痛风的诊断和治疗进展

1、痛风的诊断和治疗进展内科 王建芳一.概念1. 概念：嘌呤代谢紊乱，使尿酸产生过多及或尿酸排泄减少所引起的一组疾病。（如关节炎、痛风石、痛风性肾病等。）发病的先决条件是高尿酸血症。2.发病情况：全球分布西方人常见。东方人少见。多见于体型肥胖的的中老年和绝经期后妇女，5%25%有家族史。我国随着人民生活水平提高呈上升趋势。1958年仅报道25例。90年代北京和江苏有几千例。目前我国痛风患者约1200万，有高尿酸血症者约1.2亿（占人口10%）。3.尿酸是人类嘌呤代谢的最终产物 食物核苷酸和核蛋白1/3 细胞核苷酸和核蛋白2/3 腺嘌呤和鸟嘌呤 尿酸池 1/3肠道排出细菌降解，200mg/d 2/3

2、尿排出滤过量的10%，600 mg/d4.高尿酸血症 概念：指370C时血尿酸含量男性417umol/l(7mg/dl)；女性357umol/l(6mg/dl)。我院血尿酸包括在肾功能中。正常值为该值是尿酸在血液中的饱和度，超过该值则尿酸盐在组织中沉积，引起痛风症状。产生原因 尿酸生成增多 尿酸排泄减少 食物嘌呤摄入增多 慢性肾病 体内嘌呤合成增多 某些药物毒素 体内核酸分解旺盛 酸中毒铅中毒危害 血尿酸升高 沉积于关节 沉积于肾脏 刺激血管壁 痛风性关节炎 痛风性肾病 动脉粥样硬化 尿酸结石 关节变形 尿毒症 加重冠心病 高血压5.高尿酸血症与痛风 是痛风最重要的生化基础。15-20%的高尿

3、酸血症最终患痛风。与血尿酸升高程度及持续时间有关： a.尿酸值越高，越易发生痛风。 如9mg/dl(540umol/l)者，发生机会70-90%。 b.高尿酸持续时间越长，越易发生痛风。 血尿酸浓度（mg/dl） 年发病率% 90%；90%至累及1个关节，反复发作可多关节；累及最多关节依次为：第一跖趾关节、足跗跖、踝、膝、指、腕和肘关节。很少累及中轴关节及髋和肩关节。第一跖趾关节炎好发原因：局部温度较低使尿酸钠盐溶解度降低；与血浆蛋白或球蛋白结合减少，而易沉淀。局部血管少，组织液pH值低，使尿酸易析出。局部有结缔组织，使尿酸有附着部位。人的双脚负担全身体重，而第一跖趾关节是全身各关节中单位面积

4、受力最大的关节，常有慢性损害倾向，在行走、体育、娱乐时，极有可能使它受到轻微损害，更易引起痛风急性发作。4.痛风石病程较长者易出现。一般多大于10年。是尿酸钠结晶被包裹后形成的慢性异物性肉芽肿。除中枢外，其他部位均可沉积。多数在肢端和末梢。典型痛风石在耳轮，最常见部位在第一跖趾关节周围。为阴性结石，X线下不显影。B超检查才能发现。5.痛风肾损害长期痛风者1/3有肾损害，而尸检几乎100%。损害程度与关节炎严重程度及痛风石形成不成比例。有三种主要形式：痛风性肾病、尿酸性肾结石和少见的急性梗阻性肾病。三.痛风的诊断 1.符合以下11项中的6项可确诊（1990年ACR标准）急性关节炎发作1次以上；

5、单侧跗骨关节炎发作； 1天内关节炎症达高峰； 可疑或证实的痛风石； 寡关节炎发作； 高尿酸血症； 关节发红； 经影像学证实的不对称性关节内肿胀； 第一跖趾关节肿胀或疼痛； 单侧第一跖趾关节发作；关节炎的发作可完全缓解。敏感度84.8%，特异度92.7%。2.常伴发疾病有高血脂、脂肪肝、高血压、糖尿病、和心脑血管病。其他危险因素包括年龄（中老年）、性别（男性）、肥胖、利尿剂等使尿酸升高的药物、高嘌呤食物、酒精的摄入。3.关节液或痛风石抽吸物检测出尿酸钠盐结晶，对有症状痛风的诊断具有极高的价值，可确定诊断。对未明确诊断的炎性关节炎，应进一步检测关节液的尿酸钠盐结晶。X线典型者由于尿酸盐侵蚀骨质，使

6、之呈圆形或不整齐的穿凿样透亮缺损，为痛风的体征表现。四.痛风的鉴别诊断（1）风湿性关节炎：多见于青少年女性，以膝关节为主，常伴环形红斑等；（2）类风湿关节炎：多见中青年女性，好发小关节，呈梭形肿胀，类风湿因子滴度高；关节呈慢性僵直畸形，血尿酸不增高。X线缺乏穿凿样特征性缺损；（3）创伤性关节炎：因痛风常在创伤后发作故易误诊，重要的是痛风病情和创伤程度呈不平行关系；（4）化脓性关节炎：全身中毒症状重，而滑囊液无尿酸盐结晶；（5）骨肿瘤：多处穿凿样破坏以致骨折、畸形而误诊为骨肿瘤。但无急性关节炎及高尿酸血症病史，困难者活组织检查。五.痛风的治疗 理想的治疗包括药物和非药物治疗，应结合具体情况遵循个

7、体化原则。 临床时期：急性期或复发期、间隙期、慢性痛风石形成期。 治疗原则：控制疼痛、终止急性关节炎发作、防止复发。1.碱化尿液体内碱性有利于尿酸盐溶解，从尿中排出。碱化尿液适合于任何时期；使用排尿酸药是必需碱化尿液，防止尿路结石；服碳酸氢钠，使尿pH在6.26.8之间，不要超过7.0，否则易引起草酸钙或其他结石形成。2.无症状性高尿酸血症a.调整生活方式和治疗相关的疾病。b.寻找病因，控制饮食，降低尿酸，预防发作。c.积极治疗相关疾病如高脂血症、高血压、冠心病及糖尿病，防止肥胖。3.关节炎发作前兆期a.发作前的先兆：部分患者有疲乏，周身不适及关节局部刺痛。b.处理：赶快控制诱因，同时顿服1片

8、秋水仙碱。4.急性关节炎发作期 a.卧床休息，抬高患肢，局部冷敷。 b.及时抗炎止痛 - 口服1种非甾体类抗炎药，第1、2天剂量加倍，之后降至常规量，症状消失停用，多2周，并配合外用药。 - 以下禁用非甾体类抗炎药：肾功不全，近期的胃肠溃疡/出血或严重心衰。 - 胃肠道副作用危险的患者可用高选择性环氧化酶2抑制剂如西乐葆。 - 不首选秋水仙碱，但对诊断不明又怀疑该诊断可早期使用。其原因：副作用大治疗剂量与中毒剂量接近，易中毒；胃肠道反应大（80%）；肝肾损害，骨髓抑制；某些严重过敏，甚至危及生命。已有疗效好而副作用小的非甾类抗炎药可代替。 - 不用阿司匹林。 - 局部注射长效糖皮质激素：对严重

9、但关节受累和使用NSAIDs和秋水仙碱有禁忌者；对怀疑同时存在感染性关节炎者应避免使用。 c.降尿酸药 - 已使用者：不停用，继续使用。 - 尚未使用者：不加用，等2-3周完全缓解后方使用。原因是血尿酸的剧烈波动，使关节内痛风石表面溶解，释放不溶性针状结晶。 5.关节炎发作的间歇期 治疗目的需要长期的个体化治疗，使组织中的尿酸水平下降（低于360umol/l或6 mg/dl尿酸钠盐的饱和点），促进尿酸盐结晶的溶解和防止新的结晶形成。 如血尿酸升高不明显，无痛风石，且关节炎发作不频繁，同无症状性高尿酸血症。.a.以下情况应使用降尿酸药物 - 经饮食控制后血尿酸仍大于9mg/dl（536umol/

10、l）。 - 急性发作反复发生，每年2次以上。 - 有痛风石和肾功损害。 - 痛风关节炎受累关节有放射学改变。b.降尿酸药的使用 - 均应从最小剂量渐加量，寻找血尿酸保持在6mg/dl以下的用药量，以此剂量长期甚至终生维持。 分两大类 排尿酸药：立加利仙（苯溴马龙），丙磺舒。 抑制尿酸合成药：别嘌呤醇。A. 排尿酸药a.适应症- 肾功无明显损害（肌酐清除率20ml/min,血尿素氮9mg/dl（536）,而尿尿酸600-700mg/d(3571.4-4166.67 umol/d)。- 疗效弱于别嘌呤醇，对肝脏的毒性作用。b.作用机制：抑制近端肾小管对尿酸重吸收。c.用法：立加利仙（苯溴马龙）开始

11、25-50mg，早餐后服用，1次/日，可递增至50-100 mg/d。不良反应较轻，大多能耐受。仅少数有腹泻、肾绞痛及诱发关节炎发作。B.抑制尿酸合成药a. 适应症- 排尿酸药治疗无效或不能耐受- 中等程度以上的肾功损害（肌酐清除率900 mg/d（1000 mg/d,形成结石概率达50%)- 有痛风石，且血尿酸7 mg/dl（410 umol/l），尿尿酸700 mg/d者b.用法：别嘌呤醇 开始0.1g 1/日，可每24周递增0.1g至0.2g 3/日。不良反应：1015%有过敏性皮疹和药物热。0.4%有毒性上皮溶解坏死和剥脱性皮炎。还有胃肠反应，骨髓抑制和肝功损害等。C. 排尿酸药与抑制

12、尿酸合成药的联合应用a. 适应症- 血尿酸升高明显- 大量痛风石沉积- 无明显肾损害（同时存在尿酸生成过多与排泄减少）- 单一用药疗效不好b.用法：丙磺舒0.25 g 23/日 加别嘌呤醇0.1g 1-3/日下列情况需长期用药- 病情反复发作- 可能发生痛风石或慢性痛风关节炎- 有相应的肾病- 年轻患者有高尿酸血症或有心脏或肾病家族史- 通过改变生活方式（减肥、禁酒、低嘌呤饮食）不能维持正常血尿酸水平6.合并高血压的药物选择- 利尿剂的选择：禁用速尿和噻嗪类：引起剂量依赖性高尿酸升高；选用安体舒通或氨苯喋啶：促进尿酸排泄作用。- 受体阻断剂（开博通、依那普利）或血管紧张素受体拮抗剂（氯沙坦）保护肾功能有降尿酸作用。7.合并高血脂的药物选择- 非诺贝