论我国商业医疗保险运行存在的问题及对策

1、论我国商业医疗保险运行存在的问题及对策 摘 要：当今，国际金融市场日趋活跃，中国国民经济也实现了平稳较快地增长，这为我国商业医疗保险的发展奠定了较好的基础。与此同时，商业医疗保险对改善人民生活起到了不可小觑的作用。然而，由于其自身的特性、专业化经营水平不高等因素，我国商业医疗保险在运行过程中存在着诸多的制约与障碍。 关键词：商业医疗保险；道德风险；经营风险 一、我国商业医疗保险的发展现状 商业医疗保险与社会基本医疗保险是我国医疗保障系统的两个重要构成，都提供了对被保险人因疾病导致费用损失的赔付和补偿。但仅仅靠社会基本医疗保险是不能迎合旺盛的医疗需求以及减轻巨额的医疗费用负担的。商业医疗保险市场

2、在发达国家发展迅速，但相比之下我国商业医疗保险发展相对缓慢。 二、商业医疗保险运行存在的问题 （一）专业化水平不高 1、产品开发过程的局限 保险产品的研发主要依赖保险精算技术。然而我国对医疗保险精算的研究还处于初步阶段，所需的有关医疗服务的数据积累的还太少，并且这些数据并不会在各家保险公司之间进行披露。由于技术上的局限，保险产品的开发也受到了限制，表现为产品种类单一，保障范围狭窄，保障程度低等缺陷，这无疑满足不了广大消费者多样化的需求。 2、风险控制能力不足 医疗保险不同于寿险，它在风险预测、评估以及管理上的专业性较强，并且要求其从业人员具备对医疗知识、数据分析、市场推广等方面的广泛了解及专业

3、技能。在核保过程中，核保人需要严格控制医疗保险中有可能涉及到的道德风险，因为这类保险一般不会涉及到被保险人的死亡，但某些疾病所引起的医疗费用可能会有很大的变动空间。在理赔过程中，保险人为防止被保险人的逆选择行为，会事先对其进行全面的身体检测，来保证合同的有效性以及保险公司的利益。然而医疗保险公司在这类问题的控制能力有限，控制难度大并且成本很高。 3、从业人员专业性有待增强 商业医疗保险从业人员的专业性对其经营的优劣起到关键性作用，尤其在保险展业阶段。然而保险代理人在展业过程中因缺乏素质常常会出现不规范的行为，例如代理人为尽可能多的提升销售业绩，不向客户明确说明有关保险条款的具体内容，刻意强调被

4、保险人所享有的利益而忽视其应承担的责任，以次来诱使客户购买保险。这种作为显然不利于保险公司的健康发展，而这种现象在许多外资保险公司涌入市场并参与竞争后变得越发严重。 （二）容易引发道德风险 从经济学领域解释，当事人在经济行为中，为了实现自身利益，谋求某种目的从而做出损害他人利益行为的风险，便是道德风险。而在保险领域，由于保险公司不能预知投保人在投保后的个人行为与想法，由此诱发投保人的道德风险。 保单成立并生效后，被保险人若发生合同承保范围内的病症，产生的医疗费用中大部分可由保险公司来承担。所以投保人会选择尽量隐瞒身体的真实情况以便支付较少的保费来取得较高的保障。或者对保险人存有依赖想法而不在意

5、自身的健康状况，因此诱发疾病的概率显著上升。上述现象为不按常规履行保险合同而获得医疗费用给付或赔偿的行为，叫做事前道德风险。患者不约束自己的医疗资源消费行为，再加上对疾病的过分忧虑的心理，会无形中造成医疗服务需求过度。这属于无端增多医疗费用的行为以及对医疗保险的过度依赖心理，可称之为事后道德风险。另外，出险后，保险金的报销额度是可由病人和医生来决定的。在利益的驱使下，医生容易产生有悖于职业道德的行为。其可凭借在医学领域的优势对医疗服务费用造成很大影响。同时又缺乏约束其行为的有效手段，导致医疗费用超出了合理的范围，最终损害了保险人的利益。 医疗保险领域中的道德风险行为普遍存在，一般会体现在：第一

6、，保单成立并生效之后，投保人对被保险人健康的重视程度有所下降，导致健康风险的发生几率会增大；第二，投保人虚构保险事故，并利用虚假单据骗保；第三，被保险人出险后，当事人故意夸大其病情，主动要求医院增加患者住院时间、过度用药、检查或采取一些没必要的医疗护理等；第四，投保人同医疗机构人员相勾结，过度耗费医疗卫生资源的道德风险行为。 三、发展我国商业医疗保险的对策 （一）提高商业医疗保险公司经营专业化程度 商业医疗保险公司的运行需要一批专业型人才支撑，为了保证其业务效益，必须要在产品开发、市场推广、核保、理赔、产品开拓等各个领域培养并储备一定的优秀人才。一方面，要设立严格的保险从业人员的从业准入标准，

7、保证进入到保险行业的新人具备一定的保险学或医学或法学的专业知识储备同时具备良好的素质。另一方面，要加强对已进入该行业内人员的培训。只有整体提升整个行业员工的专业化水平，才能保证医疗保险公司稳定健康地发展。 商业医疗保险的业务特点和经营、运作模式与财产险、寿险的差别较大，这是医疗保险必须坚持专业化运营道路的最根本原因。其核心是经营理念专业化，即充分理解医疗保险区别于其他类保险业务的独特性，树立量体裁衣式理念，就是依据医疗保险的特征开展医疗保险业务；管理制度专业化，即建立并完善适应医疗保险经营要求的管理体系，包括建立单独的财务核算制度、专业化的精算制度与风险管理制度、专业化的核保理赔制度与数据管理

8、制度、专业化的服务体系与核准评估体系，运用专门的医疗保险信息管理系统等；人员队伍专业化，即建立和完善医疗保险专业人才培育系统，逐步形成一批素质高、技术精、市场敏感度强的，由复合型管理人才、技术型专家人才、开拓型销售人才组成的医疗保险专业化从业人员队伍。 （二）加大力度控制道德风险 加强医疗风险管控并重视与医疗机构合作。商业医疗保险首先要对投保的医疗风险进行风险识别、评估、控制以及管理效果评价等，其中风险评估主要考虑风险发生频率和损失程度，不仅注重医疗风险的事后风险控制，防止损失的扩大并维护双方利益，还会提供为防范潜在风险而进行的完善的服务，主要采取问卷调查或抽样体检等方式。保险公司与医疗机构应

9、以“利益共享、风险共担”为原则成为利益共同体。具体来讲，双方可以相互控股、参股或由保险公司出资设立医院。通过投资医疗机构，保险公司有权利干涉医患之间沟通的事项，减少了一些无关的医疗费用支出和医疗纠纷，准确而高效地控制了医疗风险。 与此同时，建立有效的信息系统实现双方的信息共享也是风险管理的重要手段。投保的患者在医疗机构的各项医疗费用及病情资料等数据能够及时地被保险公司掌握，从而加强了理赔结算环节的管理。如搭建疾病、手术、药品和检查等数据库，积累基础数据，提高产品定价水平和风险管理水平；设立消费者电子健康档案，收集消费者健康信息，对其进行定期健康监护，并及时进行有针对性的健康指导和早期干预，降低保险当事人双方因健康信息不对称引发的的风险。 （作者单位：天津财经大学） 参考文献： 1 程诚.商业保险经办社会补充医疗保险的路径与模式探析j.保险论坛，2014，409：6062. 2 何帆.公立医院开