急性心肌梗塞护理查房

1、急 性 心 肌 梗 死 的 护 理 查 房 内一科内一科 急性心肌梗死急性心肌梗死 非心律非心律 失失 常常 定义定义 新田人民医院 定定 义义 冠状动脉急性闭 塞，血流中断， 所引 起的局部心肌缺血 性坏死 。 新田人民医院 临临 床床 表表 现现 先兆先兆：多数病人发病前数天有乏 力、胸部不适，活动时心急、烦躁、 心绞痛等前驱症状。 疼痛疼痛：是最先出现的症状，疼痛 部位和性质与心绞痛相同，休息或 含用硝酸甘油多不缓解，多有大汗， 烦躁不安，恐惧及濒死感。 心律失常心律失常：以室性心律失常最常见， 室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。 心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多 见和最为严重

2、，是早期死亡的主要原因。 下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室 传导阻滞。 临临 床床 表表 现现 临临 床床 表表 现现 全身症状全身症状：发热，心动过速，血沉增快 胃肠道症状胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛 低血压和心源性休克低血压和心源性休克：皮肤湿冷，脉细而快，尿量减少， 面色苍白，血压下降 心力衰竭心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀，咳嗽 体征体征：通常没有特异体征，心律不齐，心尖部第一心音 减弱，血压下降 特征性心电图特征性心电图 1，ST段弓背向上抬高 2，冠状T，T波倒置 3，病理性Q波（宽而深的Q波） 血清心肌酶 心肌肌钙蛋白（特异性指标） 肌红蛋白（出现最早） 如如

3、 何何 诊诊 断断 典型临床表现典型临床表现 特征性的心电图改变特征性的心电图改变 血清心肌酶的改变血清心肌酶的改变 患者基本情况 姓名：李桂凤 性别：女 年龄：68岁 因心前区疼痛呈持续性加重4h于2015年6月1日18时家属护送入 院，收入我科。 入院体查： T：35.4 P:68 次/分 R:20 次/分 BP:140/100mmHg 神志清醒，急性痛苦面容，无恶心、头晕、 呕吐等不适，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心脏听诊， 心率整齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，患者既往体健。医生 初步诊断为：急性下壁心肌梗死 实验室检查 结果提示：肾功能、血脂、E6A、血疑结果基本正常，血 常规里

4、面wbc11稍高，肝功能里面谷草转氨酶305是增高的 其余基本正常。心肌酶CK-MB、肌红蛋白、肌钙蛋白都是 阳性。脑钠肽是271提示心功能一级，肌钙蛋白提示心肌 梗塞 辅助检查：心电图示二三aVF导联ST段明显抬高提示急性 心肌梗塞 其他检查：无明显异常 入科处理 入院后遵医嘱予一级护理，告病危，低盐低脂饮食，予低流 量吸氧，心电监护及血氧饱和度监测，予半坐卧位休息，指 导患者绝对卧床休息，进入临床路径。遵医嘱立即予 ns100ml+尿激酶150万单位溶栓治疗，予疏血通疏通血管，极 化液保护心肌，泮托拉唑护胃，用低分子肝素钠，阿司匹林， 泰嘉抗疑等支持对症处理。经过治疗6月2日患者诉胸痛明显

5、 好转，血压波动在100-130/60-90mmhg，R20次/分,P波动在 62-84次/分，现患者诉食欲差仍有轻微的胸闷、腹痛予饮食 指导，继续嘱患者多卧床休息，予行心理护理。 新田人民医院 护理诊断？ 护理措施？ 护 理 目 标 病人主诉疼痛程度减轻或消失。 心律失常能被及时发现和处理。 能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。 出血现象能及时发现或预防。 主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。 不发生便秘。 精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信心。 P1: 疼痛 疼痛是最突出的症状，与心肌缺血低氧 有关。 饮食与休息：绝对卧床休息至少一周，低盐低脂饮食。 給氧：低流量吸氧2L

6、/分 心理护理：护士给予病人心理支持，向病人讲明病情变化都 在医护人员的严密监护下并能够得到及时救治。 遵医嘱给予吗啡止痛，注意观察有无呼吸抑制。 监测患者疼痛性质部位持续时间及有无放射。 P2有出血的危险 与溶栓治疗及低分子肝素钠使用有关 严格遵医嘱用药，按时按量 各种医疗护理穿刺后延长局部压迫止血的时间 严密监测患者的生命体征、皮肤黏膜、大便情况，注意有无牙 龈及消化道出血情况 注意个人卫生，保持口腔皮肤清洁 P3: 有便秘的危险 与紧张恐惧、卧床、活动少、 进食少有关。 讲解保持大便通畅的重要性 及时增加富含纤维素的蔬菜水果 必要时可用缓泻剂 便塞停，或者用开塞露或低压盐水灌肠 指导患者

7、在床上活动，适当多喝水。 P4: 活动无耐力 与急性疼痛，心肌氧的供需失调 有关。 急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。 协助病人生活护理。 病情稳定无并发症，三天后可坐位休息等，逐步增加活动量。 P5: 潜在并发症 心力衰竭。 严密床旁心电监护，观察心律、心率情况 观察有无心衰症状，如呼吸困难、咳嗽咳痰、少尿、湿罗音。 观察生命体征情况。 备好抢救药品和器械，如利多卡因、除颤仪。 避免引起猝死的诱发因素，如饱餐、用力排便、情绪激动等。 P6: 知识缺乏 与医疗信息来源受限有关 以通俗的语言讲解疾病相关知识及绝对卧床的重要性 低盐低脂饮食，少食多餐，忌辛辣刺激食物 讲解保持情绪稳

8、定的重要性 讲解保持大便通畅的重要性，嘱勿用力排便 按时按量服药 溶栓治疗的护理 1、溶栓前采血查血凝血象，向患者介绍溶栓的目的、注 意事项，给予 用药指导；建立两条静脉通道，常规备好除 颤器，心电图机，抢救车。 2、溶栓期间尽可能避免动脉 穿刺及肌肉注射，遵医嘱定期检查心肌酶。3、准确记录 溶栓的时间，计算好溶栓药液的滴速。0.9%NS100ml 尿 激酶 150 万单位，于 30 分钟内静脉滴注。 4、溶栓过程中 观察出血情况；溶拴药物的共同副作用为易造成组织 或器 官出血，包括皮肤粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血， 尤其是脑出 血，用药后应严密观察神志、瞳孔、全身皮肤、 黏膜、牙龈、大小

9、便及痰 的颜色变化，是否有鼻衄的现象， 并记录出血程度及出血量。 溶栓的护理 5、溶栓时密切监测 BP、R、心率、心律并记录，必要时 进行心电监护， 注意观察有无低血压（收缩压低于 90mmhg）及心律失常的发生。溶栓期间每 5 10min 测 BP 1 次，溶栓后 3h 内每 30min 测 BP 1 次，之后每小时测 BP 1 次， 平稳后根据医嘱监测 BP 变化。配合医生 3h 内每 30min 做 1 次 12 导联心电 图，以后定期做，电极位置严 格固定。 6、严密观察有无过敏反应得发生，主要表现为寒战、发 热、皮疹。 心肌梗死的定位导联？ V1V3 导联 前间壁 V3V5 导联 局限前壁 V1V5 导联 广泛前壁 、avF 导联 下壁 、avL 导联 高侧壁 V7V8 导联 正