伤口的评估与记录[1]

1、 2 内容提要内容提要 1.伤口评估目的 2.伤口全身影响因素 3.伤口局部影响因素 4.伤口的记录 1.判断伤情及预后 2.提供伤口的现状资料，评估分析有利因 素不利因素，扬长避短，为治疗护理提供 参考 3.用相同的方法及工具评估伤口，避免主 观误差或难以沟通 4.预知可能需要的治疗时间和成本 5. 教学之用 伤口评估目的伤口评估目的 病人一般情况的评估病人一般情况的评估 全身性影响因素的评估全身性影响因素的评估 伤口局部影响因素的评伤口局部影响因素的评估估 伤口的评估伤口的评估 伤口对病人的影响伤口对病人的影响 完整的伤口评估：完整的伤口评估： n不容忽视的影响因素 n组织再生能力衰退 n

2、老年人中普遍存在免疫功能低下、营养不 良 全身因素1年龄 n营养不良影响细胞的生长、降低免疫力、增加感 染机会、降低伤口愈合能力。 n血中白蛋白、血红蛋白、血细胞比容均可作为评 估患者营养状况的重要依据。 n维生素A族、B族、C族。 n锌、铜、铁。 全身因素2营养不良 n静脉功能不全： 瓣膜功能不全 回流受阻 静脉压 力升高 组织水 肿 全身因素3血管功能 静脉溃疡静脉溃疡 动脉功能不全: 血栓、血管硬 化或狭窄 血 供不足 全身因素3血管功能 右下肢动脉溃疡右下肢动脉溃疡 n糖尿病：动脉硬化，血液循环受阻；血糖 过高使炎症反应受阻、血细胞功能失常、 胶原蛋白合成受阻；伤口感染机会增多。 全身

3、因素4潜在性或伴发疾病 n肾功能衰竭：影响血液中废物毒物的排 除、血压的调节、水分及电解质的平衡 及凝血的功能。 n神经系统障碍：自卫能力下降、活动受 损血流缓慢、潮湿刺激。 全身因素4潜在性或伴发疾病 n肥胖：影响心肺、免疫功能和血小板的止 血功能。 n吸烟：尼古丁引起血管收缩。 全身因素5肥胖及吸烟 n免疫抑制剂、细胞抑制剂、抗炎药物（以 糖皮质激素为主）。 n影响止血过程，增加伤口感染机会，影响 组织的修复。 全身因素6用药情况 n抑制骨髓 白细胞减少 血小板减少 局部皮肤黏膜改变 n造成的破坏与剂量有关 全身因素7放射治疗 局部伤口评估的内容局部伤口评估的内容 1.判别伤口的类型：以伤

4、口受伤的原因 2.伤口的位置 3.伤口的大小及深度 4.渗出液：量、性质、颜色及气味 5.伤口外观（基底） 6.伤口周围皮肤情况 7.疼痛 8.伤口有无感染 一、判别伤口的类型：一、判别伤口的类型： 评估伤口发生的原因：如电击伤、机械伤、温 度伤、化学伤、放射性或血管性病变等 二、伤口的位置：二、伤口的位置： n记录伤口在解剖区域相关的位置，如骶尾部、肩 部等。 n各种不同类型的伤口好发于身体不同的部位 n评估伤口是在固定部位还是伸展部位、皮肤皱褶 处、骨隆突处、关节部位 三、伤口的大小及深度三、伤口的大小及深度 1.表面的测量： 测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向 为长，横向为宽 2.深

5、度的测量： 把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口最深 处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那 一点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就 是伤口的深度。 3.伤口的范围：测量尺描摹 4.伤口潜行的测量：同伤口深度测量方法 沿伤口四缘逐一测量。 5.窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形 成的纵形腔隙。 6.伤口容量的测量：先用消毒透明薄膜把 伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤 口腔，然后用无菌注射器吸出和记录， 就是伤口的容量。 四、渗出液：量、性质、颜色及气味四、渗出液：量、性质、颜色及气味 1.渗出液量的评估： n无渗出：24小时更换的纱布不潮湿、是干燥 的 n少量渗出：24小时渗出量少于5

6、毫升，每天更 换纱布不超过1块 n中等量渗出：24小时渗出量在5-10毫升，每 天至少需要1块纱布，但不超3块。 n大量渗出：24小时渗出量超过10毫升，每天 需要3块或更多的纱布。 2.渗液的颜色： n澄清：通常被认为是正常，注意葡萄球菌感染或来自 泌尿道或淋巴道 n浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染，渗液含有白细胞 和细菌 n粉红色或红色：提示毛细血管损伤 n绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌 n黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道/肠瘘的渗出 物 n灰色或蓝色：应用银离子敷料有关 3.渗液粘稠度 n高粘稠度：由于感染或炎症而含有大量蛋白质 有坏死组织：肠外瘘、 某些敷料的残余物 n低粘稠度：由于静

7、脉疾病或充血性心脏病而导 致蛋白质含量低。 4.渗液气味： n无味 n臭味 n腐烂气味伤口有细菌生长或感染伤口 有坏死组织、粪便污染，如肠瘘管伤口 五、伤口外观五、伤口外观 n肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织増生 逐渐填满伤口。 n 健康：牛肉样鲜红柔软发亮 n 血流不足：淡红色、淡白或白灰色 n腐肉：松散，呈黄色，失去活力 n坏死：棕色或黑色，失去活力 n上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色 n感染：皮肤周围红、肿、热、痛 n解剖结构暴露：骨、筋膜、血管、神经 六、伤口周围皮肤情况六、伤口周围皮肤情况 n水肿： n伤口表皮增生： n伤口周围的组织硬度： n愈合嵴： n周围皮肤浸渍、过敏 七、疼痛

8、七、疼痛 伤口疼痛类型： n急性疼痛 n神经性疼痛 n混合性疼痛 1.1.伤口类型：伤口类型： n压疮 糖尿病足 n外伤/手术切口 烧伤 n肿瘤伤口 放射性皮炎 n静脉性溃疡 动脉性溃疡 n其它 伤口的记录伤口的记录 2.伤口的部位伤口的部位 3.伤口的分期：伤口的分期： 由肠造瘘治疗协会及美国国家压疮协会共 同制定的分类法。常用于压力性溃疡伤口，也 用于其它原因引起的伤口。 4.伤口大小： n长度_cm宽度_cm深度_cm n潜行/窦道/瘘管 cm（ 至 点） n表面的测量：测量表面最宽最长处，以 头坐标，纵轴为长，横为宽 量长*宽交叉 垂直呈90度 这样量法大家 没有交集及 共识喔! NO

9、T 伤口的记录 伤口大小 长度_cm宽度_cm深度_cm 潜行/窦道/瘘管 cm（ 至 点） 照片编号 加相片 伤口的记录 伤口测量的方法多样，受工作忙碌程度、消耗费用、结果价值的影 响。 测量频次由伤口的性质决定，慢性伤口每周12次或更长的间隔， 急性伤口每24小时一次或每次更换敷料时测量。 伤口的大小用长宽深表示，通常用cm或mm作单位。 n伤口的三维测量 n线条测量：长宽高的测量，伤口的高 度是垂直于皮肤表面的深度。 伤口的记录 (1)伤口的二维测量 线条测量：长度和宽度的测量，以头部或时钟12点作参考点，顺 着身体纵轴的方向最长的为长度，相对地最宽的为宽度。 伤口的描摹 伤口的拍照 伤

10、口的记录 (2)伤口三维测量 线条测量：长宽高的测量，伤口的高度是垂直于皮肤表面的深度。 伤口塑模：临床少用。 注水：测量伤口体积，临床少用。防渗漏入体内。 n潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间 的袋状穴，用顺时针方向表示所在 伤口位置。 n窦道：周围皮肤与伤口床之间形成的 纵形腔隙，能探到腔隙的底部或盲端。 n瘘管：两个空腔脏器之间，或从一个 空腔脏器到皮肤之间的通道。用顺时 针方向表示所在伤口位置。 伤口的测量 头 12 左9 右3 脚 6 5.5.创面床创面床（外观）（外观） n坏死（黑色） % n腐肉（黄色） % n肉芽（红色） % n上皮（粉红） n其它% 红色伤口：健康血流的肉芽组织 n黄色伤口：渗液中堆积的坏死细胞组 织，最常在慢性伤口中看到 黑色伤口：缺乏血流的坏死组织，常伴 有软或硬的结痂。 伤口的外观：描述伤口外观的颜色 用“四分之几”或“八分之几”来说明 某种伤口颜色大约占伤口表面积的百分 之几。如：伤口有50%黄色腐肉，25%的 红色组织，25%黑色坏死。 6.6.渗液颜色性状量渗液颜色性状量 黄色 粘稠 绿色 稀薄 黄褐色 其它 渗液（量）渗液（量） 干燥 低（10mL/24h） n 7.7.伤口的气味伤口的气味 n 恶臭