感染性心内膜炎PPT幻灯片

1、感染性心内膜炎1 Infective endocarditis, IEInfective endocarditis, IEv为心脏内膜、心瓣膜或临近大动脉内膜的微生物感染，常伴赘生物形成v赘生物赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞v心瓣膜心瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜2 正常主动正常主动脉瓣脉瓣IE主动脉瓣主动脉瓣赘生物赘生物3 4 5 6 根据病情和病程：v急性（Acute infective endocarditis、AIE ）v亚急性（Subacute infective endocarditis、SIE ）根据

2、瓣膜性质和部位：v自体瓣膜性心内膜炎(Native valve endocarditis、NVE)v人工瓣膜性心内膜炎(Prosthtic valve endocarditis、PVE)v右心瓣膜性心内膜炎（Right heart infective endocarditis、RHIE）7 1.中毒症状明显2.病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏3.感染迁移多见4.病原体主要为金黄色葡萄球菌8 1.中毒症状轻2.病程数周至数月3.感染迁移少见4.病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌9 v病因：v约3/4的患者具有基础心脏病。v链球菌占链球菌占6565，葡萄球菌占，葡萄球菌占2525 ，其他如

3、革兰阴性杆菌、厌氧球菌和肠球菌渐增多 10 v亚急性：亚急性： 草绿色链球菌草绿色链球菌 其次为D族链球菌，表皮葡萄球菌等v急性者：急性者： 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 其次为肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感杆菌11 v早期： 主要由表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、菌、革兰阴性杆菌和真菌引起。v晚期：12 1.主要见于静脉滥用药物者主要见于静脉滥用药物者2.金黄色葡萄球菌致病多见金黄色葡萄球菌致病多见3.大多累及正常瓣膜大多累及正常瓣膜13 v亚急性：亚急性： 1、血流动力学改变、内膜损伤 2、非细菌性血栓性心内膜病变 3、短暂性菌血症 4、细菌感染无菌性赘生物14

4、 v急性急性: : 1、主要累及正常心瓣膜, 主动脉常受累 2、病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力15 v赘生物：赘生物：1、常位于流经病变的血流下方2、高速血流经病变冲击血流下方导致心脏或血管内膜损伤3、心脏瓣膜关闭不全较狭窄多见16 v高度危险性高度危险性1、既往有IE病史2、人工心脏瓣膜3、紫绀型先心病4、主闭、主狭5、二闭6、VSD、PDA7、主动脉缩窄8、心内手术后残留异常v中低危险性中低危险性1、二脱伴二闭2、二狭3、肺动脉狭窄4、老年退行性瓣膜病5、ASD6、心脏起搏器7、二叶主动脉8、三尖瓣病变17

5、v主要在心内膜形成大小不一的赘生物1、心内感染和局部扩散2、赘生物碎片脱落致栓塞3、血源性播散4、免疫系统激活18 v症状：多数在细菌感染2周以内发病 1 、发热 最常见表现，其特点为： 多呈弛张热；一般39，午后晚上高；伴畏寒和盗汗； 肌肉关节痛多见 但应注意注意下列病人可无发热： 心、肝或肾衰者；老年人；正在或近期使用过抗生素者；病原体毒力较弱时。 19 2、 其他全身表现： 乏力、不适、食欲不振、体重减轻等非特异性症状。 急性者可有高热寒战，突发心力衰竭。20 心脏受累表现：心脏受累表现：1.新出现的病理性杂音或原有杂音的明显改变 最具特征性2.心力衰竭3.心律失常21 血管损害表现：血

6、管损害表现：栓塞瘀点、瘀斑指（趾）甲下线状出血Janeway损害22 免疫反应表现：免疫反应表现：Osler结节Roth斑其他：杵状指（趾）、脾肿大、关节痛23 甲下线状出血甲下线状出血IE临床表现临床表现24 Janeway损害损害IE临床表现临床表现25 Roth斑斑IE临床表现临床表现26 Osler结节结节IE临床表现临床表现27 动脉栓塞： 亚临床型动脉栓塞多见。常见于脑、脾、肾等部位。肺栓塞也不少见。 28 脾大：脾大：见于30的病程6周者 贫血贫血： 较常见，程度不一，主要由于感染抑制骨髓所致，多见于SIE29 心脏损害： 1.充血性心力衰竭（CHF）2.急性左心衰竭3.其他：心

7、肌脓肿、急性心肌梗死（AMI）、化脓性心包炎和心肌炎30 神经系统：1.脑栓塞2.细菌性颅内动脉瘤3.其他：脑出血、中毒性脑病、脑脓肿31 持续发热：原因1.感染累及瓣上2.局部迁移感染3.院内感染4.其他并发症如肺栓塞等32 常规检查：血液血液 1. RBC（正常色素正常细胞性）2. WBC正常或稍3.急性者WBC明显增高4.血沉均有升高；类风湿因子阳性尿液尿液 1.常有镜下血尿和轻度蛋白尿2.肉眼血尿提示肾梗死33 血培养：血培养： 最重要的诊断方法 1、未治疗者应立即每隔1小时采血一次，共3次。必要时再重复3次 2、已用过抗生素者，停药27d后采血 3、无需在发热时采血，因持续性菌血症

8、4、每次采静脉血1020ml，必要时动脉血 5、急性者应于入院3小时内每隔1小时采血3次 6、必要时作厌氧菌培养和特殊培养34 X线检查线检查 ： 有助于发现肺部病灶、人工瓣膜的移位或异常活动心电图：心电图： 房室传导阻滞、心肌梗死35 超声心动图（超声心动图（UCG）：）：经胸UCG（TTE）和经食管UCG（TEE）1.赘生物2.瓣叶破裂3.腱索断裂4.瓣环脓肿5.明确基础心脏病，如风心病、先心病36 IE 经食管超声心动图经食管超声心动图赘生物赘生物37 IE赘生物赘生物38 临床上下列情况应考虑IE可能：1.器质性心脏病病人出现原因不明的发热一周以上2.新出现心脏杂音或杂音发生明显改变3

9、.原因不明的动脉栓塞症4.原因不明的心力衰竭5.心脏手术后持续发热一周以上39 1.临床表现：发热、全身乏力、脾肿大和栓塞表现2.贫血、白细胞增多、血沉快、血尿3.血培养阳性4.超声心动图检出赘生物40 2000年Duke修订标准主要标准 1、血培养阳性、血培养阳性（1）两次血培养获得同样的典型微生物（2）持续血培养阳性（全部或大部阳性）41 2、心内膜有感染的证据、心内膜有感染的证据（1）UCG检查赘生物阳性发现摆动的心内团块，不能用其他解剖性变化解释心内脓肿新出现的人工瓣膜移位（2）新出现的瓣膜关闭不全42 次要标准1.易致IE的基础疾病或静脉滥用药物史2.发热（38）3.血管损害现象，栓

10、塞表现4.免疫现象（类风湿因子阳性、肾小球肾炎、Osler结或Roth点）5.微生物证据（血培养阳性但不符合上述主要标准）6.超声心动图符合诊断，但不符合上述主要标准 43 临床诊断标准：1.满足2项主要指标2.1项主要标准3项次要标准3.5项次要标准最后确诊需病源微生物或病理检查证实。44 主要标准：1.超声心动图发现三尖瓣或肺动脉瓣有赘生物阳性2.发热和感染征象45 次要标准：1.血培养阳性2.肺栓塞表现3.短期内出现杂音4.无全身栓塞46 临床诊断标准：1.满足2项主要指标2.1项主要标准3项次要标准47 AIE：1.败血症 2.心肌梗死SIE：1.风湿热2.左房黏液瘤3.系统红斑狼疮4

11、.结核病48 1.抗生素应用2.外科手术3.并发症的治疗4.其他治疗49 抗生素应用：抗生素应用：最重要的治疗措施最重要的治疗措施应用原则：1.早期用药2.剂量要足3.疗程宜长（46W）4.静脉用杀菌剂5.联合用药和根据药敏调整用药50 应用方法：1.对青霉素敏感的链球菌：1)大剂量青霉素2)头孢曲松3)青霉素庆大霉素4)万古霉素51 2.对青霉素相对耐药的链球菌：1)青霉素庆大霉素2)万古霉素52 3.肠球菌：1)青霉素+庆大霉素2) 氨苄西林+庆大霉素3) 万古霉素庆大霉素53 3.葡萄球菌：1)苯唑西林庆大霉素2)头孢唑啉庆大霉素3)万古霉素4)苯唑西林庆大霉素利福平（PVE）54 4.HACEK组微生物1)第三代头孢菌素2)氨苄西林庆大霉素55 5.真菌念珠菌：咪康唑或氟康唑曲真菌：两性霉素B或5氟胞嘧啶56 外科治疗外科治疗 ：1.经足量抗生素治疗不能控制的心衰、瓣周病变及感染不能控制者2.某些特殊的感染和布鲁氏菌、念珠菌等3.药物不能控制的败血症，血培养持续阳性4.部分瓣膜置换后的IE，尤其是复发的金葡菌感染者5.