肝移植围手术期治疗课件

1、肝移植围手术期治疗肝移植肝移植围围手手术术期治期治疗疗 博士生: 导师 : 19 July 2010肝移植围手术期治疗肝移植围手术期治疗肝移植围手术期治疗肝移植围手术期治疗肝移植围手术期治疗 肝移植围手术期治疗中国肝移植注册网（）肝移植围手术期治疗肝移植围手术期治疗免疫耐受的定义是一种受者对供器官的特异性免疫无反应性状态：v不需免疫抑制剂药物副作用；v免疫耐受不损受者的全身免疫功能；v需在受体免疫系统寻找特异突破口豁免；v受者对感染、突变细胞等清除功能正常。即不用免疫抑制剂，不发HVGR、GVHR， 保留对移植物外病原体的免疫功能是免疫耐受的最理想目标 肝移植围手术期治疗免疫耐受的评价标准无统

2、一的评价标准无单一的指标，需多标准联合临床上已有接近免疫耐受免疫耐受Calne提出almost tolerance，prope tolerance基于 (1)完全特异免疫耐受很难建立 (2)免疫制剂的特异性越来越高几乎能达到无毒副作用的状况 肝移植围手术期治疗肝移植围手术期治疗疸）疸）注意注意肿肿瘤瘤复发复发肝移植围手术期治疗肝移植围手术期治疗肝移植围手术期治疗肝移植术后呼吸机的应用 呼吸机治呼吸机治疗疗的目的主要的目的主要为为: : 手手术术后（肝移植后（肝移植术术后）麻醉未醒即回后）麻醉未醒即回ICUICU病房病房 维维持适持适当当的通的通气气量量, ,使肺泡通使肺泡通气气量量满满足机体需

3、要；改善足机体需要；改善气气体交体交换换功能功能, ,维维持有效的持有效的气气体交体交换换 减减少呼吸肌的作功少呼吸肌的作功 肺肺内雾内雾化吸入治化吸入治疗疗 预预防性机械通防性机械通气气, ,用于用于开开胸胸术术后或后或败败血症、休克、血症、休克、严严重重创创伤伤情情况况下的呼吸衰竭下的呼吸衰竭预预防性治防性治疗疗肝移植围手术期治疗呼吸机呼吸机与与病人的病人的联联系方式系方式 紧闭紧闭面面罩罩 经经口口气气管管插插管管 经经鼻腔鼻腔气气管管插插管管 气气管切管切开插开插管管肝移植围手术期治疗 使用呼吸机的基本步使用呼吸机的基本步骤骤 确定控制呼吸或确定控制呼吸或辅辅助呼吸助呼吸 确定机械通确

4、定机械通气气方式（方式（IPPVIPPV、ISMVISMV、CPAPCPAP、PSVPSV、PEEP PEEP 、 ASVASV） 确定机械通确定机械通气气的分的分钟钟通通气气量量(MV(MV）, ,一般一般为为1012ml/kg1012ml/kg 确定确定补补充机械通充机械通气气MV MV 所需的所需的频频率（率（f f）、潮）、潮气气量（量（TVTV）和吸）和吸气时间气时间 (IT)(IT) 确定确定FiO2 FiO2 ：一般：一般从从55%55%开开始，根据始，根据PaO2 PaO2 的的变变化化渐减渐减低低肝移植围手术期治疗 确定确定PEEPPEEP：当当FiO20.6FiO20.6而

5、而PaO2PaO2仍小于仍小于60mmHg60mmHg，应应加用加用PEEP,PEEP,并并将将FiO2FiO2降至降至0.50.5以下。以下。PEEPPEEP的的调节调节原原则为从则为从小小渐渐增，增，达达到最好到最好的的气气体交体交换换和最小的循和最小的循环环影影响响 确定确定报报警限和警限和气气道安全道安全阀阀。不同呼吸机的。不同呼吸机的报报警警参数参数不同，不同，参参照照说说明明书调节书调节。气气道道压压安全安全阀阀或或压压力限制一般力限制一般调调在在维维持正持正压压通通气气峰峰压压之上之上510cmH2O510cmH2O。 调节温调节温化、化、湿湿化器。一般化器。一般湿湿化器的化器的

6、温温度度应调应调至至34363436 调节调节同步同步触发灵触发灵敏度。根据病人自主吸敏度。根据病人自主吸气气力量的大小力量的大小调调整。整。一般一般为为-2-4cmH2O-2-4cmH2O或或0.1L/S0.1L/S 使用呼吸机的基本步使用呼吸机的基本步骤骤肝移植围手术期治疗撤离呼吸机的指证1 1、病人一般情、病人一般情况稳况稳定，神志定，神志清清楚，循楚，循环环平平稳稳，肌力良好肌力良好2 2、呼吸功能明、呼吸功能明显显改善改善 自主呼吸增强，常自主呼吸增强，常与与呼吸机呼吸机对对抗抗 咳嗽有力，能自主排痰咳嗽有力，能自主排痰 吸痰等吸痰等暂时断开暂时断开呼吸机呼吸机时时病人无明病人无明显

7、显的呼的呼 吸困吸困难难，无缺，无缺氧氧和和CO2CO2潴留表潴留表现现，血，血压压、心率、心率稳稳定定 降低机械通降低机械通气气量，病人能自主代量，病人能自主代偿偿肝移植围手术期治疗2、血血气气分析在一段分析在一段时间内稳时间内稳定定 自主潮自主潮气气量量5ml/kg5ml/kg，深吸，深吸气气量量10ml/kg10ml/kg FiO240%FiO2=75mmHg PaO2=75mmHg PaCO250mmHgPaCO20.5ml/ /kgh。 补充凝血物质和进行有效的外科止血 避免麻醉过深，必要时使用血管活性药物以维持适当的外周血管阻力 晶体溶液输入仅用于维持电解质和酸碱平衡稳定，慎用高渗

8、盐 在维持有效胶体渗透压的前提下，血浆白蛋白维持在2530g/L,不主张大量输注白蛋白。肝移植围手术期治疗限制性输液的原则 术后血流动力学稳定时，经第三间隙和使用利尿剂后丢失的液体不需继续等量补充 术后第3天积聚在组织间隙的水分开始返回血管内，如果病人的心，肾功能不良，术中高容量还可能导致心力衰竭和肺水肿等危象肝移植围手术期治疗毛细血管渗漏综合征 定义：(capillary leak syndrome, CLScapillary leak syndrome, CLS) 机体在感染性休克或其他原因导致组织炎性反应时（缺血再灌注损伤），血管内皮细胞皱缩受损，毛细血管内皮细胞之间距离增加，并在内皮细

9、胞出现跨胞浆孔道，血浆中白蛋白等大分子物质漏出毛细血管，导致血管内胶体渗透压下降、组织间液胶体渗透压增加，称为毛细血管渗漏综合征。肝移植围手术期治疗毛细血管渗漏综合征 间质水肿：氧自毛细血管向组织细胞弥散距离增加，组织缺氧加重。 心肌水肿：心脏收缩与舒张功能下降 肺间质水肿：肺换气功能障碍 有效循环血量减少，血液浓缩，进一步加重微循环障碍。肝移植围手术期治疗毛细血管渗漏综合征 与单纯性低蛋白血症鉴别 HES，不宜选用大量白蛋白 抑制炎性介质释放 积极治疗原发病，限制入水量和利尿。肝移植围手术期治疗肝移植围手术期治疗肝移植围手术期治疗肝移植围手术期治疗肝移植围手术期治疗加拿大临床营养实施指南 机械通气下的危重患者应尽量采用EN支持 进入ICU24-48h后即可开始EN 危重患者基本采用整蛋白EN制剂，不主张采用含精氨酸和其他选择性营养素的EN制剂 空肠喂养可明显