新型农村合作医疗制度风险及其防范机制的建立与完善

1、 新型农村合作医疗制度风险及其防范机制的建立与完善 王玉芬（包头师范学院，内蒙古包头014030）摘要：目前新型农村合作医疗制度已基本在全国农村建立，但这一制度在运行中存在潜在的风险。本文着重从制度设计和安排的角度论述了其潜在的风险，分析了风险形成的原因，并提出建立与完善其风险防范机制的思路及办法，以确保今后这一制度的持续健康发展。关键词：新农合；风险防范；防范机制2003年，我国新型农村合作医疗（简称新农合）试点工作开始实施。这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模的投入。卫生部规划财务司司长李斌在2010年12月11日卫生部例行发布会上表示，我国新型农村合作医疗参保人

2、数已达到8. 35亿，参合率达到95%左右。新型农村合作医疗制度的实施大大减轻了我国广大农牧民就医负担。有效的解决了农村因病致贫，因病返贫的问题。是党中央、国务院在新时期着眼于全面推进小康社会建设，提高农民健康水平，切实解决“三农”问题，加快农村经济社会快速发展做出的重大举措，对加强农村医疗卫生体系建设，全面推进社会主义新农村建设具有重要的现实意义和深远的历史意义。一制度是人类活动的产物，一项制度之所以会出现，一方面是因为有人需要它，另一方面是由于有人可以生产出它来，这就是制度的需求与供给。我国新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方参与筹资，以大病统筹

3、为主的农村医疗互助共济制度。这个制度的供给方是政府，制度的需求方是农民，实施这一制度的目的是大病统筹为主。目前这一制度的推广运行取得了显著成效，但从制度的供给方、需求方看，我国新型农村合作医疗制度在今后的运行中存在潜在的风险。风险是那些业已存在、面向未来的种种有危害性的不确定因素。它会影响我国新型农村合作医疗制度的持续发展，具体表现如下：（一）需求方农民的逆向选择的风险所谓逆向选择，是指高风险比低风险患者更愿意参加医疗保险的现象。一般而言，人们患大病的机率较低，农民参加合作医疗的一段时期后，会有一部分健康者认为没有得到实惠而不再参保，而参保者往往又是经常患病的人，逆向选择由此产生。逆向选择一旦

4、产生，推广合作医疗的难度就会增加。这不但影响参保率，还会使医疗经费出险，当医疗经费入不敷出时，合作医疗就难以持续发展。尽管现在有政府补贴，新农合的参合费一直保持较低的水平。但依然有相当一部分农民不愿意缴纳年人均10元的参合费；尤其是那些在参合之后全家老小都身体保持健康因而无从获得”报销”的人，更加感到”吃亏”，往往选择第二年不参加新农合。可以说，新农合工作面临着严重的逆向选择问题。为了应对逆向选择问题，许多地方的新农合不得不放弃大病补偿的原初设计，把门诊服务纳入补偿范围，同时还为没有生病的参合者提供一年一度的身体检查。这些做法的目的都是为了扩大新农合的收益面，让那些没有生病的人不感到缴纳了10

5、元的”冤枉钱”。但是，这些做法又增大了新农合的支付压力。当逆向选择达到一定程度，必然导致医疗开支增长甚至入不敷出，保险基金就会出现赤字，失去了分担风险的功能。国际的经验表明：逆向选择会迅速破坏并最终导致一个建立在完全自愿基础上的保险计划的解体。（二）供给方政府运作基金的风险政府运作基金的风险就是基金运行风险。基金运行风险，是指在合作医疗基金的筹集、结存和使用过程中，由于管理者违规操作或管理不善给基金运行造成的风险。基金运行风险从筹资、结存和支付三个环节表现出来。第一，基金筹集环节的风险主要是参合资金的到位。由于中央财政补助经常滞后或被地方财政滞留，导致很多县上半年空账运行，下半年基来自www.

6、lw金沉淀。此外，地方财政虚假补助或补助不到位、参合农民未按时足额缴纳保费也增加了筹资环节的风险。第二，基金结存环节的风险主要是结余基金的安全。在试点推广初期，考虑到收支平衡问题，在方案设计上限制补偿种类项目、提高起付线、压低封顶线、降低报销比例以及人为设置繁琐报销手续，造成基金结余较多。大量结存的新农合基金为资金的账外停留提供了空间，对基金的安全管理造成了一定的隐患。第三，基金审核支付环节的风险主要是两方面。从需求方农民看，一些合疗办允许复印件报销，参合农民出租合作医疗证、为他人带药，这些都增加了重复结报、套取货币资金的风险。从供给方看，村医编制门诊费用月报，虚报冒领，套取家庭或个人账户资金

7、。由于审核不严、违规违纪、技术性差错，可能造成合作医疗基金的损失。具体分析我国目前基金运行的现状，最大的风险是县级财政对合作医疗基金的挪用。从制度的长期运行看，最大的风险是基金收支增长不同步。（三）供给方和需求方都存在医疗道德风险首先在新型农村医疗运行中，医疗的供给方政府向农民提供医疗服务是委托定点医疗机构这个第三方来进行的，这就存在定点医疗机构和医师的道德风险问题。在运行中存在的道德风险表现如下：一是多品种用药，超药品报销目录用药，违规使用有特殊限定的药品。二是为患者提供数量过多、价格过高的药品，为患者提供不必要的检查，擅自夸大医疗范围、延长医疗时间、增加医疗项目，甚至为患者提供有害的医疗技

8、术服务。三是自行提价或不按规定及时调价，未经许可擅自收费并纳入新农合结算，分解收费，收费数量与病史资料的记录不符，巧立名目收费等。四是医院与患者或医院与监督机构合谋，骗取新农合补助资金。其次作为合作医疗需求者的农民参合后也存在道德风险。按照信息经济学理论，道德风险是指从事经济活动的人在最大限度增进自身效用时，做出不利于他人的行为。医疗道德风险主要表现为医疗服务的过度利用，即参合者缴纳了保险金后，会自觉或不自觉地提高医疗消费水平，扩大医疗费用开支。根据保险事故的发生是否故意制造，道德风险可分为欺诈性道德风险与非欺诈性道德风险两类。新型合作医疗中的道德风险多属于心理风险因素的非欺诈性道德风险，主要

9、表现形式有：小病大养、无病拿药；伪造票据、无病骗保；借证就医、冒名就诊等。参合人在利益驱动下做出的短期利己行为，最终会引起新农合基金透支，导致新农合运行的低效益。二英国著名的社会理论家和社会学家、剑桥大学教授、中国社会科学院名誉院士安东尼吉登斯认为，就风险的成因而言，风险更多的产生于制度安排和制度设计，我认为这不无道理。我国新型农村合作医疗制度运行中存在风险的原因很大程度上在于这一制度设计和安排的缺陷。（一）国家设计的与农民实际需要的保障目标存在差异新型农村合作医疗制度是国家以保大病为主要目标的农村医疗保障制度，与农民保大病又保小病为实际医疗保障需求的目标相冲突。国家为了解决农民因患大病致贫、

10、返贫的问题，将新制度目标设定为农民大病医疗保险，形成了新制度是“由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”。国家在农村推行规模巨大的农村医疗保障，充分体现了关注农民健康保障的国家意志，该制度的目标起点是高的。但是，根据国家的经济能力，新制度的落点却很低，局限于“大病医疗保险”上。政府以“花最少的钱办最难办的事（低投入高目标）”，实现“新制度创新替代传统合作医疗（低水平高覆盖率）”，而不是推行普遍意义上的医疗保险保大病又保小病。然而，农民对新型农村合作医疗制度所设定的医疗保险目标持理性选择的态度。农民期望新制度能给他们带来全面而直接的医

11、疗保障，既“保大病”又“保小病”。同样，农民也是以“花最少的钱办最难办的事”解决看病难为目标的，但是与政府目标存在明显差异。在征求农民对新型合作医疗资金投向的意愿时，90%以上的农民坚持将自己的缴费用于预防保健和常见病、多发病，政府的补贴用于大病。因此，新型农村合作医疗制度强调以保大病为主的合作医疗模式，导致农民“自愿”参加合作医疗的积极性不高，产生逆向选择。（二）供给方中央政府和地方政府选择受益对象有冲突随着我国经济和社会发展，我国农村社会群体已经发生分化，农村出现了农业人口和非农业人口。中央要求新型农村合作医疗制度选择受益对象是农民，即确定为农业人口的农村居民。并且，中央财政转移拨款是按参

12、加合作医疗的农业人口进行预算的不包括非农业户口的农村居民。而部分地方政府在具体实施新型农村合作医疗制度时，将所有农村居民定为保险对象，其中包括农业人口和非农业人口的农村居民；有的地区则将县城尚未参加城镇职工基本医疗保险的非农业人口（乡镇居民）也设定为新制度的参保对象。地方政府之所以进行制度受益对象调整，源自于实践效益最大化的需要，一则可以解决非农业人口医疗保障问题，二则可以增加参保人数，增加合作医疗基金筹资份额，以利于基金安全（大数法则）。然而，地方性扩大新制度受益范围，并不能得到中央财政的配套支持，这在一定程度上限制了受益对象的范围，因而，在新制度对象选择方面，存在地方政府实践与中央宏观制度

13、安排上的冲突。（三）供给方政府的监管机制需完善新型农村合作医疗制度中，卫生部门是新型农村合作医疗机构和农村医来自www.lw疗服务机构的管理者。它既要代表需求方购买卫生服务，又一定程度上代表医疗服务提供者。而医疗服务的提供者和医疗保障部门之间存在着利益冲突，卫生行政部门要调节和平衡卫生服务供给者和合作医疗基金管理者的利益，实现“适度保障”难度很大。在实际操作中，一些医疗机构不合理用药、不合理检查的问题依然存在，少数医疗机构开大单、乱检查、开贵药、有意拖长住院时间，一些药品报销后仍高于医药公司的价格，群众对此反映较为强烈。有的地方转诊手续规定过严，强调除急诊外，首诊必须在当地定点卫生院，客观上形

14、成了农村医疗服务市场新的垄断，使农民产生了逆反心理。一些不法药商还会同医院的部分医护人员把一些过期药和被污染的药品收起来销往农村，再加上流向农村的其他假药泛滥，农民在用药方面付出的代价十分惊人。另外，还存在管理人员贪污、挪用资金问题。这些都直接影响到新型农村合作医疗的可持续发展。三以上风险会影响我国新型农村合作医疗制度的运行和持续发展，所以必须建立这一制度的风险防范机制。风险防范机制是为消除或减少风险，化险为夷甚至转害为利，而制定的策略，计划，方案，组织制度等。从新型农村合作医疗的参与者政府、农民、医院三方来看，新型农村合作医疗制度的风险防范机制必须依赖于三大主体间的联动保障机制，通过医药卫生

15、体制改革、人力资源配置、服务质量与价格及信息系统建设等方面，构建医疗服务的供给机制；重塑参合农民的主体地位意识，设计合理的参与机制及相应的培训，提升参合农民的参与意愿与能力，构建医疗需求主体的参与机制；通过政府公共服务职能界定、立法规范支持机制、制度安排、财政刚性投入机制等方面构建政府的公共服务供给机制。建立起医疗需求方、供给方、监管方三者制衡的有效机制，使新型农村合作医疗的制度化险为夷。（一）探索稳定的筹资机制筹资是新型农村合作医疗制度运行的起点。筹资机制首先要解决筹资量的问题。在中央财政加大对参加合作医疗农民的补助标准（2011年政府对新农合和城镇居民医保补助标准均由上一年每人每年120元

16、提高到200元的同时；地方政府应积极开发其他社会资源、拓宽筹资渠道。农民的医疗保障需求是不断增长的，医疗费用的总体变化趋势也是上涨的，即使对参加新型农村合作医疗农民的医疗补偿水平不变，所需要的合作医疗基金也必须相应扩大。而要提高补偿水平，就更需要筹资水平相应提高。为此，建立富有弹性的合作医疗筹资机制是保障新型农村合作医疗制度持续稳定运行的根本性保证。可考虑，在筹资机制上，以农民收入的一定比例来确定筹资标准，这样可以大大增加筹资机制的弹性。特别是在农民收入水平还不稳定的情况下，建立弹性的筹资机制更显必要。建议建立三项制度：政府筹资水平随财政收入增长而增加的制度；地方政府承担合作医疗管理经费的保证

17、制度；政府资金及时、足额到位的保证制度。中央财政应加大对贫困县以及贫困地市的财政转移支付力度，以缓解贫困市、县的财政压力，保证新型农村合作医疗的持续发展。（二）建立合理的补偿机制在建立新型农村合作医疗制度工作中，要坚持“以收定支，量人为出，逐步调整，保障适度”的原则，坚持以解决农民大额医疗费用负担为主、兼顾受益面的原则，在维护实施方案相对稳定的前提下，通过科学设计，适时调整和优化补助方案，使补助方案更趋合理，推进新型农村合作医疗工作健康持续发展。新型农村医疗合作制度补偿机制的建立依赖于下面几组矛盾的科学解决：保障农民大病与小病的矛盾（或者说门诊与住院的矛盾）；保障面与享受水平之间的矛盾；保障需

18、求与有限资金的矛盾。为此，一是要适当扩增用药范围，尽可能地让农民更多地享受补偿政策的好处。二是兼顾大病住院与门诊、体检相结合，完善为参加新型农村合作医疗农民开展免费健康体检制度，使参加了新型农村合作医疗但没有领取过住院补偿的农民也能受益。三是建立科学、严密合理的结算补偿机制，规范合作医疗的结算补偿过程，在保证新型农村合作医疗基金不出险的情况下，尽量提高补偿比例，让农民真正从新型农村合作医疗制度中受益。（三）健全管理机制、优化管理模式根据组织管理原则，建立管理与服务分离的精简高效的管理体系是新农合可持续发展的根本保证。新农合制度的管理体系可划分为领导协调、管理机构及经办机构三个层次，各自承担不同

19、的职能角色。一是建立领导协调机构。按照精简、效能的原则和能级原理，试点县区成立由卫生、财政、农业、民政、劳动与社会保障、审计、扶贫等部门组成的新农合试点工作协调小组，负责对新农合制度的领导、组织、协调等宏观管理工作，定期向同级党委、人大、政府汇报合作医疗工作进展及存在问题，研究解决问题的政策措施。二是建立健全管理机构。在省、市、县成立有农民代表参加的新农合管理委员会，主要负责有关政策决策、宣传发动、组织监督及管理指导等工作。三是建立健全经办机构。积极探索逐步建立管理与服务分离、精简高效的管理体制，理顺合作医疗经办机构管理体制。合管办在执行合作医疗协调小组与管理委员会的决议、决定的基础上，具体负

20、责宣传发动、政策业务指导、补偿公示及政策咨询等业务管理工作。目前全国合作医疗试点采用的管理模式主要有合作医疗管理机构独立管理、保险公司受托管理、财政专项账户管理及医保中心管理四种模式。独立管理模式是指合作医疗管理机构成立专门的县级合作医疗管理中心（办公室）负责新农合的业务管理；受托管理模式是指社会保险组织商业保险公司部分或全部负责新农合业务管理模式；专项账户管理模式沿用的是收支两条线程序，即将新农合基金收缴至财政在银行开设的专门账户，支出定期向财政提出申请，由财政专户予以批准，做到专户储存、专账管理、专款专用；医保中心管理模式是城镇职工医疗保险中心部分或全部负责新农合的业务管理模式。试点推广经验表明，合疗办独立管理模式虽然仍是目前的主导管理模式，但容易浪费医疗资源，造成政府职能部门间的条块分割、自成独立体系的局面。因此，在试点推广转向持续规范发展阶段，应鼓励西部地区逐步有序地向财政专项账户管理模式及保险公司受托管理模式迈进，促进新农合的健康发展。（四