成率 重点数据的重点数据的反馈反馈 以科室为单位上报每 月上报（设计好表格 ） 信息汇总分析 表现形式图表、图示 提出问题、反馈给各 科室、整改、检查分 析 由数量数据向内涵质 量与安全数据转变 D A P C 运用运用管理工具，持续改进管理工具，持续改进 医疗技术管理授权 u实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。 u有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 （操作风险大、易于发生并发症的） u成立诊疗技术资格许可授权考评组织 （职能部门 与专业人员组成） u制定资格许可授权诊疗项

13、目的考评与复评标准。 u主管部门审核批准，动态管理。（2年一次） 高风险诊疗技术操作资格授权管理制度 为确保高风险诊疗操作的质量与患者的安全，实行高风险 诊疗技术操作资格授权制度，降低医疗风险。 高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗 操作的执业医师。未经授权的个人，除非在有充分正当理 由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。 手术、麻醉及二、三类医疗技术项目列入高风险诊疗技术 管理范围，其中手术、麻醉分别实行分级管理，对手术医 师、麻醉医师进行资格分级授权。 医院对高风险诊疗技术实行动态管理，临床科室开展新技 术新项目应明确其技术风险性，属于高风险诊疗技术的， 医院应将其列入高风险诊疗

14、技术管理，操作者应同时申请 高风险诊疗技术操作资格授权。 资格授权程序 各临床科室经科内讨论后向医务科、护理部推荐 高风险诊疗技术操作资格人员。 医务科、护理部对临床医护人员提交的资格授权 申请进行审查，结合操作者的理论水平和实际操 作技能，对其熟练掌握程度进行认定。 医务科、护理部将拟授权人员名单提交医院学术医院学术 委员会委员会和院委会讨论确定。 医务科、护理部下发授权文件。 医院对高风险诊疗技术操作的资格授权实行动态 管理，每2年复评一次 授权流程 科室推荐科室推荐 医务科、护理部审查医务科、护理部审查 学术委员会讨论学术委员会讨论 院委会审批院委会审批 医务科、护理部授权医务科、护理部

15、授权 准入与授权 机构准入：诊疗许可 1.6.4.1 GCP 4.3.1.1 诊疗项目符合许可 4.18.1.1 放射诊疗许可 4.25.1.1 放射治疗许可 4.13.1.1 疼痛科诊疗许可 4.21.1.1 介入诊疗许可 4.22.1.1 血透诊疗许可 6.1.1.1 医院诊疗许可 行为许可（处方权、会诊权、操作权(手术) ） 4.3.2.1 医疗技术管理 4.3.5.1 高风险授权 （手术、麻醉、介入、腔镜诊疗） 4.3.5.2 诊疗资格授权 4.5.1.1 病情评估授权 4.6.1.1,4.6.1.2 手术资质授权 4.7.1.1,4.7.1.2 麻醉资质授权 岗位许可 4.8.1.4

16、 急诊抢救：主治 4.5.7.1，4.6.8.1，4.7.8.1，4.8.6.1 4.9.5.1，4.13.5.1，4.15.8.1，4.17.6.1 4.18.5.1，4.2.5.2 科室人员质管培训 能力许可 2.3.1.2，4.8.1.3，4.8.5.2 急诊人员能力 4.2.3.1 “三基”能力 4.7.1.2 麻醉能力 临床各科室临床各科室关于授权技术的管理 临床科室应根据科室业务发展规划，组织科内专 业技术人员参加专科高风险诊疗技术操作培训， 不断提高科室整体技术水平。 当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作 的权限： （1）达不到操作授权所必需资格认定的新标准者。 （2）对操

17、作者的实际完成质量评价后，经证明其操 作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。 （3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。 高风险诊疗技术目录 一、高风险诊疗技术目录 （一）外科高风险诊疗目录 1、直肠癌全系膜切除术 2、门静脉高压症脾切除+门奇断流（分流）术 3、腹腔镜胃癌根治术 4、腹腔镜结、直肠根治术 5、胸腔镜微创手术 6、肺癌切除气管、支气管成形术 7、气管中段癌切除术 8、心脏直视手术 9、腹腔镜肾癌根治性切除术 10、全膀胱切除及肠管代膀胱术 11、肾实质切开取石术 12、游离皮瓣移植术 13、烧伤面积成人大于50%或小儿大于30%切削痂术 14、脑干及脊髓肿瘤切除术 15、丘

18、脑肿瘤切除术 16、颅内动脉瘤夹闭术 17、颅内复杂动静脉畸形切除术 高风险诊疗技术目录 （二）妇科高风险诊疗技术 1、宫颈癌根治术 2、卵巢癌根治术 3、难治性产后出血子宫切除术 （三）麻醉科高风险诊疗技术 1、中心静脉穿刺置管术 2、有创动脉穿刺置管术 3、 机械通气 （四）骨科高风险诊疗技术 1、上颈椎前后路手术 2、人工全髋关节翻修术 3、胸椎前后路手术 4、人工全膝关节翻修术 5、复杂性骨盆骨折手术 高风险诊疗技术目录 （五）耳鼻喉科高风险诊疗技术 1、气管镜检查、治疗书 2、乳突根治+鼓底成形术 3、功能性鼻内镜手术+延伸 4、腭帆成形术 （六）眼科高风险诊疗技术 1、内眼显微手术

19、（白内障摘除术、白内障摘除+人工晶体 植入术、青光眼小梁切除术） 2、视网膜脱离冷凝+外加压术 3、球内异物摘除术 4、复杂斜视矫正术 5、眼底荧光血管造影术 高风险诊疗技术目录 二、第二类医疗技术目录： 1、胰、十二指肠切除术 2、肝叶切除术 3、心血管疾病介入诊疗技术（先天性心脏病介入诊疗技术、心脏导管消融技术、起搏器植 入技术、冠心病介入诊疗技术） 4、主动脉各部位（升、弓、降）置换技术 5、脑血管疾病介入诊疗技术 6、四级妇科内镜手术 7、人工耳蜗植入技术 8、准分子激光角膜屈光手术 9、角膜移植技术 10、内镜逆行胰胆管造影诊疗技术 11、人工关节（髋、膝关节）置换技术 12、血液透

20、析技术 13、口腔种植诊疗技术 14、输尿管镜技术 15、本省首次开展（未纳入卫生部规定的第三类医疗技术目录）的医疗技 采集采集地点、方式地点、方式-询问、系统追踪：病历、登记本、会诊记录询问、系统追踪：病历、登记本、会诊记录签名签名 知情同意书、每一项做说明知情同意书、每一项做说明 经皮动脉置管术、各种途径的中央静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时 起搏器安置术心律转复除颤术、 气管内插管术、 胸腔闭式引流术、 纤维支气管镜检查术、 三腔管气囊填塞术、 心包穿刺术、 经皮气管切开置管术； 诊断性腹腔灌洗术。 腹膜置管透析术。 机械通气。 持续动静脉血滤和透析、 人工体外膜肺、人工心室辅助、

21、主动脉内球囊反搏、 人工肝与血浆置换等血液净化技术。 举例腔镜的分散科室要统一管理妇科、普外、胸外科、骨外科、呼吸科 莘县人民医院高风险诊疗技术资质申请表莘县人民医院高风险诊疗技术资质申请表 制度：诊疗规范、流程-红绿灯、禁行线 只检查有没有（大部分条款C部分） 不检查齐不齐 不评价合理不合理 如确实存在问题提供建议 职责：做什么？ 制度：怎么做？ 流程：细化怎么做？ （规程：规范的流程） 表单：量化数据的采集、统计、分析 持续改进：至少半年以上的记录 确保医疗规范、行为、文书等正确实施的保护者制度 制度制约范围 制定医疗制度的依据 制定医疗制度的流程（完善各种委员会） 二甲医院复审中的重要医

22、疗制度（重点强 调） 复审过程中任何一个医疗细节都可上溯追 踪到对应制度 制定医疗制度的依据和流程 依据：医疗机构管理条例、中华人民共和国执业 医师法、中华人民共和国输血管理条例、医疗废 物管理条例、突发公共卫生事件应急条例、医疗 事故处理条例等法律法规。 医疗制度随着每年立法机构对相关法律法规的更 改、更新、更换而不断完善。 医疗质量管理委员会、学术管理委员会、伦理委 员会、输血管理委员会、病案管理委员会等委员 会切实完成相应的职责和义务，按照流程制定和 更新制度，院委会审批后交给相关（职能）科室 实施。职能科室负责制度的落实监管和反馈。 医院质量与安全管理决策 一级：医院质量与安全管理委员

23、会 二级：医疗质量与安全管理委员会 伦理委员会 药事管理与药物治疗学委员会 医院感染管理委员会 病案管理委员会 输血管理委员会 护理质量管理委员会 三级：科室质量与安全管理小组 二甲细则中主要涉及的医疗制度 一、一、首诊负责制首诊负责制 二、查房制度 1、急诊查房制度 2、三级医师查房制度 3、夜间查房制度 4、行政查房 三、三、病例讨论制度 1.临床病例（临床病理）讨论临床病例（临床病理）讨论 2.出院病例讨论出院病例讨论 3.疑难病例讨论疑难病例讨论 4.术前病例讨论术前病例讨论 5.死亡病例讨论死亡病例讨论 6. 诊断不明的疑难危重患者自动出院病例讨论制度诊断不明的疑难危重患者自动出院病

24、例讨论制度 四、四、会诊制度会诊制度 二甲细则中主要涉及的医疗制度 五、五、急危重病人抢救及报告制度急危重病人抢救及报告制度 六、医疗六、医疗新技术新技术、新项目临床应用、新项目临床应用准入和管理制度准入和管理制度 七、新技术安全、质量、疗程、费用管理评价制度七、新技术安全、质量、疗程、费用管理评价制度 八、术者资格审核与准入制度八、术者资格审核与准入制度 九、九、手术（有创操作）分级管理制度手术（有创操作）分级管理制度 十、手术及有创操作分级管理办法十、手术及有创操作分级管理办法 十一、分级护理制度十一、分级护理制度 十二、十二、查对制度查对制度 十三、护理查对制度十三、护理查对制度 十四、

25、病历书写制度十四、病历书写制度 十五、住院病历环节质量与时限基本要求十五、住院病历环节质量与时限基本要求 二甲细则中主要涉及的医疗制度 十六、术前必备医疗文书制度十六、术前必备医疗文书制度 十七、运行十七、运行病历管理制度病历管理制度 十八、病历质量监督、评价、反馈制度十八、病历质量监督、评价、反馈制度 十九、十九、值班、交接班制度值班、交接班制度 二十、临床输血管理制度二十、临床输血管理制度 二十一、二十一、临床用血审核制度临床用血审核制度 二十二、医患沟通制度及实施规范二十二、医患沟通制度及实施规范 以会诊制度为例介绍制度的作用规范会诊 科间会诊科间会诊 由经治医师填写会诊单，主治医师或上

26、级医师同意签名。 应邀医师应在24小时内完成会诊，并写好会诊记录。 申请 会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见 ，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填 写在会诊单上，主治医师签字后，送往会诊科室。被邀请 科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师根据病情24 小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行。会诊医师 应认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于 病历或会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂，应立即请上 级医师协助会诊，尽快做出诊疗，提出具体意见，供邀请 科室参考。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急诊例 外）。 以会诊制度为例介绍制度的作用规范会诊 二、急会诊

27、二、急会诊 （一）对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由 经治医师提出紧急会诊申请，并在会诊单上注明“急”字。在特别情 况下，可电话邀请。会诊前邀请会诊科室应将急诊病历书写完整，做 好必要的辅助检查，在急诊病历上写明会诊目的。 （二）被邀会诊的医师在10分钟之内到达，随叫随到。 （三）会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。 （四）会诊后，被邀医师应将检查结果及诊断意见写在急诊病历或会诊 单上，对危重疑难病员向原接诊医师交待清楚。 （五）如会诊后诊断仍不能确定，患者所在科(室)应暂时承担主要诊治 责任，不得相互推诿，并及时请有关上级医师检查，确定诊治方案。 （六）如病情需

28、要多个科室会诊，由患者所在科(室)向医务科汇报，由 医务科召集有关科室会诊，并应按病情，明确由某科负主要责任。 （七）危重病人的治疗应及时进行，不得因会诊而延误诊治。 以会诊制度为例介绍制度的作用规范会诊 三、科内会诊三、科内会诊 对本科内三天未确诊、较疑难或是患者及 家属对诊断有异议的病历，经由经治医师 或主治医师提出，主任医师或科主任主持 召集有关卫生技术人员参加，进行会诊讨 论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊 时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况 ，同时准确、完整地做好会诊记录。并认 真执行会诊确定的诊疗方案。 以会诊制度为例介绍制度内容 四、院内大会诊四、院内大会诊 疑难病例需多科会

29、诊者，由科主任提出，经医务 科同意备案，邀请有关医师参加。应提前一天将 病情摘要、会诊目的及邀请人员报告医务科。医 务科确定会诊时间，通知有关科室人员参加。会 诊由申请科室的科主任主持，医务科派人参加。 主治医师报告病历，必要时分管院长参加。经治 医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方 案。 以会诊制度为例介绍制度内容 五、外院专家手术、会诊五、外院专家手术、会诊 邀请院外专家会诊： （一）各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需 要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构 的医师会诊时，经治医疗组应向患者说明会诊目 的及费用等情况，征得患者同意后，填写邀请院 外专家会诊单，经科主任批准，并将

30、被邀请专家 的医师执业证书一同上报医务科审批，必要时经 医疗副院长或院长审批，同意后与有关单位联系 ；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其 近亲属或者监护人同意。 以会诊制度为例介绍制度内容 （二）会诊申请单内容应包括拟会诊患者 病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专 业及技术职务任职资格、会诊的目的、理 由、时间、费用。医务科接到会诊申请单 后加盖医务科公章，电话联系被邀请医院 医务管理部门，并书面传真会诊单。接到 对方确认后，通知邀请科室完善相关资料 ，做好接待和配合会诊医师的准备工作。 以会诊制度为例介绍制度内容 （三）有下列情形之一的，科室不得提出 会诊邀请 1.会诊邀请超出我院诊疗

31、科目或者我院不具 备相应资质的； 2.我院的技术力量、设备、设施不能为会诊 提供必要的医疗安全保障的； 3.会诊超出被邀请医师执业范围的； 4.会诊超出各级卫生行政部门规定的其他情 形。 以会诊制度为例介绍制度内容 （四）会诊费根据医师外出会诊管理暂行规定 及相关规定执行。 （五）邀请会诊时原则上由科主任主持，主治医 师报告病情，分管住院医师作会诊记录，科主任 外出或因工作原因无法主持时，应委托副主任或 医疗组长主持，经管医疗组长及相关医务人员应 陪同参加会诊工作，涉及需要检查治疗或者手术 时，应邀请相关科室参加会诊工作，特殊情况由 医务科或业务副院长主持会诊工作。 以会诊制度为例介绍制度内容

32、 （六）会诊结束后，医务科和邀请科室应 对会诊情况进行登记备案，并将会诊情况 通报应邀会诊医疗机构。 （七）手术会诊者，要经医务科或业务院 长审批方可进行。需转外院会诊者，经本 科科主任审签，医务科批准，持介绍信前 往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料， 并写明会诊目的及要求。 管理“制度”的制度体现医务科监管体系 医务科负责对以上各项制度的落实情况监 督检查，查看制度是否被执行、执行流程 是否正确、评价制度的效果-检查、追踪法 案例分享一：（系统追踪法） 检查内容：高风险技术操作授权制度管理 检查方法： （一）采样地点 急诊室、内科病区、外科病区、手术室等临 床科室和医务科 （二）采样内容 检

33、查医院高风险技术操作授权制度的制定、 实施和监管（4.3.2.1，4.3.5.1，4.3.5.2 ） （三）具体方法： 1、走访急诊科，询问急诊科医生插管资质 ，回答是没有，要请麻醉科医生插管。 2、重症监护病房，询问中心静脉置管由谁 操作，回答本科室人员可以做，但需要授 权。 3、疼痛科，检查病历发现一例锁骨下静脉 置管，插管医生为一个乳腺外科医生。 4、骨科，询问医生，本病区的深静脉置管 由谁完成。 5、医务科，查阅高风险技术操作授权制度 的内容，询问制定流程和监管内容 三、评审判定： 1、根据急诊科建设与管理指南（试行）文件精 神，急诊科医生必须具备气管插管能力，因此，每 个急诊科医生必

34、须具备这个能力。 （急诊科建设4.8.1.1、急诊医师能力4.8.1.3、 4.8.5.2）。 2、麻醉科、重症监护科、疼痛科、骨科医生回答 正确。 3、心内科医生有起搏器安装资质，但没有深 静脉置管资质（高风险授权4.3.5.1，授权管 理4.3.5.2） 4、医务科阅读医院高风险技术操作授权制 度发现：该院高风险技术操作目录制定 和实施欠规范（高风险授权4.3.5.1，授权管 理4.3.5.2 ） 5、发现部分手术名称与医疗技术分级目录重 叠。（医疗技术4.3.2.1） 4.2 麻醉科等部分科室医生未涵盖，造成其 置管无资质（授权管理4.3.5.2）。 4.3 心内科医生有起搏器安装资质，

35、但没有 深静脉置管资质，回答是他们仅仅可以做 起搏器的时候允许深静脉置管，但在急诊 科发现全院深静脉置管会诊排班上发现了 心内科医生名单，故认定是医务科授权名 单不全（授权管理4.3.5.2） 4.4 疼痛科病人请乳腺外科医生进行锁骨下 静脉置管，医院授权名单上没有该医生名字 ，回答是该医生在外院进行过专项进修，允 许操作，但没有列入授权名单（授权管理 4.3.5.2）。 4.5 麻醉科麻醉资质未在高风险技术操作授 权范围内，医疗技术分级目录内也没有涵盖 （医疗技术4.3.2.1，授权管理4.3.5.2） 系统追踪第二层： 员工培训： 1、三基培训：4.2.3.1 2、全院质量与安全教育培训：

36、4.2.6.1 3、医疗风险培训：4.2.4.3 4、麻醉：质量与安全管理培训：4.7.8.2 案例二（个案追踪法）： 检查内容：从医疗纠纷小节中查找流程与 规范缺陷 检查方法： （一）采样地点： 医务科 （二）采样内容： 一个已经处理的医疗纠纷事件 病史摘要： 患者，男性，65岁，糖尿病20年余，右足感染、 门诊换药后未见好转收治入本院内分泌科病房。 患者既往因糖尿病行左下肢截肢。 入院后，经常规检查后，请外科会诊，同意择期 清创术，病人不转科，由会诊医师手术（猜测外 科床位紧张，建议不转科）。数日后经管医生和 患者本人及儿子谈话并签署手术同意单，在手术 同意签字单上，手术方式为“清创术”，

37、麻醉方 式填写为腰麻，但麻醉医师在麻醉知情告知签字 单上的麻醉选择在“其他”一栏打钩，但未注明 具体何种麻醉。 次日手术，由麻醉师监护，麻醉记录单上 的麻醉方式是局麻强化，实际完成的手术 为右足拇趾清创+坏死趾骨截除术。 手术记录上为硬膜外，内部证实该记录为 经管医生书写，手术医师签字认可。 术后当日出现心衰，病危通知其儿子，签 字认可，抢救后好转，一周后再次出现气 急胸闷等状态，积极抢救无效死亡。 经与家属沟通后，给予补偿后调解。 次日手术，由麻醉师监护，麻醉记录单上 的麻醉方式是局麻强化，实际完成的手术 为右足拇趾清创+坏死趾骨截除术。 手术记录上为硬膜外，内部证实该记录为 经管医生书写，

38、手术医师签字认可。 术后当日出现心衰，病危通知其儿子，签 字认可，抢救后好转，一周后再次出现气 急胸闷等状态，积极抢救无效死亡。 经与家属沟通后，给予补偿后调解。 三、评审判断： 1、入院后没有行入院评估。（4.5.1.1） 2、手术前知情告知签字由经管医生（内分泌医生） 谈话，没有由手术医生（主刀或一助）完成，没有 术者的签字，未提供替代治疗方式。（2.6.2.1， 2.6.1.1，4.5.7.3，4.6.3.1） 3、手术知情告知签字单上有麻醉方式的选择填空（ 麻醉方式应该由麻醉医师决定，4.7.2.2），也容易 造成手术医师和麻醉医生的意见不一致，给病人带 来信息混乱。 4、没有单独的授

39、权委托单，仅仅在手术知情告知签 字单上有儿子签名，仅仅注明与患者的关系，但没 有注明是否委托（2.6.2.1，2.6.1.1）。 5、麻醉知情告知签字单上“其他”麻醉，应注明是 何种麻醉，而不能单单在“其他”栏上打钩（ 4.5.7.3，2.6.2.1，2.6.1.1） 6、根据病情，和术前会诊，该手术可能要截趾，根 据医院规定，截趾手术属于致残手术，必须要报重 大手术审批，但未报（4.6.4.1） 7、手术通知单和与家属沟通都写明清创术，因此， 术中手术改为清创+截趾术，涉及手术方式更改， 应术中谈话，未完成（2.6.1.1，2.6.2.1） 8、术中麻醉方式更改，未获得家属签字认可，事实 上

40、，由于没有委托流程，获得的家属签字也不被 认可（2.6.1.1，2.6.2.1） 9、手术记录非手术医师书写，其对手术经过不熟， 导致麻醉方式写错，手术医师签字时没有校对（ 4.5.7.3，4.6.6.1） 10、截趾的标本没有送检（4.6.6.2） 11、手术后并发症的风险评估未做（4.6.7.2） 12、手术后医疗计划未做（4.6.7.1） 13、手术后发生心衰，病危通知由儿子签字 ，但没有授权委托书（2.6.1.1，2.6.2.1） 合计： 2.6.1.1：患者知情告知权利 2.6.2.1：医生知情告知义务 4.5.1.1：病情评估 4.5.7.3：病历书写规范 4.6.3.1：术前知情

41、告知 4.6.4.1：重大手术审批 4.6.6.1：手术记录和术后病程记录 4.6.6.2：离体标本送检 4.6.7.1：术后医疗计划 4.6.7.2：术后并发症风险评估 4.7.2.2：麻醉计划及更改 细节决定成败 个案追踪第二层： 员工培训： 1、重大手术审批培训：4.6.4.1 2、全员质量与安全教育培训：4.2.6.1 3、医疗风险培训：4.2.4.3 4、知情同意告知培训：2.6.3.1 5、麻醉：质量与安全管理培训：4.7.8.2 细节决定成败 个案追踪第三层： 1、质量安全管理制度全覆盖：4.2.2.1 2、执行医疗质量管理制度：4.2.2.2 3、科室质量安全小组工作：4.2.

42、5.2 4.3.7.1 4.6.8.1 4.7.8.1 条款关于分配给医务科相关条款说明 部分条款为非医务科条款再分配 部分条款内容并非全部医务科条款再非配 后协作 医院评审分组及条款分配：综合管理组、 医疗药事组、护理院感组（1:1:1） 条款分配原则 现场评审 1、专业交叉 2、管理交叉 3、强调协作 医院管理医院管理 共同共同 条款条款 护理院感护理院感 医疗药事医疗药事 条款检查要点 制度（职责、规程）建立 实施过程 实施过程管理 实施过程管理效果 实施过程管理效果可持续性 观察一定时间内的动态变化 1.1.2.1 主要承担常见病、多发主要承担常见病、多发 病、部分疑难病的诊疗病、部分

43、疑难病的诊疗 工作。可提供工作。可提供 24 小时急小时急 诊诊疗服务。（诊诊疗服务。（） 【C】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处 臵能力。 2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。 3.预防、保健、康复独立设置。 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医 学床位数可占医院总床位的2%。 5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的3%。 2.且符合重症评估标准的患者30%。 3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。 【A】符合“B”，并 1.重症

44、医学科床位占医院总床位的5%。 2.且符合重症评估标准的患者40%。 2.6.1 医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。 2.6.1.1核心条款【C】 患者及其近亲属、授权委托人患者及其近亲属、授权委托人 对病情、诊断、医疗措施和医对病情、诊断、医疗措施和医 疗风险等具有知情选择的权利疗风险等具有知情选择的权利 。医院有相关制度保证医务人。医院有相关制度保证医务人 员履行告知义务。（）员履行告知义务。（） 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施

45、和医疗 风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 【B】符合“C”，并 1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现 。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 2.7.1.1核心条款【C】 贯彻落实贯彻落实医院投诉管理办法医院投诉管理办法 （试行）（试行），实行，实行“首诉负责首诉负责 制制”，设立或指定专门部门统，设立或指定专门部门统 一接受、处理患者和医务人员一接受、处理患者和医务人员 投诉，及时处理并答复投诉人投诉，及时处理并答复投诉人 。（）。（） 1.设

46、立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。 2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。 3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和 考试，有奖罚措施。 4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 【B】符合“C”，并 1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协 调处置机制。 2.有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参

47、加通报会。 2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。 3.3.3.1 有手术安全核查与手术有手术安全核查与手术 风险评估制度与流程。风险评估制度与流程。 （）（） 【C】 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2.实施“三步安全核查”，并正确记录： （1）第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓 名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉 安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗 菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、

48、性别、年龄）、手 术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由 手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄 ）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检 查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。 4.手术安全核查项目填写完整。 【B】符合“C”，并 1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门 的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。 2.手术核查手术风险评估执行率95%。 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 3.6.2.1核心条款【C】 严格执行严格执行“危急值危急值”报告制度报告制度 与流程。（）与流程。（） 1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“ 危急值”。 2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和 报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值