遵义市医疗保险制度面临的问题及对策 [精选]

1、本 科 毕 业 论 文 （设 计） 作 者葛欣专 业劳动与社会保障指导教师张雄分 院公关学院 年 月 摘要：中国的公共卫生和医疗保险制度是计划经济体制的产物，以保护人的健康，促进经济发展，维护社会稳定，发挥了重要的作用。但从上世纪八十年代开始，随着改革开放的深入，计划经济体制向市场经济体制转型，传统的公共卫生服务和医疗保险制度的弊端逐渐显露出来，因此必须改革。但我国医疗保险和社会过程中存在的覆盖率低，医疗体制改革不到位，管理服务，社会化程度低等问题。因此，加强医疗卫生系统和医疗保险改革，加快信息化建设，提高管理服务水平，是解决问题的关键的医疗保险制度。本文以遵义市为例，介绍了医疗保险制度正面临

2、的问题，分析其问题的成因，提出对于问题的对策。 关键词：医疗保险；社会化管理；社会保障制度目 次目 次31 遵义市医疗保险制度的现状32 遵义市医疗保险制度存在的问题42.1 医疗保险的待遇水平不高，管理分散42.2 医疗保险基金的平衡性较差，风险较大52.3 医疗保险的实施过程存在不统一52.4 医疗保险的人力物力不足，满意度不高52.5 医疗费用的上涨速度过快，幅度过高53 遵义市医疗保险制度面临问题的原因分析53.1 城镇医疗保险制度的局限性造成广覆盖的目标难以实现53.2 救助责任不明确，造成困难人员难以拥有医疗保障63.3 费用配置不能体现公平与效率的原则63.4 参保的可持续性弱6

3、3.5 医疗保险与医疗预防保健相脱节64 完善遵义市医疗保险制度的对策74.1 通过双方面的加强，提升医疗保险水平74.2 强化市政府的宏观调控职能纠正市场失灵74.3 设计科学合理的缴费报销渠道84.4 提高并优化政府补助标准84.5 进一步完善医疗保险信息化体系8总 结9参 考 文 献10引 言1998年,国务院开始部署全国医疗保险改革工作,同年发布国务院关于建立城镇基本医疗保险制度的决定,明确了改革任务、原则和主要政策,确定了新制度基本框架,提出了具体要求。医疗保险是社会保险制度的重要组成部分。遵义市现行的医疗保险制度包括城镇的公费医疗、劳保医疗和农村的合作医疗等制度。1 遵义市医疗保险

4、制度的现状遵义市医疗保险制度改革始终坚持立足于医疗保险可持续发展、立足于满足地区群众基本医疗保障需求、立足于遵义市经济社会发展不平衡的实际，逐步推进制度从无到有、保障水平从低到高、政策标准从分到统的历史转变，真正迈进了全民医保的新阶段。遵义市医疗保险制度的覆盖范围不断扩大截至2011年10月底，遵义市医疗保险参保人数已达963.25万人，参保率达到90%以上；职工基本医疗保险基金累计滚存结余118亿元。此外，截至2010年底，全区享受医疗补助的公务员达39万人，参加大额医疗救助的职工354万人，建立补充医疗保险的企业达2250户。遵义市医疗保障制度基本建立2010年底，遵义市已实现了医疗保险统

5、筹基金的县级统筹，基本实现了在同一设区的县医疗保险基金筹集、使用和管理方面实行“五统一”，即：政策统一、缴费基数和缴费比例统一、基金统一管理、医疗保险待遇统一、业务流程和信息系统统一。困难群体的基本医疗保障问题得到全面解决至2010年底，通过多渠道筹措资金，全区已累计将包括中央和中央下放地方政策性关闭破产国有企业退休人员、地方依法破产国有企业、关闭破产集体企业以及区内困难企业在内的退休人员28.4万人纳入职工基本医疗保险。医疗保险机制作用基本发挥一是形成了医疗费用的分担机制，增强了参保人员的费用节约意识；二是建立了医疗服务的竞争机制，促进了医疗服务质量的不断提高；三是维护了参保人员的合法权益和

6、社会稳定；四是基本医疗保险统筹基金做到“收支平衡、略有结余”。保障水平进一步提高遵义市各地城镇职工医保统筹基金最高支付限额有了较大提高，职工医保、城镇居民医保政策范围内统筹基金最高支付限额分别达到 19 万元和 10 万元；全区6个统筹地区建立了门诊慢性病病种，病种增加至21种，开展了居民普通门诊的统筹，基本保障了群众常见病和多发病的治疗。居民医疗保险二级以下定点医疗机构住院政策范围内统筹基金支付水平达到70%左右；目前全区职工基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例达到81%；居民基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例达到55%。（六）业务经办管理和医疗服务能力进一步增强定点机构的调控机制初步

7、建立。目前，全区定点医疗机构已达 2215个，定点零售药店980个。建立了定点机构信用等级和费用信息公示制度。对参保人员在医疗机构发生的合理费用及时足额支付，实行住院报告备查制度，推行住院费用一日清单等制度。积极探索按病种付费支付方式，在眼科、骨科、肾移植、心内科、心外科等49种临床路径的疾病开展了按病种付费的试点。初步搭建起基层服务平台，构建县 （区、市）、乡（镇）、村四级服务网络。2 遵义市医疗保险制度存在的问题医疗保险的待遇水平不高，管理分散近几年来，遵义市医疗保险在扩大范围方面卓显成效，从遵义市医疗保险中心了解到，截至 2008 年底全市城镇职工基本医疗保险参保人数达68.63万人，占

8、应参保人数73.97 万人的93%。，医疗保险的覆盖率已经超过了 90%，遵义市医疗保险的覆盖率基本上已经达到了“全面覆盖”这个目标。自 1998 年下发国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定以来，遵义市积极探索医疗保险政策的实施纲要，以“低水平、广覆盖、双方负担、统账结合”的原则贯彻落实城镇职工基本医疗保险政策，虽然医疗保险“人人享有”的制度框架基本建成，但是医疗保险的待遇水平不高，管理分散，这成为制约遵义市医疗保险制度发展的主要问题。遵义市共辖三县五区，医疗保险的经办部门有 10 个，除了市本级和个别区有些统一的政策标准外，各个医疗保险机构都出台一些适应本机构的医疗保险政策。分散的管

9、理很难将医疗保险的施行统一起来，这成为遵义市医疗保险制度面临的一大难题。医疗保险的待遇水平不高，居民自负的费用占有很大比重，这成为遵义市医疗保险制度发展中的一个主要问题。在个人的负担偏重的情况之下，大病和重病的医保定额标准无法提高，造成很多困难职工有了小病找医保，大病重病无依靠的一个社会现象，这就使得遵义市医疗保险的整体水平下降，处于全国水平的中下。这样一来，分散的管理和不高的待遇水平，使得遵义市的医疗保险公平性没有得到很好的贯彻落实，对遵义市医疗保险制度的发展造成了延误。2.2 医疗保险基金的平衡性较差，风险较大基金平衡是是医疗保险制度可持续发展的前提，也是医疗保险体系有效运行的关键。由于遵

10、义市的社会人群参保率低、结构老化等原因，医保基金的积累性在减弱甚至萎缩，对政府而言，并没有给予基金以大力的财政支持，很多企业单位因为自身的原因应参保不参保，还有无故拖延保费缴纳的现象存在，或是用漏报、瞒报工资基数的方式来逃避缴费，这样导致了遵义市医保基金的筹资水平很低;其次，对于实际医疗消费而言，即便是参加了基本医疗保险的居民，享受基本医疗保险待遇，但因为统筹基金起付标准设置的“门槛”过高，基金的筹资能力不强，超过封顶线以上的高额医疗费用负担风险大，参保人自负医疗费用的比例高等原因，加之缺少合理有效的供方制约机制导致，如医院乱收费、滥用药、滥检查以及药品生产流通环节虚高定价等问题，居民一旦患了

11、大病、重病或慢性病，统筹基金和个人账户支付出现较大缺口且严重不足，参保人不得不用现金支付很高的医疗费用，这就给低收入者和体弱多病者带来难以承受的经济负担。在医疗服务日益扩大化的情况下，基金的积累就出现了收不敷出的现象，导致医保基金风险增大。2.3 医疗保险的实施过程存在不统一在遵义市，医疗保险的经办部门有 10 个，这样造成了基本政策的不统一。一是以三甲医院省人民医院为例 1.从起付标准看。省直为 1400 元，其他为 700 元。2.从部分支付的一般项目看。省直规定，“乙”类项目个人首先承担 10%，遵义市规定“乙”类项目个人首先承担 20%。3.从部分支付的进口材料看。省直规定个人首先承担

12、 20%，遵义市规定个人承担 30%40%。二是公务员医疗补助标准不统一。省直公务员医疗补助无论是起付标准、部分支付部分和按比例自付部分一律补助 80%，遵义市和各县、区公务员补助对起付标准，部分支付部分补助 60%、按比例自付部分补助 75%。三是统筹基金最高支付限额不统一。省直机关事业单位医疗保险中心为 36000 元，遵义市医疗保险局以及在兰区县医疗保险部门为 26000 元。四是支付定点医疗机构定额标准不统一。1.职工医疗保险。医疗保险部门对定点医疗机构的偿付额度（以一般病种为例），省直机关事业单位医疗保险中心为 4800 元，遵义市医疗保险局及两区为 5000 元，其余医疗保险经办机

13、构为 4100 元。2.居民医疗保险。城关区医疗保险局的定额标准为 3200 元的，红花岗区医疗保险局定额为 4500 元，汇川区医疗保险局定额为 3500元。3.生育医疗保险（以顺产为例）。红花岗区医疗保险局定额为 1700 元的，遵义市医疗保险局城关区医疗保险局的定额标准为 1800 元，汇川区医疗保险局定额 1500 元。4.离休干部医疗费一般病种按定额结算。省直机关事业单位的定额为 11000 元，遵义市社会医疗保险局以及在遵义县医疗保险局的定额为 9200 元。2.4 医疗保险的人力物力不足，满意度不高城镇居民医疗保险的主要工作是由街道和社区来承担的，遵义市大部分社区工作人员一般只有

14、 2 到 3 名，在承担了大量的基层服务工作的同时，很难分出太多的精力专门针对居民医保这项工作进行宣传解释和系统服务。加上很多街道、社区的工作人员都是临时聘任，人员变动也较大，待遇很低，而为参保人员提供服务的提留费用太低，缺乏激励作用。2.5 医疗费用的上涨速度过快，幅度过高在遵义市的医疗费用构成体系中，住院费用占有很大比重，仅2008年来看，全年结算 40761人次，并且是不包括长期的门诊结算，人均住院费用就达8315.85元，同比增长 5.98%。增长速度之快，比重之大，就说明遵义市医疗费用控制的问题关键就是要解决住院费用的控制，但是针对这一部分费用的监管来说，还明显存在不足。医院为了追求

15、利润，拉高医疗费用的支出，直接导致医疗费用居高不下这个问题。3 遵义市医疗保险制度面临问题的原因分析 政策宣传不够从总体来讲，各职能部门对城镇居民基本医疗保险政策的宣传不够深入。 社区宣传不成体系，如在张贴栏里贴张“致居民的一封信”就算是宣传，而网络信息系统更新缓慢。多数居民是通过报纸、电视、网络等大众媒体获得一些零散信息，尤其是对参保的重要性认识不足。如对汇川区的调查发现，54.51%的居民听说过，但不是很了解；31.09%的居民了解大部分，知道有哪些人可参保；仅6.91%的居民了解得比较全面 ， 知道如何办理参保登记及报销手续。3.2 救助责任不明确，造成困难人员难以拥有医疗保障失业，下岗

16、工人，特别是破产企业退休人员和其他社会和经济改革的新形势人群收入普遍较低，即使是最基本的生活保障，温饱问题不解决，支付医疗保险费用的能力有限，有些根本付不起的，它是难以享受与其他城镇职工同等的医疗保险。尤其是国有企业改革力度的加大，许多企业破产和改制企业分流人员和退休人员医疗保险问题很难落实到位，由政府或由原来的企业或社会承担社会困难人员的缴费责任，是造成困难的人员有保健作为一项基本问题。3.3 费用配置不能体现公平与效率的原则个人帐户和统筹基金分配不能充分体现公平与效率的原则，很难发挥资金相互作用。医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合的，是中国的基本医疗保险制度的一大特点，使用个人帐户支

17、付经常和小的医疗费用，反映了其使用方便，限制不合理的医疗费用；统筹基金的巨额医疗账单，保险风险和体现的作用社会秩序，确保实现双保险基金平衡。在建立基本医疗保险个人账户和统筹基金时，划人个人账户的比例一般为用人单位缴费的30 %，普遍反映偏低。如已经实行医改的武汉地区则认为其应是45%一48 %。若将保费的30%进人个人账户，一般职工每季度的保障额度在60一100元之间，还不及一次感冒的医疗费用，于是出现了门诊疾病转住院、自费药品分解为非自费药品、患者和医生联合对付医疗保险机构等情况，因此，可以充分发挥个人账户和个人费用约束机制，激励效应。特别是一部分中年员工，由于各种原因，面对下岗，体力下降，

18、疾病，过去多个人账户和积累个人费用共享与退休人员享受同样的“照顾，导致真正的医疗融资的困难和未来的医学治疗。3.4 参保的可持续性弱城镇居民基本医疗保险从试点到全面实施，参保率逐步提高，但可持续性弱。一是自愿原则的规定。国发200720号）文件规定，参加城镇居民基本医疗保险采取自愿原则，也就是说，愿意就参保，不愿意就不参保，这就会出现年老的、易患病的等群体愿意参保，而自认为年轻 、健康的群体就不愿意参保 ，可称之为“逆向选择”。另外，贫困群体由于受到收入的限制也决定不参保，因此不愿意参保的这些人就没有进入制度之中。 二是政策宣传不到位。由于相关部门对城镇居民基本医疗保险制度的宣传不深入，导致有

19、些居民因不了解政策而没有参保。 三是存在一小部分参保但又退保的群体，比如因忘记缴费导致缴费中断而退保；因缴费水平提高再加上之前缴费了但从未受益过而不愿续保等，缺乏连续参保的激励措施。以上这些因素都会影响到参保的可持续性。3.5 医疗保险与医疗预防保健相脱节我国在过去公费、劳保医疗制度下，预防保健的职能一部分由公办的医疗机构承担，另一部分由各单位承担实施医疗保险制度后，基本医疗保险的项目不包括预防保健的内容，各单位的预防保健的职能也大大削弱，最基本的身体检查项目大多数企业已经不承担，公共卫生也不负责提供，全部成为个人的责任，医疗保障与公共卫生缺乏有效的结合机制，不仅造成患病人群的增加，加大医疗基

20、金的支付压力，更重要的是不利于人民群众健康水平的提高。4 完善遵义市医疗保险制度的对策遵义市医疗保险制度改革历经了五个年头，虽然取得了不小的成果但还存在很多的不足。我们应在前期改革实践的基础上，积极借鉴国外医疗保险制度的一些成熟经验，加快遵义市医疗保险制度的改革，建立适应社会主义市场经济体制的医疗保障体系。4.1 通过双方面的加强，提升医疗保险水平加大政府投入，兰州市医疗保险制度要坚持和全国医疗保险制度改革一致，即 “低水平,广覆盖”的目标。而兰州市目前的现实状况是（1） 尚有大量人口未被纳入医疗保险范畴；（2） 相对城镇人口,农村人口医疗保障的水平还不高；（3） 与发达地区相比,兰州市整体医

21、疗保障的水平还有很大差距。 改革开放以来,我国医疗卫生领域取得了很大的成就,但是总体来说,全国的医疗卫生供给增长缓慢，兰州市由于经济发展水平较为落后，增长尤其缓慢。据2008年1月4日第一财经日报报道,从1979年至2005年的27年中,我国卫生费用增长速度慢于gdp增长速度的有10个年份,占38%,而1992年至2005的14年中,前者慢于后者的有7个,占50%。因此,兰州市政府还需要以全国为依托，加大医疗卫生事业的投入力度,其占财政和gdp的比例才可以提高。在覆盖对象的扩大面上，要继续增加灵活就业人员参保人数目前，混合所有制企业、个体私营企业等非公有制经济组织从业人员将成为下一步医疗保险扩

22、面工作的重点对象。兰州市在扩面中的薄弱环节和潜力在灵活就业人员这个层面，建议从以下两个方面着手。（1）抓好混合所有制企业、个体私营等非公有制经济组织从业人员的参保。按基本医疗保险的规定参加基本医疗保险或住院医疗保险，享受统筹地与其它同等条件参保人员相同的医疗保险待遇。因此，对达到一定规模、劳动关系规范、经营稳定的非公企业，要按现行政策将其纳人基本医疗保险范围; 对规模不大、经营不稳定、人员流动快的企业及个体经济组织，可以在明确雇主责任的前提下，先参加住院保险和大病医疗保险。（2）继续加大灵活就业人员参保力度。随着城市化进程的加快、沿海地区农民工返乡就业，灵活就业人员增加较快、数量较多，且相当一

23、部分人员从事有较高危险性的行业，增加了意外伤害、工伤的发生几率。以人为本不仅仅是以城镇职工为本，而是应该以所有人民群众为本，解决好他们的医疗保障问题，是落实党中央解决“三农”问题的重大任务，是社会保险公平性的体现，因此应加快落实增加灵活就业人员参保的数量。而灵活就业人员由于收入和工作相对不稳定、文化水平较低、相关法律法规存在漏洞，增加了扩大覆盖面的压力。应简化参保手续，提供多种参保渠道和方式、提供方便。4.2 强化市政府的宏观调控职能纠正市场失灵针对医疗保险市场失灵现象，医疗保险市场体系的建立和完善必须有政府的参与和支持。首先，遵义市政府应正确理解医疗保险市场作用与市场失灵的特点，根据当地的政

24、治，经济，文化，卫生和其他因素，及时设计和规划的总体规划的医疗保险市场，法律形式的医疗保险三方的权利和地位，责任和关系的全面规定。其次，成立专门的机构和组织，建立严格的法律和行政医疗保险监督控制系统和方法，尽量减少违规行为，维护正常运作的医疗保险市场。再次，根据政府，分开的原则，建立一个相对独立的，非营利性医疗保险管理机构，负责医疗保险基金的筹集和管理的具体操作，由主管部门的宏观指导。最后，遵义市政府也程度直接参与在健康保险市场，弥补医疗保险市场，促进和协调发展医疗保险市场。4.3 设计科学合理的缴费报销渠道兰州市政府可以采取方便群众的缴费方式，为群众的医疗保险缴费提供针对性的服务，比如：1）

25、 包括幼儿园在内的适龄中小学生，可以采用学校统一收取医疗保险费用、统一缴至医疗保险机构的方式；2）利用社区医院这样便捷的利民窗口，可以让社区居民方便缴费，然后再统一上缴至医疗保险机构；3）还可以与银行签订协议，利用银行这个生活必需窗口，扩大缴费范围，宣传医疗保险的可靠性。在报销渠道方面，兰州市可以通过医疗保险的磁条卡，结算医疗费用。如果遇到重大疾病的，需到医疗保险机构进行报销的，经审核后，可以再次通过银行或社区进行报销结算。这样一来，缴费报销成为了一条紧密的组织网络，更快提升医疗保险的组织水平，方便医疗保险的受保人员。快捷的参保、缴费和费用结算服务。4.4 提高并优化政府补助标准在城镇居民医疗保险的筹资中，政府财政补助发挥了很大的作用。为了提高参保率可以通过降低参保人的缴费标准，尤其是成年人，这就需要提高政府财政补助标准，同时提高医保待遇如增加门诊报销额度、提高报销上限额度等。在非从业居民中实际上大多数是收入较低者，通过提高政府补助标准，对其进行经济刺激无疑可以提高参保的积极性。此外，要优化政府财政补助标准，可根据各地方经济和社会发展水平差异，划分等级标准，使中央财