大肠癌的化疗(刘晓晖)

1、 大肠癌大肠癌海口市第三人民医院外科海口市第三人民医院外科 刘晓晖刘晓晖 流行病学流行病学发达国家：第发达国家：第2位，位， 3550/10万万/年年发展中国家：较低，发展中国家：较低，28/10万万/年年我国：第我国：第4-6位，位， 1020/10万万/年年 总体呈上升趋势，年龄明显提前总体呈上升趋势，年龄明显提前 45岁左右高发，低位多见岁左右高发，低位多见 饮食因素饮食因素过度摄取脂肪过度摄取脂肪纤维素摄入减少纤维素摄入减少遗传因素遗传因素家族倾向家族倾向生活习惯生活习惯便秘便秘 高发人群高发人群多原发癌多原发癌血吸虫病流行区血吸虫病流行区大肠腺瘤大肠腺瘤多发性家族性多发性家族性克隆氏

2、病克隆氏病溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎出血性结肠炎出血性结肠炎盆腔放疗盆腔放疗危险因素危险因素长期饮酒、肥胖、动物脂肪长期饮酒、肥胖、动物脂肪摄入过多、少食新鲜蔬菜、摄入过多、少食新鲜蔬菜、少食维生素及硒、年龄大于少食维生素及硒、年龄大于40-45岁、肠腺瘤、精神刺岁、肠腺瘤、精神刺激、肿瘤家族史等激、肿瘤家族史等 大体分型大体分型早期大肠癌：早期大肠癌： 扁平型、息肉隆起型扁平型、息肉隆起型 扁平隆起型、扁平隆起溃疡型扁平隆起型、扁平隆起溃疡型晚期大肠癌：晚期大肠癌： 隆起型、隆起型、 溃疡型、溃疡型、 浸润型、胶样型浸润型、胶样型 组织学分型组织学分型乳头状腺癌乳头状腺癌 7-10%管状腺癌管

3、状腺癌 60-70%黏液腺癌黏液腺癌 15-20%印戒细胞癌印戒细胞癌 3-4%未分化癌未分化癌 0-2%小细胞癌、腺鳞癌、鳞型细胞癌、类癌小细胞癌、腺鳞癌、鳞型细胞癌、类癌 转移途径转移途径直接浸润：邻近组织器官直接浸润：邻近组织器官种植播散：腹盆腔种植播散：腹盆腔淋巴道转移：肠系膜周围、淋巴道转移：肠系膜周围、 左锁骨上左锁骨上血行转移：左半血行转移：左半 -肺多见肺多见 右半右半 -肝多见肝多见 临床表现临床表现肿瘤出血肿瘤出血-贫血、便血贫血、便血肿瘤阻塞肿瘤阻塞-梗阻、腹痛、包块梗阻、腹痛、包块继发症状继发症状-腹泻、便秘、周围疼腹泻、便秘、周围疼痛、发热等等痛、发热等等转移症状转移

4、症状-转移器官相应表现转移器官相应表现特殊表现特殊表现-穿孔、类癌、恶液质穿孔、类癌、恶液质 诊断诊断 临床症状临床症状 肛门指诊肛门指诊 大便潜血大便潜血 结肠镜检查结肠镜检查 肿瘤标志物肿瘤标志物鉴别诊断鉴别诊断大肠腺瘤大肠腺瘤淋巴瘤淋巴瘤溃疡型结肠炎溃疡型结肠炎肠结核肠结核痔疮痔疮TNM分期分期Tis 原位原位 N0 无淋巴结无淋巴结T1 粘膜或粘膜下层粘膜或粘膜下层 N1=3个个T2 肌层或浆膜下肌层或浆膜下 N2 =4个个T3 浆膜外、肠腔周围组织浆膜外、肠腔周围组织 M0 无远处转移无远处转移 T4邻近组织或器官邻近组织或器官 M1 有远处转移有远处转移 分期和预后分期和预后分分

5、期期 TNM DUKES 5Yr Survival（%） T1N0M0 A 97 T2N0M0 B1 90 T3N0M0 B2 78-80 T4N0M0 B2 or B3 63 TxN1M0 C 56-60 TxN2M0 C 26-30 TxNxM1 D 5 25 （手术切除转移灶）手术切除转移灶）治疗原则治疗原则根治性切除术根治性切除术:目前唯一治愈手段。目前唯一治愈手段。姑息切除术：减少负荷，缓解症状姑息切除术：减少负荷，缓解症状术前、术中、术后辅助化疗术前、术中、术后辅助化疗晚期大肠癌化疗晚期大肠癌化疗放射治疗：术前、术中、术后放射治疗：术前、术中、术后综合治疗：综合治疗： 局部局部 全

6、身全身随访随访放射治疗放射治疗总的来说结肠癌不敏感，直肠癌较敏感总的来说结肠癌不敏感，直肠癌较敏感术前放疗：术前放疗： 提高手术切除率；减少局部复发率提高手术切除率；减少局部复发率 术前术前2-3周开始，剂量周开始，剂量 5-45GY 术中放疗：术中放疗： 控制不能切除病灶或残留亚临床控制不能切除病灶或残留亚临床 病灶；减少正常组织损伤病灶；减少正常组织损伤 电子线电子线 10-20GY 术后放疗：减少局部复发率，提高生存率，尤术后放疗：减少局部复发率，提高生存率，尤其适合于其适合于期直肠癌术后。术中标记，提高手术期直肠癌术后。术中标记，提高手术效果；效果； 45GY复发转移放疗：复发转移放疗

7、： 局部控制、缓解症状局部控制、缓解症状放射治疗副作用放射治疗副作用食欲不振、乏力、恶心呕吐、食欲不振、乏力、恶心呕吐、腹痛腹痛 放射性直肠炎、膀胱炎放射性直肠炎、膀胱炎穿孔、出血穿孔、出血放射性盆腔炎放射性盆腔炎术前化疗术前化疗 估计手术困难，可采取术前化疗，又称新辅助化疗估计手术困难，可采取术前化疗，又称新辅助化疗目的：病灶局限，利于手术切除目的：病灶局限，利于手术切除 抑制癌细胞活性，减少术中播散抑制癌细胞活性，减少术中播散 消灭亚临床病灶，减少术后复发消灭亚临床病灶，减少术后复发缺点：增加粘连，不利于手术缺点：增加粘连，不利于手术 延误手术时机延误手术时机 化疗不良反应可能导致感染、伤

8、口愈合困难化疗不良反应可能导致感染、伤口愈合困难术中化疗术中化疗适应症：肿瘤已浸润浆膜外，或肉眼适应症：肿瘤已浸润浆膜外，或肉眼可判断淋巴结转移，腹膜播散种植，估可判断淋巴结转移，腹膜播散种植，估计有残留病灶等计有残留病灶等目的：消灭残存病灶；提高术后生存目的：消灭残存病灶；提高术后生存率率方法：多采用方法：多采用5-FU、DDP等腹腔或动等腹腔或动脉给药脉给药术后辅助化疗术后辅助化疗适应症：早期大肠癌中有预后不良适应症：早期大肠癌中有预后不良因素；进展期大肠癌因素；进展期大肠癌目的：防止复发和转移，提高目的：防止复发和转移，提高5年生年生存率存率疗程：疗程：6个周期个周期时机：术后时机：术后

9、3周左右周左右晚期大肠癌化疗晚期大肠癌化疗适应症：晚期不能手术者适应症：晚期不能手术者 姑息手术后者姑息手术后者 根治术后复发转移者根治术后复发转移者治疗目的：控制肿瘤病灶及转移病灶治疗目的：控制肿瘤病灶及转移病灶 缓解临床症状缓解临床症状 改善生活质量；延长生存期改善生活质量；延长生存期腹腔化疗腹腔化疗 适应症：适应症：T4 、部分、部分 N2 、 N3 、部分、部分M1 、 腹腔种植、腹腔种植、 术后腹腔转移术后腹腔转移 用药：用药：5-FU、DDP、CAB、VP16、 生物制剂生物制剂 腹腔注射腹腔注射+外周水化外周水化 腹腔内保持大量液体非常重要，配合热疗腹腔内保持大量液体非常重要，配

10、合热疗 优点：局部疗效高、不良反应低优点：局部疗效高、不良反应低 缺点：腹腔粘连、操作损伤缺点：腹腔粘连、操作损伤大肠癌化疗有效的药物大肠癌化疗有效的药物 5-FU DDP ADM MMC MTX VDS VP16新药新药： TAXS, 草酸铂，草酸铂，CPT-11,TOMUDEX联合化疗方案联合化疗方案一线：一线：5-FU+CF；+LMZ二线：二线：5-FU+CF 5-FU+DDP（+ADM） 5-FU+ADM（+VP16） 5-FU+MMC+ADM 5-FU+VP16 5-FU+OXA+CF 5-FU+CPT11 CPT11+OXA5-FU作用机制作用机制5-FUFUMP FUDP FUT

11、P 干干扰扰RNA合成合成5-FU FUDR FDUMP FDUDP FDUTP 干扰干扰DNA合成合成5-FU FUDR FDUMP 与与TS结合结合减少减少TMP的合成的合成干扰干扰DNA合成合成5-FU增效的可能性增效的可能性合并使用生化调节剂合并使用生化调节剂 CF LMZ IFN MTX PALA DDP改变改变5-FU给药方案给药方案 剂量调节、持续输注剂量调节、持续输注 CF(Leucovorin)本本身无细胞毒作用，为生化调节剂身无细胞毒作用，为生化调节剂机制：在肿瘤细胞内与机制：在肿瘤细胞内与5-FU活化物活化物脱氧氟尿苷酸及胸苷酸合成酶结成三脱氧氟尿苷酸及胸苷酸合成酶结成三

12、联复合物，从而阻止尿苷酸向胸苷酸联复合物，从而阻止尿苷酸向胸苷酸的活化，最终影响的活化，最终影响DNA的合成。的合成。 剂量：剂量：100mg/M2，不是越大越好，不是越大越好用法：用法： 先用先用CF 后用后用5-FU5-FU持续输注特点持续输注特点更高的有效率更高的有效率毒副反应下降，生活质量提高毒副反应下降，生活质量提高 避免血浆峰浓度避免血浆峰浓度 FUFOLFUFOLldld Myao Myao clinic clinic CF CF 20mg/20mg/ d1-5d1-55-FU 425mg/5-FU 425mg/ d1-5d1-5LV5FU2 DE GRAMONTCF 200mg/m2 d15-FU 400mg/m2 bolus d1,5-FU 2.4-3.6g/m2 IV conti FUFOL ld LV5FU2Numb of pts 217 216RR 14.4% p=0.0004 32.6%PFS 22wks p=0.001 27.6wksOS 56.8wks p=0.067 62wksGrade3/4 Toxicity 23.9% p=0.0004 11%化疗新