中医综合-中医诊断学笔记

1、绪论色脉并重概念：根据中医学理论体系，运用一定的 方法来收集资料，再加以分析判断从而对 疾病进行辨证、诊断的一种方法【目的要求】1、掌握中医诊断学的含义、内容，中医诊 断的基本原理和原则2、了解中医诊断学的发展简史，明确学习 方法第一节中医诊断学发展简史1、公元前五世纪扁鹊“切脉、望色、听声、写形”2、公元前三世纪黄帝内经从理论上奠定了中医诊断学的基础3、西汉 淳如意 创“诊籍”4、东汉张仲景伤寒论创六经辨证，概念清楚，层次分明5、东汉华佗中藏经论症、论脉、论脏腑寒热虚实，甚为精当中医诊断学发展简史6、西晋王叔和脉经为我国最早的脉学 专著7、隋巢元方诸病源候论，是我国第一 部病源诊断的专著8、

2、元朝敖氏点点金 金镜录为论舌 的第一部专著9、明朝张景岳景岳全书10、明朝李时珍濒湖脉学11清朝林之翰四诊抉微四诊并重，第二节中医诊断学的范围与原则一、审察内外必须从整体上进行多方面的考察，而不 能只看到局部的表现。1、人体是一个有机的整体；2、人与自然是一个有机的整体；二、辨证求因病证结合，以证为主三、中医诊断疾病的基本法则“证”和“症”和概念“证”指的是一组症状群，这类症状具有 相同的性质，或由某一共同的病机所引起。 辨证就是对疾病的本质作出决定。女口：痰 热壅肺证 肾阴虚证卫分证三、四诊合参四诊并重，不可偏废第三节中医诊断学的主要内容（一）四诊：是中医诊察收集病情的基本 方法望一诊察病人

3、的神、色、形、态 闻一听声音、嗅气味 问一询问有关疾病的情况切一诊脉和按诊中医诊断学的主要内容（一）四诊（二）八纲（三）辨证：对表现出来的症状确定证型 辨证的方法病因辨证气血津液辨证脏腑辨证六经辨证卫气营血辨证第四节学习中医诊断学的方法一、打好基础：掌握基本理论知识二、博览群书：以教材为主，兼看一些其 它书籍三、参加临床实践：“熟读王叔和，不如临 证多”第二章 四诊第一节 望诊望诊注意事项：（1）光线（2）动作熟练、敏捷“一望而得”（3）有步骤、有重点先全身-分部；上-下，头-足望神望色望形态望姿态一、望神（一）望神的含意：神是人体生命活动的总称广义指整个人体生命活动的外在表现：生命狭义人体的

4、精神活动：精神（二）望神的原理和意义天之精-神滋养后天之精?申、精、气三者同盛同衰?青能生神，神能御精，精足则形健，形健 神旺望神可以了解脏腑精气的盛衰“得神者昌，失神者亡”（三）望神的要点?|光（重点）、神情、气色g态、言谈举止、应答反应得神的临床表现及临床意义得神：有神、精充气足神旺面色：面色润泽两目：活动灵敏、精彩内含、炯炯有神言语呼吸：言语正常、呼吸气息平顺形态：形体壮实、肌肉不削、形体活动 正常精神：精神充沛、神清、对外界反应合理饮食：正常或稍减临床：正气未伤，脏腑功能未衰，病轻预 后好失神的临床表现及临床意义失神：无神、精损气万神衰面色：晦暗暴露两目：活动迟钝、目无精采言语呼吸：言

5、语失常、呼吸气息低弱形态：形体瘦弱、大肉已脱、强迫体位、反应迟钝、烦躁不安、循衣摸床、摄空理线精神：神志不清，精神萎靡不振，对外 界反应失常临床意义：正气已伤，脏腑功能衰败（虚）假神的临床表现及临床意义假神：垂危病人出现精神暂时好转的假象， 临终前预兆（回光反照，残灯复明） 面色：突然额红如妆两目：目光突然转亮、浮光外露言语呼吸：突然言语不休、声音转亮精神：突然精神转佳、意识似清饮食：突然思食、索食临床意义：脏腑精气耗竭，阴阳即将离决阴不敛阳，虚阳外越假神1、神气不足：轻度失神虚证患者2、神志异常癫抑郁型（湿痰蒙闭）狂兴奋型（痰火扰心）痫发作型（肝风挟痰上扰）望神的注意事项1、重视诊察病人时的

6、第一印象2、做到神形合参3、抓住重要症状和体征4、注意假神与重病好转的区别二、望面色詹色，又称色诊，是医生通过观察病人全身皮肤色泽变化来诊察病情的方法。般以望面部色泽为主（一）面部色诊原理面部色诊原理：面部血脉分部丰富十二经脉，三百六十五络，其气血皆 上于面而走空窍”（1）色泽是脏腑气血之外荣（2）面色与脏腑有内在联系（二）面部色诊的意义1、判断气血的盛衰：2、识别病邪的性质：3、确定疾病的部位：气色正常：脏腑未伤，正气未挫 预后较好，其病易治气色不正常：脏腑已伤，正气已虚，预后不佳，其病难治色与泽的关系色与泽，又称气色色属阴，主血，反映血液的盈亏泽属阳，主气，反映脏腑精气和津液盛衰内经记载望

7、色的方法（1）按照五色与五脏对应的关系 青肝 赤心黄脾 白一一肺 黑一一肾 按照颜面的脏腑分部位诊图（1） 按照颜面的脏腑分部位诊图（2）（三）望色十法（四）常色与病色1、常色：健康人面部的色泽红黄隐隐，明润含蓄有胃 气，有神气(1) 主色面色、肤色一生不变的色泽(2) 客色一一因季节、气候不同而发 生正常变化的面色常色2、病色(1) 五色善恶顺逆盘色一五色光明润泽虽病脏腑精气未衰，胃气尚荣于面,“气至”，预后良好?色一枯槁、晦暗、暴露气血匮乏，脏腑精神衰败，不能上荣于面，“气不至”，预后较差素问五脏生成篇青如翠羽、赤如鸡冠、黄如蟹腹、白如豕膏、黑如乌羽青如草兹、赤如血、黄如枳实、白如枯骨、黑

8、如怡(2) 五色主病1、青色 主寒证、痛证、瘀血和惊风面色淡青或青黑一阴寒内盛 面色青灰，口唇青紫心阳虚衰 面色青灰，突发剧烈心痛-心阳暴脱 眉间、唇周青灰一小儿惊风2、赤色主热证，亦可主戴阳证实热：满脸通红、目赤虚热：午后额红戴阳证:面红如妆3、黄色主虚证、 湿证虚证:脾虚-一黄胖(黄而虚浮)血虚委黄(淡黄枯槁无光)黄疸:阳黄-一黄而鲜明如橘子阴黄-黄而晦暗如烟熏4、白色主虚证、寒证、脱血、夺气淡白无华-气血不足恍白阳虚水泛苍白阳气暴脱或阴寒凝滞大失血证5、黑色 主肾虚、寒证、痛证、水饮和 瘀血肾虚:阳虚一面黑暗淡阴虚一黑而干焦水饮:眼眶黑瘀血:黛黑，肌肤甲错(五) 色、脉、证合参?.注意病

9、色与常色的比较注意整体色诊与分部色诊相结合2.注意面部色泽的动态变化2.注意非疾病因素对面色的影响小结1、神的含义、得神、失神、假神2、常色：主色、客色3、病色：五色善恶4、五色主病舍动仰卧常揭衣被者 阳证三、望形态望形体舍静俯卧喜加衣被者阴证扁平胸一一肺肾阴虚或气阴两虚桶状胸一一肺肾虚损、伏饮积痰為弓反张肝风内动鸡胸先天不足、后天失养呼吸节律不整多为重病?盾衣摸床，撮空理线邪热扰心腹部膨隆肝气郁滞、水肿病、积聚四、望头颈五官九窍腹壁青筋暴露多属肝郁血瘀（一）望头面颈项与头发脐部突起水肿、腫胀（一）望头面腹部凹陷腹皮甲错，深凹着脊（舟状1、头形腹）:过小因门早闭精气耗竭，多属病重过大先天性脑积

10、水四肢肿胀多见于水肿病均属先天性发育不良，:多伴智力不全膝部肿大热痹：风湿郁久化热（肾精亏虚）鹤膝风：寒湿久留气血亏虚2、因门龟背先天不足、或后天调理失宜高突：“因填”多属实证、热证背曲肩随心肺精气衰败下陷：“因陷”多属虚证脊疳极度消瘦，脊骨突出迟闭、不闭：“解颅”肾气不足3、头摇“膝内翻” （“CT型腿）4、面肿水肿：阳水、阴水“膝外翻” （“X”型腿）火肿：红肿频热-火毒邪热上二者均属先天不足，或后天失养攻小腿青筋暴露多属血瘀5、腮肿：耳下肿痛感受时邪热毒手指变形梭状指：风湿久蕴，筋脉拘6、口眼歪斜：中风挛（二）、望颈项杵状指：心肺气虚，血瘀湿瘗瘤颈前颌下结喉之处,有肿物如阻瘤，逐渐长大，

11、可随吞咽移动。望姿态肝郁气结痰凝，或与地方水土有关凍病颈侧颌下，肿块如垒，累累如串珠，历历可数。肺肾阴虚、感受风火时毒项强温病火毒上攻，或太阳经证项软肾气亏虚、或病危颈脉搏动安静明显：肝阳上亢（高血压）、水肿病 卧位怒张：哮喘、征忡（心肾阳虚，水气 凌心）附特殊面容：“惊恐貌”小儿惊风、狂犬病“苦笑貌”新生儿脐风、破伤风“狮面”一一麻风病（三）、头发发黑浓密润泽一一肾气盛，精血充足发黄稀疏干枯精血不足片状脱发血虚受风白发肾虚禀赋不足小儿发结如穗疳积（二）望目1、五轮学说：心内外眦的血络血轮肝一黑睛一风轮肺一I-H 口主曰日冃代牝脾一眼胞一肉轮肾一瞳人一水轮2、诊眼神3、目部色诊目赤肿痛 热证眦

12、赤：心火白睛赤：肺火全目赤肿：肝火、肝经风热上攻眼胞红肿湿烂：脾火白睛黄黄疸（湿热、寒湿）、脂肪沉 着目眦淡白血虚、失血目胞色黑晦暗肾虚4、目形主病目胞浮肿一一水肿老人下睑虚肿：肾脾气虚，失于约束目窠凹陷一一伤津耗液，气血不足 眼球突出一一瘗瘤、肺胀、肿瘤（单侧） 针眼、眼丹风热邪毒或脾胃蕴热上攻 眼生翳膜（白内障）、裔肉攀睛 昏睡露晴脾虚、疳积5、目态主病瞳孔缩小一一肝胆火炽、中毒（川乌、有 机磷农药）瞳孔扩大一一肾精耗竭、中风、绿风内障 目翻上视、瞪目直视、戴眼反折危重 眼睑下垂一一脾肾双亏、外伤（三）望耳正常人耳廓红润，厚薄适中（肾精充足）1、色泽变化：润枯一一润：肾气充足枯：先天肾阴不

13、足淡白气血亏虚，白而薄肾败（垂危）青黑痛、寒干枯焦黑肾精亏耗红肿胀大肝胆湿热、热毒上攻耳背络红、耳根发凉一一小儿麻疹先兆2、形态变化：肉厚润泽先天之肾精充足耳薄干枯肾精不足耳廓甲错久病瘀血、肠痈3、耳道分泌物脓耳耳内流脓：肝胆湿热，肾阴不足、 虚火上炎（四）望鼻1、五色变化鼻头色青腹中冷痛鼻头色黄一一里有湿热鼻头色白亡血鼻头色赤一一脾肺二经有热鼻头色微黑一一有水气鼻头色明润一一无病或病将愈2、形态变化与意义：鼻红肿生疮胃热、血热鼻端色红生粉刺酒龜鼻：肺胃蕴热 鼻柱塌陷，眉毛脱落一一麻风恶候 鼻煽肺热、哮喘、肺气将绝（久病） 鼻流清涕外感风寒或阳气虚弱 鼻流浊涕外感风热 鼻流腥臭脓涕（鼻渊）肝胆

14、湿热 鼻鲍肺胃蕴热、阴虚肺燥灼伤鼻络（五）望口唇1色泽唇色红润：胃气充足，气血调和淡白血虚、气血两虚（血不上荣）深红实热 深红而干热盛伤津 赤肿而干 热极紫暗或暗黑瘀血2、形态变化与意义（1）口唇干裂热盛伤津，阴虚火旺（2）口角流涎小儿脾虚湿盛或成人中 风（3）口唇靡烂色红：脾胃积热淡红：虚火鹅口疮：心脾积热（4）口唇生疮疔、疮：火毒郁结（5）口腔粘膜斑点麻疹粘膜斑口撮上下口唇紧聚：小儿脐风、破伤 风口僻口角向左或右歪斜：中风口角掣动动风之象（六）望齿与龈1、望齿牙齿洁白润泽津液内充，肾气充足 干燥如枯骨阴液已伤（胃阴或肾精） 牙齿松动肾虚咬牙啮齿动风、小儿虫积、胃有积滞2、望龈正常色淡红而明

15、润：胃气充足，气血 调匀淡白血虚、失血牙龈肿痛胃火上炎齿鲍兼红肿：胃火上炎红肿不甚：脾虚失摄（七）望咽喉1、红肿痛：红肿、疼痛、溃烂、脓点（乳 蛾）实热（肺胃热毒壅盛） 红色娇嫩，肿痛不甚虚热（肾水亏少，虚火 上炎）2、伪膜 松厚、易剥、不出血：肺胃热 盛坚韧、着实、刮不去、出血： 白喉3、辨脓液咽喉局部红肿高大，有波动感一一脓已成 压之坚硬脓未成（八）望下窍1、望前阴 阴囊肿水疝：阴囊水肿狐疝：疝气阴挺子宫下垂：脾虚下陷 阴部湿疹肝胆湿热下注（二）后阴肛痈湿热下注或外感热毒肛裂燥热痔疮风燥湿热肛痿同肛痈、痔疮脱肛中气下陷五、望皮肤（一）色泽发赤丹毒（抱头火丹、流火、赤游丹）发黄黄疸：阳黄、阴

16、黄发黑肾阳虚衰白斑白殿风：风湿侵袭，气血不荣（二）润枯皮肤润燥一一 干涩：津液已伤如鱼鳞片：肌肤甲错（三）肿胀肿胀近按之如泥：水肿邙日水、阴水） 按之随手而起：气胀（气机不畅）（四）痘疮1、天花2、水痘（五）斑疹斑色深红或青紫，点大成片，平摊于 皮肤下，抚之不碍手，压之不褪色。阳斑、阴斑疹形如粟粒，色红而高起，摸之碍手， 压之褪色麻疹、风疹、瘾疹（六）白 与水疱白一湿温等患者皮肤上出现的白色小颗 粒，多由湿郁，汗出不畅所致 捧子湿郁湿出不彻（暑湿、湿温） 热气疮外感风热或肺胃蕴热 缠腰火丹一一多为肝火所致 湿疹湿热蕴结，复感风邪（七）痈疽疔疽痈：红肿高大，根盘紧缩邙日证）疽：漫肿无边，皮色不变

17、（阴证）疔：形小根深，麻木痒痛疽：形小而圆，红肿热痛不甚六、望络脉（一）诊小儿食指络脉（3岁前） 正常络脉：色浅红，红黄相兼，隐隐于风 关之内。其形态多为斜形、单支，粗细 适中。形色主病浅浮主表（邪浅、病轻）沉滞主里（邪深、病重） 色泽辨寒热紫热红伤寒，青惊白是疳三关测轻重风关邪浅病轻气关邪深病重命 关 危重透关射甲一一凶（二）望鱼际络脉（三）望指甲形色七、望排出物与分泌物（一）望痰涎涕唾1、痰与涕痰黄粘稠成块热痰 痰白清稀，灰黑点寒痰 痰清稀而多泡沫风痰痰少而粘难咯燥痰 痰白滑量多易咯出湿痰 痰中带血、鲜红热伤肺络 脓血腥臭痰肺痈鼻流浊涕一一外感风热鼻流清涕外感风寒久流浊涕一一鼻渊2、涎与唾

18、口流清涎量多脾胃虚寒（脾冷） 口中时吐粘涎脾胃湿热（脾热）不自主流涎中风后遗症“滞颐”（小儿口角流涎）一一脾虚、胃 热虫积（二）望呕吐物小结：名词解释：1、解颅因填因陷2 、瘗瘤 凍病3 、斑 疹 痈疽疔 疽简答：1、何谓“五轮学说”2 、试述痰的性状与病机3 、试述小儿指纹色泽的临床 意义八、望舌?既念：是通过观察舌质、舌苔的变化以诊察疾病的方法?目的要求：?1、掌握舌色、苔色的主病及其机理咳吐涎沫，口张气短一一肺痿2、掌握舌态、苔质的主病及其机理 $、了解相兼舌的分析方法 腫点：舌色苔色主病?隹点：舌态、苔质变化与主病舌诊历史简介1黄帝内经2、张仲景伤寒杂病论3、宋代有了我国第一部舌诊专著

19、：敖氏伤寒金镜录4、叶天士温病条辨注重“温病察舌、舌诊基础（一）舌的结构与舌象的物质基础舌的结构舌的结构舌正面图舌的显微结构（二）脏腑经络与舌象1、舌为心之苗，手少阴心经之别系舌本（二）脏腑经络与舌象形成的关系2、舌为脾之外候，足太阴脾经连舌本，散 舌下（二）舌与脏腑的关系3、肾藏精，足少阴肾经挟舌本精气神与舌象舌苔和舌体的润燥与津液的盈亏有关唾为肾液；涎为脾液（金津、玉液）舌诊脏腑部位分布图（三）舌诊的方法和注意事项（一）望舌的体位和伸舌姿势1、坐位或卧位2、自然伸出（二）望舌的方法1、先看舌尖，再舌中，舌侧，最后看舌根 部2、刮舌：以鉴别舌苔真伪诊舌的注意事项1、光线影响：变色2、饮食或药

20、品影响：染苔3、口腔对舌象的影响：齿痕、干燥等正常舌象及生理差异（一）正常舌象：淡红舌、薄白苔舌体大小适中，柔软灵活，舌苔均匀干湿适中-为气血充足，阳气旺盛（二）舌象的生理差异1、年龄因素：儿童多淡嫩；老人多紫暗2、体质因素：有先天性裂纹舌、齿痕舌、 地图舌等，但无任何临床表现3、性别因素：无明显差异4、气候因素：夏季炎热潮湿，舌苔略黄厚腻秋季气候干燥，舌象微干而欠润四、望舌质概念：即舌体的颜色、形态的变化 分类 正常舌象：淡红舌病理舌象：舌色变浅一淡白舌 舌色加深一红绛舌、 青紫舌（一）察舌神（二）望舌色淡白舌红舌绛舌紫舌青舌（1）淡白舌（2）红舌 实热 虚热（阴虚）(3) 绛舌(4) 紫舌

21、淡紫舌：为气虚寒凝，温运无力所致绛紫舌：热盛伤津，血凝所致淡红瘀点：气滞血瘀所致注意点：青紫舌主病的两重性绛紫舌色红，干枯少津- 热盛血瘀 淡紫舌色白，湿润多津 寒凝血瘀(三) 望舌形老舌、嫩舌 胖大舌、肿胀舌瘦薄舌点剌舌裂纹舌(1) 老嫩老：舌体坚敛苍老，纹理粗糙，舌色较暗；- 主实证嫩：纹理细腻，舌色浅多津； 主虚证(2) 肿胀：舌体较正常大而厚淡白而胖大气虚、阳虚；红肿而胖大心脾积热； 瘦小舌：舌体较正常瘦小而薄； 淡白而瘦小一一气血两虚； 红绛而瘦小，少苔或无苔-阴虚火旺；(4) 裂纹舌：舌表面有各种形状的裂纹 红而干燥有裂-热盛伤津；淡白有裂一一阴血不足；(5) 芒剌：舌乳头增生，肥

22、大，高起如剌, 邪热亢盛；舌尖心火亢盛舌中一一胃火亢盛(四)望舌态(1)强硬：热入心包痰浊内阻中风先兆(2)痿软:气血两虚阴液枯竭(3)震颤:气血亏虚肝风内动(4)吐弄：心脾有热动风先兆(5)歪斜：肝风内动痰瘀阻络(6)短缩:寒凝经脉热灼筋痿二、望舌苔舌苔为胃气上蒸所形成。正常为薄白苔舌苔的变化苔色的变化苔质的变化1 舌苔白苔黄苔灰黑苔(1)白苔：主表证、寒证白而干裂如积粉一一内热伤津，瘟疫 暴起(2) 黄苔：主里证、热证黄色有浅黄与焦黄的不同黄色越深则表示热越深(3) 灰苔：主热证、寒湿证灰而干燥-热甚伤津灰而滑润一一内有寒湿(4) 黑苔：主里证(热极或寒极)多由灰苔发展而来黑而干燥-热极津

23、枯黑而滑润一一寒湿内盛2、舌质(1) 厚薄：见底/不见底(2) 润燥：反映津液状况润苔-为津液未伤，过润则为水湿内停；燥苔为津液已伤，主热盛；由润变燥病情加重；由燥变润病情好转；（3）腐腻：腐苔如豆腐渣 主胃气衰败；腻苔一一如油状物 主湿浊内盛；（4）剥脱苔：主胃阴大伤、正气受损 全部脱落-镜面舌、猪腰舌 部分脱落-地图舌小结淡白舌：主虚寒证红绛舌：主热证（有实热与虚热之分）青紫舌：主瘀血证（有寒热之分）舌色的现代研究1、淡白舌：与红细胞减少、白蛋白合成障 碍、血浆蛋白偏低、组织水肿有关。2、红绛舌：A 、高热、脱水、维生素缺乏，电解 平衡失调等造成体内“阴”不足；可作为 弥漫性血管内凝血早期

24、诊断的参考；B 、慢性病出现的阴虚舌以舌红少苔, 舌体瘦薄，舌面干燥是由于舌的粘膜及小 唾液腺萎缩、变性所致；3、青紫舌：与静脉瘀血、血流缓慢、血粘 度增高、毛细血管扭曲畸形、微循环障碍 因子有关。多见于肝胆系疾病和心脏病、 癌肿患者。病例分析第二节 闻 诊概念：听声音、嗅气味【目的要求】1掌握呼吸、语言、咳嗽、发声等变化及 其临床意义。2熟悉呕吐、呃逆、暧气、太息、肠鸣等 变化的一般临床意义，口气、汗以及病室 气味等变化及其临床意义。一、听声音声音的产生除了发音器官外，还与脏腑功能有关有为丿L?尸“气动则有声”“音声之器，在心为言，在肺主声，然由肾间动气上出于舌，而后能发其声”“听声审音，可

25、察盛衰之存亡”正常声音发声自然声调和谐柔和圆润言与意符语声变化与情志的关系喜 发声快乐而和缓怒 发声急厉哀发声悲惨而断续敬 发声严肃爱 发声温柔而愉悦病变声音（一）发声1、语声重浊：外感风寒，肺气失宣2 、嘶哑音哑一一发音困难失首 完全不能发首实证：肺气不宣，清肃失职（金实不 鸣）虚证：肺肾阴虚，虚火灼金（金破不 鸣）妊娠：胞胎阻碍经脉，肾精不能上荣3、呻吟：痛楚 结合姿态来判断（护处必 痛）4、惊呼：小儿惊风、惊恐、疼痛、食积等 成人-剧痛，病位在骨节、脏腑“喜惊呼者，骨节间病”痫病一口中如作猪羊声（二）语言（1）请语：神识不清，语无伦次，声高有 力热扰神明（实证）（2）郑声：神识不清，语言

26、重复，时断时 续，声音低弱心气大伤（虚 证）（3）独语：自言自语，喃喃不休，首尾不 续，见人则止气郁痰结（癫 症）（4）错语：语言错乱，说后自知心脾两虚（5）狂言：语无伦次，骂詈不避亲疏痰火扰心（6）语言譽涩：吐字困难，思维正常中风先兆和后遗症（三）呼 吸虚、寒：气微而慢实、热：气粗而快為：呼吸困难，气促，甚则张口抬肩，不 能平卧实证：病邪壅塞肺气，气机不利虚证：肺虚不能主气，肾虚不能纳气?t：呼吸急促，喉中有痰鸣声，时发时止宿痰内伏，复感外邪呼吸异常气短一呼吸急而短，数而不能接续，似喘而不抬肩，主症有虚实之分少气一呼吸微弱，短而声低，气少不足以息，多见于虚证。气虚所致“短气者，气短不能续息也

27、；少气者，气少而不能称形也”（四）咳 嗽咳一一有声无痰；嗽一一有痰无声；“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”实证一咳声重浊虚证一咳声无力，声低气怯外感：风寒、风热、风燥内伤：阴虚、痰湿、留饮，表现为肺失宣 降，脾失健运，肾失摄纳咳声重浊紧闷一一寒痰湿浊停聚咳声不扬，痰稠而黄热证燥咳一干咳无力，痰少而粘湿痰咳嗽一一痰白量多而易咳顿咳一阵发，气急，连声不断，终止作鹭 脅叫百日咳白喉一咳声如犬吠（白喉）（五）呕吐实热一声大、势猛、黄绿苦水虚寒一声小、势缓、清水“朝食暮吐” “暮食朝吐”（六）呃逆 实热一呃声频作、声高有力虚寒一呃声低沉、气弱无力（七）暧气食滞胃皖一暧气酸腐，肝气犯胃一暧气频作与情绪 相关脾

28、胃虚弱一暧声低沉，纳呆乏 力如囊裹水，振动有声-痰饮饥肠漉漉，得食则减中气不足肠鸣消失，腹胀痛拒按-腑气不通（八）太息：又称叹息肝气不舒（九）喷嚏：新病为风寒侵袭，阳气无所 发久病突发喷嚏为阳气回复 之证（十）鼻鼾：肥胖气道不利，痰湿内停 热入心包或中风入脏（）肠鸣：二 嗅气味一、病体之气）口气 秽臭-胃热酸臭气胃有宿食 腐臭一牙疳或内痈（二）汗气 汗出腥膻湿热久蕴汗出臭秽-热毒内盛 腋下汗气膻臊-狐臭（三）痰涕之气（四）呕吐物之气（五）排泄物之气二、病室气味臭气触人多为瘟疫病尸臭味一一脏腑败坏血腥味失血腐臭 疮疡尿臊味一一水肿晚期烂苹果味消渴病闻诊小结1、闻诊包括听声音和嗅气味两方面2、“金

29、实不鸣” “金破不鸣”3、语言病变多属心，为神明失守所致实、热：狂言、请语虚、寒：郑声、独语、错语4、喘、哮、咳嗽与肺病有关5、呕吐、呃逆、暧气与胃气上逆有关6、尿臊味（水肿病晚期）7、烂苹果味（消渴病晚期）第三节 问 诊一 问诊的意义及方法一、问诊的意义：通过有目的地询问，了解病情，协助诊断。机理：卫阳被遏不能达于肌表则恶寒，段胀痛一一痛而有胀感，多为气滞二、方法：有目的，有步骤，重点邪正相争则发热疟疾：寒热往来，发有定时刺痛一一疼痛如针刺锥穿，多为瘀血所致突出，内容全面，避免套问、暗示。根据恶寒发热的轻重分为邪伏膜原，定时而发走窜痛疼痛部位游走不定，或走窜攻要在安静的环境下进行，态度要亲切

30、，表寒证一恶寒重，发热轻（二八问汗痛少用医学术语，尽量询问其本人。表热证一发热重，恶寒轻概念；“汗阳气蒸化津液从汗孔排出体外胸胁脘腹部多为气滞；四肢关表虚证一发热、恶风、汗出的一种代谢产物。节为行痹二问诊的内容2、但寒不热一一只怕冷而不发热，有虚实意义：诊察津液的盈亏，阴阳的盛衰，病固定痛脘腹部多为血瘀；四肢多为寒一、一般情况之分情的轻重和预后。湿痹痛二、个人生活史实寒：寒邪直接侵袭，损伤机体阳气（新内容冷痛一一疼痛有冷感而喜暖，多为寒邪伤三、问家族病史和既往病史：病）1、辨汗出有无阳四、问起病虚寒：素体阳虚，不能温煦肌表（久病）2、辨汗出时间灼痛疼痛有灼热感而喜冷，多为火邪五、问现在症状3、

31、但热不寒一一只发热不怕冷，见于里热3、辨汗出部位窜入经络所致问疼痛的性质十问歌（明张景岳）证，根据发热的特点分为三种类型：绞痛一一痛势剧烈如刀绞；有形实邪阻碍一问寒热二问汗，三问头身四问便。壮热：持续高热，多见于里热实证，乃1表证辨汗气机五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。阳盛表证有汗外感风邪（中风证）隐痛一一疼痛不剧烈，但连绵不止，多因九问旧病十问因，再兼服药参机变。热实的表现，伴面赤、汗多、口渴表证无汗外感寒邪（伤寒证）精血不足、阳气不足筋脉失养所致妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。多饮2里证辨汗重痛一一疼痛并有沉重感，多是湿邪困阻再添片语告儿科，天花麻疹全占验。自汗：气虚或阳虚气血所致（一）、

32、问寒热潮热：发热象潮水一样有定时，按时而盗汗：阴虚或气阴两虚空痛气血精血亏虚寒一怕冷：热或大汗：里热证亡阳证掣痛-经脉失养，多与肝有关“恶寒加衣被，近火取暖，寒热不减按时热势增高战汗：邪正相争之转折点酸痛一一疼痛而有酸软的感觉，可因湿邪外邪侵袭，卫阳黄汗：湿热交争侵袭或因肾虚被遏伽热：长期发热而热度不高或自觉发热而3局部辨汗“畏寒加衣被，近火取暖，寒热缓解（三）、问头身1 ）、头痛阳气不足，失去体痛的病机头痛的部位与经络的关系：（从部位分）温煦温正常，见于阴虚证、气虚证或疰夏实一一邪气壅盛，阻滞气血、经络；头痛连项一一太阳经热一发热：病人体温升高或体温正常而全病“不通则痛两侧头痛一一少阳经身或

33、局部自觉发热4、寒热往来一恶寒发热交替而作，邪虚一一阴阳气血不足、脏腑经络失前额痛一一阳明经常见的寒热症状有四个证型正分争在半表半里于濡养；巅顶痛一一厥阴经1、恶寒发热 一一恶寒发热并见，多见于少阳病：寒热往来无定时“不荣则痛2 ）、胸痛外感表证外感病达半表半里阶（一）问疼痛性质（1）肺热胸痛发热，咳喘，吐黄痰（2）气滞证一一胸胀痛走窜，太息善怒（3）瘀血证一一胸部刺痛，固定不移（4）胸阳不振，痰浊内阻，气虚血瘀一一 胸痛憋闷，痛引肩背（5）真心痛一一胸痛彻背如针刺刀绞，面 色青紫，脉微欲绝3）、胁痛多属肝胆病变4）、皖痛“皖”是胃所在的部位，其病变 有虚实之分5）、腹痛（1）腹痛脐以上部位疼

34、痛，多属脾胃 病变（2）小腹痛一一脐以下部位疼痛，多属膀 胱、大、小肠及胞宫病变（3） 少腹痛小腹两侧痛，多属肝胆病 变6）、背痛：7）、腰痛“腰为肾之府”实证-寒湿、瘀血阻滞经络 虚证一肾虚及肾的实质性病变8）、四肢痛：四肢关节疼痛多属痹证，因感受风寒湿 邪所致；独见足跟疼痛，甚者引腰背，或 胫膝酸痛者，多属肾虚9）、周身疼痛：四、问头身胸腹不适（一）头晕：有晕眩之感，视物旋转，站 立不稳 肝火上炎一晕眩伴烦躁易怒，口苦口干， 舌红苔黄，脉弦数 肝阳上亢一晕眩伴见头胀，耳鸣，腰膝酸 软，颜面烘热，舌红少苔，脉细数气血亏虚一头晕面白，神疲体倦，每因劳累加重，舌淡，脉细痰湿内阻一头晕且重，如物裹

35、首，胸闷呕 恶，舌苔白腻，脉弦滑瘀血阻络一多见于外伤后瘀血阻滞，脉络不通；问头身胸腹不适（二）胸闷：与卜、肺有关（三）心悸：心悸一心中悸动不安怔忡一心跳剧烈（四）胁胀：肝胆病变（五）皖痞：脾胃病变（六）腹胀： 喜按一属虚：脾虚不能运化拒按一属实：气机阻塞不通（七）身重：与脾肺有关，水肿，湿困等（八）麻木：气血亏虚，肝风内动，痰饮 瘀血（九）乏力：（五）、问耳目一）问耳1、耳鸣：实证一突发、声大，按之不减；肝胆火炎虚证一渐觉、声小，按之鸣减；肾精亏虚2、耳聋：“精脱者耳聋”实证一暴聋；实邪上壅于耳，清窍闭塞虚证一渐聋；年老精衰气虚，脑海失充3、重听：年老肾之精气虚衰二）问目1目痛：红肿疼痛明显一

36、一肝火上炎，暴发火眼 等微痛并感干涩一一阴虚火旺2、目眩：眩晕症3、目昏视物不清（视力减退）雀盲一一每至黄昏视物不见歧视 视一为二（六）、问饮食口味一）口渴与饮水：1、口不渴：多见于寒证、湿证2、口渴多饮 ：伴壮热、口渴喜冷饮阳明经证伴小便量多，体渐瘦一一消渴病3、口渴不多饮：阴虚、湿热、痰饮证、 瘀血内停、热入营血证渴欲饮但水入即吐 ：饮停于胃渴但欲漱水不咽：内有瘀血二）食欲与食量：1、食欲减退：邪气困阻中焦或脾失健运纳少一脾虚；纳呆一湿邪困脾2、厌食：食积“伤食必恶食”厌油腻一湿热妊妇一胃失和降3、消谷善饥：胃火炽盛4、饥不欲食：胃阴不足5、偏嗜食物：小儿虫积等6、除中：脾胃之气将绝三）问

37、口味1、口淡：脾胃气虚，寒证2、口苦：热证3、口甜：湿热蕴脾4、口酸：消化不良，肝气犯胃5、口涩：燥热伤津6、口咸：肾虚及寒水上犯7、口粘腻：湿浊，痰饮（七）、问睡眠一）失眠：难入睡 浅睡眠 早醒 多梦 心肾不交，虚火上扰一烦躁多梦，难入睡 心脾两虚，血不养心一浅睡眠，早醒胆郁痰扰，神志不宁一易惊醒，口苦 食滞胃皖，上干心神一腹胀，难入眠“胃不和则卧不安”二）嗜睡：气虚 痰湿 阳衰饭后易困一气虚，阳虚易困倦，体胖皖痞一痰湿困脾精神极度疲乏，似睡非睡一心肾阳衰（八）、问二便一）问大便1、便次异常（1）便秘一秘结不通或排便时间延长 热秘：热伤津液冷秘：阴寒凝滞气秘：气虚无力推动 虚秘：血虚肠道 失

38、润（2）泄泻一脾失健运，水走肠间水样泄：脾失健运五更泄：肾阳亏虚，命门火衰，脾土失温湿热泄：饮食不洁，湿热内蕴2、便质异常完谷不化一一大便中有较多未消化的食物脾肾阳虚，不能腐熟水谷澹结不调一一大便时干时稀，稠结不爽肝郁脾虚，肝脾不调脓血便大便中夹有脓血粘液痢疾，湿热交阻肠间，脉络受损3、排便感异常肛门灼热一大肠湿热里急后重一痢疾，湿热内阻肠道气滞排便不爽一肝郁乘脾：腹痛作泻，泻后痛 减伤食：酸腐臭秽，泻后痛减湿热蕴结：泻下黄糜，粘滞不爽滑泻一肾阳虚衰肛门气坠：脾虚中气下陷二)问 小 便1、尿量异常：(1) 尿量增多虚实证一一气不化津消渴证一一肾虚(2) 尿量减少里热证一一热盛伤津水肿病 肺、脾

39、、肾功能失常2、尿次异常(1) 小便频数下焦湿热：小便频数，短赤而急肾气不足：量多色清，夜间尤甚(2) 癮闭：点滴而出为癮；点滴不出为闭虚证：阳虚气化无力，开合失司实证：瘀血、结石阻塞3、排尿感异常(1)小便涩痛：湿热蕴结，膀胱气化不利(2) 余沥不尽：肾气不固，膀胱失约(3) 小便失禁：肾气不固，下焦虚寒(4) 遗尿：肾气不固，膀胱气化失约(九) 、问妇女(经带胎产)(十)、问小儿第四节 切诊脉诊按诊脉诊简史1、扁鹊：已将脉诊用于临床实践2、内经：“三部九候论” “独取寸口”3、张仲景：“平脉辨证”4、王叔和：著脉经，记载24种脉象5、李时珍：著濒湖脉学，记载27种脉 象6、周学霆：著三指禅

40、，以缓脉为权衡 标准7、黄宫绣：著脉理求真8、赵绍琴：著文魁脉学一、脉象形成的原理1、心脏是形成脉象的主要脏器“心主血，其充在脉”“心藏脉、脉舍神”2、气血是形成脉象的物质基础“气为血帅，血为气母”“气行则血行”“脉不自行，随气而至，气动脉应”3、其他脏腑与脉象形成的关系肺主气，朝百脉脾主运化，统血，为气血生化之源；“脉以胃气为本”肝主藏血，调节血量肾藏精，为元气之根，是脏腑功能的 动力源泉二、诊脉的部位和方法（一）脉诊的部位1、遍诊法（三部九候法）：上部、中部、下部2、仲景三部诊法：寸口、趺阳、太蹊3、寸口诊法：寸口是指橈骨茎突内侧的一段橈动脉。又称“气口”“脉口”寸口脉象为什么能反映五脏六

41、腑的病 变？寸口诊法原理“独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶 之法，何谓也？ ”“气口何以独为五脏主？ ”寸关尺的定位2、先定关：以高骨（橈骨茎突）为标记2、再定寸、尺：关前为寸，关后为尺寸口与脏腑相配會己属原理：仁上竞上，下竞下：恰似一个倒立的人形难经？+八难：“上部法天，主胸以上 至头之有疾也；中部法人，主膈以下至脐 之有疾也；下部法地，主脐以下至足之有 疾也”2、表里配：根据脏腑经络相表里的关系配属肺与大肠同归右寸，心与小肠同属左寸寸关尺与脏腑配属的原理寸口与脏腑配属的原理左手右手心（君火）肺（金）肝（木）脾（土）肾（水）肾（相火）阴、血、精阳、气左为心肝肾右为肺脾命寸关尺与脏腑配属的原理1

42、、此配属符合五行的原理：2、符合阴阳（气血）的原则：肺主气，脾 气主升，命门之火，少火生气，故气旺于 右为阳；心主血，肝藏血，肾藏精，精血 同源，故血旺于左为阴脉诊的方法和注意事项1平息和体位平息：“人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息，脉五动 闰以太息，命曰平人”体位：坐位 卧位与心脏等高?、诊脉时间：平旦为佳，安静诊脉方法指法：手指略成弓形倾斜，指腹对脉脊。 高大者宜疏，矮小者宜密，小儿用拇指定 关法1、举：轻取2、按：重取3、寻：中取循法、推法、总按、单按三、脉象的要素及平脉特征（一）构成脉象的八个要素脉位：脉管的浅深至数：脉搏的频率脉长：脉动的范围长短脉力：脉搏的强弱脉宽：脉管的粗细流

43、利度：脉来的通畅程度紧张度：脉管的弛缓程度均匀度：脉动的节律四、平脉平脉既正常脉象的特点1、胃：脉来从容、和缓、流利“脉弱以滑是有胃气”“胃少为病”“无胃为死”2、神：应指有力，节律整齐“按指下之有条理，先后秩然不乱者， 此有神之至。”3、根：尺脉沉取有力，按之不绝“寸关虽无，尺犹不绝，如此之流, 何忧殒灭。” 平脉的特征脉位：不浮不沉，中取即得脉数：一不快不慢，一息四至脉势：从容和缓，应指有力脉形态：不大不小，不滑不涩脉律：均匀无歇止五、常见病脉脉象及临床意义1、浮脉、沉脉2、迟脉、数脉3、洪脉、细脉4、长脉、短脉5、虚脉、实脉6、滑脉、涩脉7、弦脉、紧脉8、结脉、代脉、促脉1、浮脉【脉象特

44、征】轻取即得，重按反减举之有余，按之不足崔氏脉诀：“浮脉法天，轻手可得，泛 泛在上，如水漂木。”诊宗三昧：“浮脉者，下指即显浮象， 按之稍减而不空” 脉位分类浮脉【临床意义】主表证，亦主里虚（虚阳外 越）1）主表证-外邪侵袭，人体正气趋向于 表，故脉浮2）主里虚-久病精气衰竭，阴不敛阳， 虚阳外越。“三秋得之应无恙，久病逢之确可惊” 二者的区别：表证脉浮但有根；里虚脉浮 而无根2、沉脉【脉象特征】轻取不应，重按始得举之不足，按之有余濒湖脉学“如石投水，必极其底。”脉诀汇辨“有深深下沉之势”脉诀刊误“轻手于皮肤之间不可得，徐 徐按至肌肉中部间应指，又按至筋骨下部 乃有力，此沉脉也。”脉位分类沉脉

45、【临床意义】里证常见于下痢、浮肿、呕吐、郁结气滞等沉而有力一里实：气血内困于里；多因 水、寒、积滞所致（寒主收引，水性沉潜， 积滞则阳气伏郁）沉而无力-里虚：阳气虚不能升举3、迟脉【脉象特征】脉来迟缓，一息不足4至（ 分钟不满60次）脉诀汇辨：“往来迟缓，三至一息”诊家枢要：“迟，不及也，呼吸之间， 脉仅三至”脉率分类迟脉【临床意义】主寒证，亦主邪热结聚里实证1）主寒证有力为实寒；无力为虚寒实寒：寒邪凝滞，阳气失于宣通虚寒：阳气虚弱失于温运凡阳虚不足，命门火衰者，多见迟而 无力之脉。症见畏寒泄泻，腹痛喜按口吐 冷涎等“作者临床常见五更泄，多见迟而无力的 脉象，特别是两尺尤甚，以四神丸补命门 火

46、，温脾阳。”刘冠军2）亦主热证：邪热结聚，经隧阻滞多见于里热实证。邙日明腑实证、肠伤寒、脑膜炎等）四诊抉微迟脉属脏主寒，此一定之理, 乃其常也。若论其变，又有主热之证治， 不可不知。所以然者，以热邪壅结，隧道 不利，失其常度，脉反变迟矣。”伤寒论邙日明病，脉迟，有潮热者， 可攻里也，大承气汤主之”“又如脑膜炎，常因脑压增高，出现高热、 脉迟，须脉证合参，勿作寒论。以免误诊” 刘冠军4、数脉【脉象特征】脉来急促，一息 56至濒湖脉学：“一息六至，脉流薄疾”脉诀启悟：“不似滑脉之往来流利，动 脉之厥厥动摇，疾脉之过于急疾。” 脉率分类数脉【临床意义】主热证，亦主虚证1）主热证因热迫血妄行，故脉数

47、凡外感发热、胃热、肠热、肺痈、肠痈、 疮疡、或阴虚火旺等均可见数脉难经九难：“数则为热脉药联珠：“凡数脉总由火毒2）主虚证-精血耗损，元气亏虚，脉 来虚数。多见于虚劳日久之人5、洪脉【脉象特征】脉形宽大，滔滔满指，来盛 去衰诊家正眼：“洪脉极大，状若洪水，来 盛去衰，滔滔满指。”濒湖脉学：“洪脉来时拍拍然，去衰来 盛似波澜”脉理求真：“洪脉既大且数”脉的宽度分类洪脉【临床意义】主热甚（气分热甚） 里热内盛，气盛血涌故脉来洪 洪大有力，此为太过，多为里热炽盛，必 伴见壮热，烦躁，口渴，吐血，疮疡及暑 热汗出等。伤寒论：“大烦渴不解，脉洪大者，白 虎汤主之金匮要略：“肠痈者脉洪数者，脓 已成，不可

48、下也。” 脉的宽度分类洪脉亦主虚证：若洪大无力，则不主气分热 盛，乃阴精耗竭，孤阳将欲外越之兆。 凡久病气虚，或虚劳、失血、久泄等病证， 出现洪脉则为阴损阳散之危重证候O6、细脉【脉象特征】脉细如线，应指明显，按之 不绝脉经：“细脉，小大于微，常有，但细 耳”诊家正眼：“细直而软，累累萦萦，状 若丝线，较显于微”濒湖脉学：“小于微而常有，细直而软, 若丝线之应指”脉的宽度分类细脉【临床意义】主气血两虚，诸虚劳损；主湿侵1）气血不足，不能充盈脉道，则脉来细而 无力凡久病气血亏耗，年迈体弱，失血，盗汗， 自汗，阳虚畏寒，虚胀，泄泻等，可见到 细脉脉诀刊误：“主血少气衰伤寒论：手足厥冷，脉细欲绝者，

49、当归四逆汤主之”脉的宽度分类细脉2）主湿侵：脾虚湿盛或感受湿邪，湿邪阻 碍脉道，故脉细凡湿邪伤人，或内困脾胃，或留滞经络， 常可见到细脉金匮要略：“太阳病关节疼痛而烦，脉沉细者，此名湿痹”诊宗三昧“湿痹脚软，自汗失精，皆有 细脉”7、微脉【脉象特征】极细极软，按之欲绝，若有若无主病：气血虚甚，阳气衰微正气将绝，鼓动无力，故脉微欲绝伤寒论：“少阴病，下利清谷，里寒外 热，手足厥逆，脉微欲绝， 通脉四逆 汤主之”诊家枢要：“微，为气血俱虚之候, 为崩漏败血不止，为少气&散脉【脉象特征】浮大无根，应指散漫，按之 消失【临床意义】为元气耗散，脏腑精气欲绝濒湖脉学：“至数不齐，涣散不收”诊宗三昧：“其脉散者死”脉理：阴衰阳消，心气不能维系血液运行9、虚脉【脉象特征】举之无力，按之空豁，应指 松软，是一切无力脉的总称脉经：“虚脉，迟大而软，按之无力， 隐指豁豁然空”脉理求真：“浮大而软，按之不振，如 寻鸡羽，久按根底不乏不散”三指禅：“虚脉大而松，迟柔少力充” 脉力度分类虚证【临床意义】主虚证血虚不能充盈，气虚不敛而外张可见于久病虚劳、伤暑气阴两伤等诊家枢要：“虚，气血俱虚之诊也，为 暑，为虚烦多汗，为恍惚多惊三指禅：“多因伤暑毒，亦或血虚空10、实脉【脉象特征】