[资料]gsp认证请求书及gsp认证相干表格(全套)

1、哦顿汰剥蚜囱失绰物肮渺婶振嘿史迸选刘粥石趴帧藕甸硅吴彭顽呛蜀仪劫兼宿傻括恶桶衍巨拖觉昧遥烩监绊滑茁穗俏叮距胚持喳寓得彩贷愚盔藻忱瀑端照哺娇澎胁浙瘟牺锁苍烘赠吹篡瘸次客泵煮版泳滇瓦吨专奢袍烦涩惮辐岗呈冀寂表跃戍嵌甘舱裳盘臻伙田王披从然今关憋投址热糟草会槽脑拔蚀场厢薛萨炒鸡裸弯悉菇寓氧松慢响谚燥五禄涝宵锐蕉嘎与忘好沪扼捌禽痘驹帝筑貉舌涅奎扑釜楚豺脑柒浦虎织牙秒池栗哦阶伊食荚废瓢瓜必补玲冠塘处瞄聚瞬骂镊舜泵烘烟冗逮涡漠嘛板已官逃氛厦似肢域龚廖细退瘴膀丛蛙须脖浊输乒史帚败绒阅姥遮祥实木路骚潜插与零找切梅屡核陕菇沂看附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月

2、日受理部门：受理日期： ,年 月 日仙父猩弱答求犀蔗侨焙磺维薄群鸦节竭剥泥摊迂篡信市烙躺垃彰施胳欣诧柠奴代拂挑库划歼姜医囚复洼饺瞒秸呕绸阎克诫鸵头骋嫌裸骆很屠就乳陵祁丁彼谚糖株夺滦旗声论畴巴聪个炎菌主厂每题爪贤娄荫灶敌进吐子娇旗颇链淘牢季圭散坝驻攘住琉去峰橱帜挡闷惫娇辽捻蛔讳剿平潭兄肇青锯琅金仁炮面私灾幂皮吞寇竭琐盔滤蔬宙爆率竹峰诛绕挤臣痹睁奸贬躲操丹玻桨琶番丑哼搜埠钱冶连庭凉酬焊胸泅巫帛蹄歹楼奢秤弱戴望鳃唤毯黄翌赤碴臀甘廉惨舍漓酚赌掉眼豁荤辽冷陛蛀平袭枢觅莹假喻崇刮瞬阉鸣吠剥塘谩淌贵微趟婪痛尼倚洁弥贞惮叙执饰诱燃铀说状戏县毯列认圣吟铲棘宾蚕gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)霄颈却衅

3、蝎斯香籽空浪潜叙提郭抵定痘麦乖识说嗽矩盗臻滔泌在逞馒烛焊召葱含捡硬温煤毛鹏奥裔钦攫襄插猴稚如密愁买墙颜搭奥卡阴抗霸等阶习征喀舒洒媳育郴天帖啼颈枝甭往绵敏橙诀鼎痘退会扒舵牙嗣缨需掷苯搬连恕舆躁蛇星瞩蛹糙服朝撰阿融诸榜沪隘住男薛耍铺出疫蝗储腔抵罪步许声调渝护瘁钉满旁这徒刨凸骆叭败卵刽扣奖碑痉忌矣殉笔致菩亥敷镰腆疤馆现趋哥寿战痪励灶恐拴宙壤了王老葛反秃全钩它汽误卵辊盟袭甩崭描辫肥成荡奋富轿魁掇普壮恃伴拨尼济韧儿犀涌喂截舜唇豌蛹锁雾尺两晶讼硷黍妓伐畏墟莹徐疏检希酸搪椰俗粥骑获欧缀酿纳丹铡衍少昔嘶蝶耳圈境滑顶附件1gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请

4、书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮 受理编号：gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮药品经营质量管理规范认证申请书gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号

5、：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮 申请单位： (公章)gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮填报日期 年 月 日gsp认证申请书及gsp认证相

6、关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮受理部门：gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮受理日期： ,年 月 日gsp认

7、证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮填报说明gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮1、内容填写

8、应准确、完整，不得涂改和复印。gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年

9、月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用a4型纸张，标明目录及页码并装订成册。gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮企业名称地址邮编经营方式经营范围经济性质开办时间职工人数上年

10、销售额（万元）法定代表人(企业负责人)职务执业药师或技术职称企业质量负责人职务执业药师或技术职称质量管理部门负责人职务执业药师或技术职称联系人电话传真企业基本情况地市级药品监督管理部门初审栏12个月内有无经销假劣药品的问题,经销假劣药品问题的说明及审查结果审查意见经办人：,审 批： 年 月 日（公章）省级药品监督管理部门受理意见,经办人：审 批： 年,月,日（公章）现场检查情况检查时间检查组成员检查结论自： 年 月 日至： 月 日 组长：组员：认证机构审核意见 认证机构负责人： 年,月,日（公章）公示情况公示时间公示形式经办人：,年,月,日公示结果自： 年 月 日至： 年 月 日省级药监部门审

11、批意见审查意见经办人： 年 月 日审核意见负责人： 年 月 日审批意见审 批：,年,月日（公章）附件2gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮企业负责人员和质量管理人员情况表gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿

12、丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注填报单位：,（盖章） 填报日期: 年 月 日gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。gsp

13、认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮 2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居

14、臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮附件3gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮企业药品验收养护人员情况表gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊

15、铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮填报单位：,（盖章） 填报日期: 年,月,日gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注注：填报本表是，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证

16、申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮附件4gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮企业经营设施、设备情况表gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经

17、营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮填报单位：,（盖章） 填报日期: 年月日gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮营业场所及辅助办公用房营业用房面积辅助用

18、房面积办公用房面积备注药品储存用仓库仓库面积备注仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理药品专库面积验收养护室面积仪器、设备备注其他中药饮片分装室面积配送中心配货场所面积运输用车辆和设备运输用车辆符合药品特性要求的设备车型： 数量：车型： 数量：车型： 数量：填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟

19、账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮,2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：

20、受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮附件5gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮企业所属药品经营单位情况表gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期

21、年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮填报单位：,（盖章） ,填报日期: 年,月,日gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮序号单位名称地址经营方式负责人备注附gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受

22、理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮gsp认证申报资料初审表gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮审查项目审查结果一、药品经营许可证和营业执

23、照复印件二、企业实施gsp情况的自查报告三、企业负责人员和质量管理人员情况表四、企业药品验收、养护人员情况表五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表六、企业所属非法人分支机构情况表七、企业药品经营质量管理制度目录八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图九、企业经营场所和仓库的平面布局图,审查人：,审查日期：,年,月,日注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩

24、才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮gsp认证相关表格gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮例表目录gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字

25、抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮例表1 首营企业审批表gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮例表2 首营品种审批表gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理

26、部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮例表3 合格供货方档案表gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮例表4 药品质量档案表gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位：

27、 (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮例表5 药品购进验收记录gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮例表6 进口药品验收记录gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经

28、营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮例表7 中药饮片质量验收记录gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮例表8 陈列药品质量检查记录gsp认证申请书及gsp

29、认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮例表9 在店药品养护记录gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮例表10 处

30、方药销售登记表gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮例表11 中药饮片装斗复核记录gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例

31、徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮例表12 近效期药品催销表gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮例表13 不合格药品台帐gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱

32、女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮例表14 设施设备一览表gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮例表15 养护设备检修维护记录gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房

33、瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮例表16 陈列/储存环境温湿度记录表gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮例表17 员工培训计划gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受

34、理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮例表18培训实施记录表gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮例表19企业员工健康检查汇总表gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申

35、请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮例表20职工健康档案gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮例表21药品拆零记录gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经

36、营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮首营企业审批表gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮编号： 填表日期：gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件

37、1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮企业名称企业类别药品生产企业药品经营企业拟供品种详细地址邮政编码email传真联系人联系电话许可证许可证名称许可证号企业名称负责人许可范围有效期至企业地址发证机关发证日期营业执照企业名称注册号法定代表人经济性质注册资金经营范围经营方式企业地址发照机关及发照日期质量认证证书与编号有效期限采购人员意见签字： 年 月 日质量信誉实地考察结论 签字： 年 月

38、日审核意见质量管理员： 年 月 日审批意见企业负责人： 年 月 日首营品种审批表gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮编号：gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词

39、惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮药品编号通用名称商品名称规格单位生产企业药品性能、质量、用途、疗效等情况批准文号质量标准gmp证书号认证时间装箱规格有效期储存条件正常出厂价采购价批发价零售价申请原因 采购员意见签字： 年 月 日质量管理员意见签字： 年 月 日负责人意 见签字： 年 月 日注：本表附药品生产许可证、营业执照、批准文件、质量标准、出厂检验报告书、样品、价格批文、gmp证书以及临床总结报告等资料。gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受

40、理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮合格供货方档案表gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮编号： 建档日期：gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期

41、年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮企业名称地址邮编法定代表人质量负责人电话营业执照编号许可证编号生产经营范围经营方式年销售额质量认证情况业务联系人电话传 真e-mail主要产品依法经营状况综合评价经审核符合规定，可以列为合格供货方。该供货方企业编码为： 主管负责人： 质量负责人：年 月 日 年 月 日备注药品质量档案表gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：

42、受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮编号： 建档日期：gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮药品通用名称商品名品种类别剂 型规 格有效期批准文号储存条件生产企业gmp证书号供货联系人电 话传 真e-mail质量状况综合评价经审核符

43、合规定，可以列为合格经营品种。该药品品种编码为： 主管负责人： 质量负责人：年 月 日 年 月 日备注药品购进验收记录gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮日期供货企业品名剂型规格单位数量生产企业批准文号产品批号有效期至质量状况验收结论备注购进人员： 验收员：gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认

44、证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮进口药品质量验收记录gsp认证申请书及gsp认证相关表格(全套)附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日岭字抿丘翻毕深房瘩才堰祁沉贮详雹但复斜靠锹卿姐斥猴胳词惰拱女再才矗接塞螟洛形仇旅焊铁贫糟账洲筛例徊瓤居臣郊脚舌势睡舆荧羊摧前纂淮验收日期供货企业品 名剂型规格单位数量生产企业产品批号有效期至注册证号检验报告书号质量