“福满江淮 血脉相连”医疗救助项目操作规程

1、“福满江淮 血脉相连”医疗救助项目操作规程为切实减轻贫困白血病儿童家庭经济负担，使我省贫困白血病儿童得到及时救治，提升其健康水平，安徽省民政厅、安徽省福彩发行中心、安徽省社会工作（者）协会联合开展“福满江淮 血脉相连”医疗救助活动，对省内贫困白血病患儿给予资助。由省社工协会承接实施此项目。一、救助对象具有安徽省户籍，于2014年1月1日以后接受诊疗的18周岁以下（含18周岁）的孤儿及参照散居孤儿保障的事实无人抚养儿童，城乡低保家庭儿童或经民政部门认定的贫困家庭的白血病患儿。二、救助病种范围急性淋巴细胞白血病、急性非淋巴细胞白血病、慢性白血病、特殊类型白血病等。三、救助标准对审核通过的救助对象诊

2、疗费用，经城乡医疗保险、城乡医疗救助报销后的个人自付部分，按以下标准给予一次性救助：（一）医疗救助。1、采取诱导加巩固化疗的白血病患儿，最高给予1万元的救助。2、采取自体造血干细胞移植治疗的白血病患儿，最高给予3万元的救助；3、采取异体基因造血干细胞移植（亲缘相合）治疗的白血病患儿，最高给予4万元的救助；4、采取异体基因造血干细胞移植（亲缘不合、非亲缘）治疗的白血病患儿，最高给予5万元的救助。5、享受以上救助条款时，需提供上述救助金额比例80%以上的自付费用发票原件和复印件一份。（二）生活救助患儿在治疗期间产生的交通费用及食宿费用，按照每人2000元的标准给予资助。（三）出现以下情形之一者，终

3、止救助1、患儿在治疗过程中死亡；2、违规使用救助金；3、不符合救助条件的。四、救助程序（一）受理申请。符合救助条件的患者或其家庭向省社工协会项目办公室自愿提出申请，领取或在江淮社工网下载“福满江淮 血脉相连”白血病医疗救助项目申报须知（附件1），如实填写、签名后报协会项目办公室。同时需提供以下材料：1、 患儿家庭户口簿、出生证明、监护人和患儿身份证原件及复印件（留存复印件）；2、 患儿医保、参合证（卡）原件及复印件（留存复印件）；3、 患儿家庭低保证或孤儿生活补助证明原件及复印件（留存复印件），非低保户的困境患儿，需提供县级民政部门出具的家庭经济情况证明并盖章；4、 患儿最新2寸免冠照片、6寸

4、生活照、住院照片各一张；5、 市级及以上三级医疗保险定点医院出具的相关检查报告、病情诊断证明原件及复印件（留存复印件）、住院病历复印件（加盖住院病历专用章）、出院小结原件及复印件、费用结算票据复印件（加盖财务章）、住院费用明细复印件；在省外医院诊治的需提供当地医保定点医院的转诊单、新农合或医保报销票据原件及复印件一份。 （二）资格审查。协会项目办公室收到完整的申请材料、资料后，于一周内完成申报材料的审查、甄别工作，对患儿的救助资格进行认定，必要时与相关医疗机构和民政部门沟通核实，在江淮社工网上公告公示，确保资料真实、完备、合格规范。经核实无误后，向符合救助条件的申请人发送资助告知书（附件3）。

5、对不符合救助条件的申请材料不另行通知，材料不予退回。（三）签订协议。患儿监护人在资助告知书上签字盖章并送交协会项目办公室后，项目办公室即与患儿监护人签署服务协议（附件4），明确救助服务内容和双方权利义务。（四）报送资料。协会项目办公室及时整理汇总申报资料，每月向省民政厅集中报送一次“福满江淮 血脉相连”项目救助申报汇总表（包括受助患儿名单、救助病种、资助额度、患儿或其监护人银行卡或支付账号等内容）（附件5）及协议文本结算救助费用。救助经费由省民政厅向受助患儿或其监护人直接打卡发放。 （五）跟踪服务。 协会项目办负责保留受助患儿的申报资料和相关影像资料，及时整理归档；在服务中出现的问题及时向省民

6、政厅反映；负责与救助对象保持联系，跟踪患儿救助资金拨付到账情况，了解患儿救助效果，必要时进行回访，听取意见。（六）评估效果。项目实施中，协会项目办公室随时接受省民政厅的工作检查或抽查。项目实施完毕，协会项目办公室在一个月内向省民政厅报送项目总结和服务效果自评估报告，并接受省民政厅的项目实施效果检查与评估。联系人：吕礼 陈先梅联系电话0551-62606127地址：安徽省合肥市濉溪路99号（民政大厦）804室 “福满江淮 血脉相连”医疗救助项目办公室2014年10月15日附件1：“福满江淮 血脉相连”白血病医疗救助项目申报须知一、资助对象为家庭经济困难的0-18周岁

7、以下（含18周岁）（白血病患病儿童、少年。二、患儿家庭需提供以下材料：1、在“福满江淮 血脉相连”白血病医疗救助申报须知上签字确认已阅读。（附件1）2、按要求填写项目申报表格并加盖公章。(附件2)3、患儿家庭户口簿、出生证明、监护人和患儿身份证原件及复印件一份（留存复印件）；4、患儿医保、参合证（卡）原件及复印件一份（留存复印件）；5、患儿家庭低保证或孤儿生活补助证明原件及复印件一份（留存复印件），非低保户的困境患儿，需提供县级民政部门出具的家庭经济情况证明并盖章；6、患儿最新2寸免冠照片、6寸生活照、住院照片各一张；7、市级及以上三级医疗保险定点医院出具的相关检查报告、病情诊断证明原件及复印

8、件（留存复印件）、住院病历复印件（加盖住院病历专用章）、出院小结原件及复印件、费用结算票据复印件（加盖财务章）、住院费用明细复印件；在省外医院诊治的需提供当地医保定点医院的转诊单、新农合或医保报销票据原件及复印件一份。三、患儿的所有申报资料由其法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性，经省社工协会项目办公室对资料进行救助资格审查并盖章确认。四、对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，已经发现将不予资助，如已获资助，将依法追索其所获得的全部救助款，情节严重者将对其采取行政或法律手段进行诉讼。五、申请表的递交并不代表已经获准得到医疗救助，申报资料的审核工作由安徽省社工协会项目办公室负责

9、，报省民政厅审批，已获得资助的申请人不重复救助。六、申请人自愿承担患儿的诊断、治疗方案认定、治疗风险及救助过程中产生的救助款以外的费用。对所资助患儿的医疗方案及风险均与项目办公室无关，项目办公室对医疗救助过程中产生的医疗纠纷免责。七、得到医疗资助的患病儿童监护人须与项目办公室签订“福满江淮 血脉相连”项目服务协议，有责任和义务提供必要的反馈材料和照片等，在维护患儿权益前提下同意使用照片、录像等资料用于公益目的的宣传。八、救助款项经确认后，由省民政厅直接打入患儿或其监护人的银行卡或银行账户。 九、“福满江淮 血脉相连”医疗救助活动是由安徽省民政厅、安徽省福彩发行中心、安徽省社会工作（者）协会联合

10、开展、由省社工协会承接具体服务的公益项目，不向患病儿童家庭收取任何申请费用。未尽事宜由项目办公室负责解释。患病儿童监护人阅读后签字： 时 间： “福满江淮 血脉相连”医疗救助项目办公室 2014年10月15日附件2： “福满江淮 血脉相连”白血病医疗救助申请审批表县（市、区）名称备案编号 县（市、区）2014 号患儿姓名性别出生日期年 龄民族身份证号病情诊断（病种）诊疗方法诊疗医院2寸照片黏贴参合、参保证（卡）号低保证号户籍住址户籍（城/乡）监护人姓名与儿童关系身份证号受教育程度监护人通讯地址监护人实际住址监护人联系手机qq号（邮箱）监护人联系座机电话（区号） 县（市、区）级民政部门审核意见

11、（盖章）审核人签字： 年 月 日项目执行办公室审核意见 （盖章）审核人签字： 年 月 日省民政厅审核意见 （盖章）审核人签字： 年 月 日 医院诊断意见（盖章）诊断人签字： 年 月 日备注：我声明以上所填写内容真实。患者法定监护人签名： 附件3“福满江淮 血脉相连”医疗救助项目资助儿童告知书（白血病） 小朋友你好：得知你患病的消息后，我们非常关心。经“福满江淮 血脉相连”医疗救助项目办公室审核，省民政厅研究决定，给予你医疗资助。这笔钱是安徽省福彩公益金善款，用于你在治疗中经医保报销、民政大病医疗救助后的个人自付部分和生活救助。其中：医疗救助额度为 元，生活资助为2000元。请珍惜彩民为你们付出

12、的爱心及每一分钱，切莫滥用药物。请你在阅读以上内容后，签字确认。如有疑问，致电我们。电话0551-65606127。我们将对你的治疗情况进行随访，请将你的长期联系方式留给我们。感谢你的理解与配合，衷心祝愿你早日康复。手机： 座机：其他联系方式：通信地址： 邮编： “福满江淮 血脉相连”项目办公室 患儿监护人签字： 年 月 日注：请将告知书填好后送交项目办公室。附件4“福满江淮 血脉相连”医疗救助项目服务协议甲方：安徽省社会工作（者）协会乙方:患儿姓名 法定监护人姓名户籍地： 县（市、区） 街道（乡、镇）现住址:为切实减轻贫困白血病儿童家庭经济负担，使我省贫困白血病

13、儿童得到及时救助，提升其健康水平，安徽省民政厅、安徽省福彩中心与甲方联合开展“福满江淮 血脉相连”活动，对省内贫困白血病患儿给予资助。乙方向甲方提出救助申请，经审核申报材料，乙方符合救助条件。根据中华人民共和国合同法和安徽省政府向社会力量购买服务项目合同规定及“福满江淮 血脉相连”活动实施方案精神，甲乙双方在平等、自愿的基础上，就救助服务事宜达成如下协议：一、 服务内容甲方为乙方提供医疗救助申报咨询指导、资格审查、医疗协助、资料报送、信息沟通、救助后续跟踪等服务。二、 服务及救助对象具有安徽省户籍，于2014年1月1日以后接受诊疗的18周岁以下（含18周岁）的孤儿及参照散居孤儿保障的事实无人抚

14、养儿童，城乡低保家庭儿童或经民政部门认定的贫困家庭的白血病患儿。三、救助标准对审核通过的救助对象诊疗费用，经城乡医疗保险、城乡医疗救助报销后的个人自付部分，按以下标准给予一次性救助：（一）医疗救助。1、采取诱导加巩固化疗的白血病患儿，给予1万元的救助。2、采取自体造血干细胞移植治疗的白血病患儿，给予3万元的救助；3、采取异体基因造血干细胞移植（亲缘相合）治疗的白血病患儿，给予4万元的救助；4、采取异体基因造血干细胞移植（亲缘不合、非亲缘）治疗的白血病患儿，给予5万元的救助；5、符合新农合14周岁以下的造血干细胞移植白血病儿童，按照病种付费，给予一半的救助费用；6、享受以上报销条款时，需提供报销

15、比例60/80%的自付报销发票原件和复印件一份。（二）生活救助患儿在治疗期间产生的交通费用及食宿费用，按照每人2000元的标准给予资助。（三）出现以下情形之一者，终止救助1、患儿在治疗过程中死亡；2、违规使用救助金；3、不符合救助条件的。四、双方的权利和义务（一）甲方权利、义务 1、负责受理乙方救助申请，向乙方告知申报要求和程序，指导乙方填报相关材料、表格；2、负责对乙方的申报材料进行审查，必要时向相关部门调查核实，提出救助意见。3、甲方须遵循客观、公正、公开、透明的原则向乙方提供相关服务，做好沟通协调工作；4、甲方须在规定时限内向乙方反馈办理情况和结果，做好跟踪服务；5、甲方对乙方医疗救助过程中产生的医疗纠纷免责；6、甲方对乙方申报资料中出现虚假、伪造或隐瞒等行为，有权追索其所获得的全部救助款；情节严重的，有权采取行政或法律手段进行诉讼。（二）乙方权利、义务1、乙方自愿提出救助申请，按要求如实填写相关表格、提供相关资料；2、乙方应保证所提供的资料真实性、完整性，并接受甲方的相关审查和调查；3、乙方应按甲方要求提供必要的反馈材料和照片等，在维护患儿权益的前提下同意使用照片、录像等资料用于公益目的的宣传；4、乙方自愿承担救助过程中产生的救助款以外的费用；5、乙方可要求甲方及时反馈救助审查结果，督促甲方加强沟通协调，使救助款按时足额打卡到账。乙方卡（账号）：6、乙方若未向