脑梗死护理查房

1、一例脑梗死患者的护理查房 1 病史介绍病史介绍 f患者傅友珍，女性，患者傅友珍，女性，6767岁，岁，失语、右侧肢体活动障碍失语、右侧肢体活动障碍5小时。小时。于于2016 年年10月月20日日 19:01平车入院平车入院 f既往史：患者有既往史：患者有“高血压高血压”病史，最高超过病史，最高超过180/100mmHg，口服，口服 “尼群地平尼群地平”控制血压，血压未系统监测。有脑出血病史，留有左侧控制血压，血压未系统监测。有脑出血病史，留有左侧 肢体偏瘫，有颅内血肿穿刺引流手术史，有子宫肌瘤手术史肢体偏瘫，有颅内血肿穿刺引流手术史，有子宫肌瘤手术史 f入院后查体：体温入院后查体：体温36.5

2、、脉搏、脉搏 98次次/分、呼吸分、呼吸20次次/分、血压分、血压 180/100 mmHg。神志嗜睡，精神一般，被动体位，推入病房，查体。神志嗜睡，精神一般，被动体位，推入病房，查体 不合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约为不合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约为2.5mm，对光反射灵敏。伸舌，对光反射灵敏。伸舌 不全。四肢无畸形，双下肢无明显水肿。右侧肌张力低。左侧肢体肌不全。四肢无畸形，双下肢无明显水肿。右侧肌张力低。左侧肢体肌 张力正常，左上肢肌力张力正常，左上肢肌力0级，左下肢肌力级，左下肢肌力0级，右上肢肌力级，右上肢肌力0级，右下级，右下 肢肌力肢肌力0级。病理征阴性。级。病理征阴性。 2

3、入院诊断入院诊断 f(1)脑梗死脑梗死 f(2)高血压病高血压病3级极高危级极高危 高血压性心脏病高血压性心脏病 f(3)继发性癫痫继发性癫痫 f(4)脑出血后遗症脑出血后遗症 3 辅助检查辅助检查 f2016年年10月月20日我院心电图示窦性心律，左心室肥大，日我院心电图示窦性心律，左心室肥大， 伴复极化异常，异常心电图，头部伴复极化异常，异常心电图，头部CT示脑内多发性梗死示脑内多发性梗死 灶，右侧丘脑、左侧颞枕叶区脑软化灶，脑白质疏松，脑灶，右侧丘脑、左侧颞枕叶区脑软化灶，脑白质疏松，脑 萎缩。萎缩。 f10月月22日腹部日腹部B超示脂肪肝，胆囊壁毛糙，左肾多发结石，超示脂肪肝，胆囊壁毛

4、糙，左肾多发结石， 双肾少量积水。双肾少量积水。 f10月月23日头部日头部CT示双侧基底节示双侧基底节-半卵圆中心多发性脑梗死，半卵圆中心多发性脑梗死， 右侧丘脑、左侧颞叶脑软化灶，脑萎缩，脑白质疏松。胸右侧丘脑、左侧颞叶脑软化灶，脑萎缩，脑白质疏松。胸 部部CT示：心影稍增大并冠脉钙化，双侧胸闷稍增厚，双示：心影稍增大并冠脉钙化，双侧胸闷稍增厚，双 侧胸腔少量积液，肝实质低密度影性质待定，考虑囊肿可侧胸腔少量积液，肝实质低密度影性质待定，考虑囊肿可 能。甲状腺肿大，考虑甲状腺腺瘤。能。甲状腺肿大，考虑甲状腺腺瘤。 4 辅助检查辅助检查 f10月月20日急抽血查：随机葡萄糖日急抽血查：随机葡

5、萄糖(HK法）法）,8.1mmol/L。正常，电解质示钠。正常，电解质示钠(电电 极法极法),146.0mmol/L；钾；钾(电极法电极法),3.08mmol/L。提示电解质紊乱，血常规示。提示电解质紊乱，血常规示 嗜酸细胞百分率嗜酸细胞百分率,0.1%；淋巴细胞百分率；淋巴细胞百分率,8.8%；中性粒细胞百分率；中性粒细胞百分率,87.1%； 嗜酸粒细胞计数嗜酸粒细胞计数,0.01*109/L；淋巴细胞计数；淋巴细胞计数,0.85*109/L；中性粒细胞计；中性粒细胞计 数数,8.42*109/L。考虑应激性改变；。考虑应激性改变； f10月月21日抽血查：血流变血示全血粘度中切日抽血查：血

6、流变血示全血粘度中切,9.64mPa.S；全血粘度低；全血粘度低 切切,20.58mPa.S；屈服应力；屈服应力,6.71mPa；全血中切还原粘度；全血中切还原粘度,12.23mPa.S；全；全 血低切还原粘度血低切还原粘度,53.13mPa.S。提示高粘状态，血脂示总胆固醇。提示高粘状态，血脂示总胆固醇,3.36mmol/L； 空腹葡萄糖空腹葡萄糖(HK法）法）,3.5mmol/L；肝功能示；肝功能示A/G,1.1；白蛋白；白蛋白,33g/L；总胆汁；总胆汁 酸酸,12.7umol/L；谷草转氨酶；谷草转氨酶,76U/L；谷丙转氨酶；谷丙转氨酶,111U/L；直接胆红；直接胆红 素素,8.4

7、umol/L。提示肝功能不全；。提示肝功能不全； f10月月23日尿常规示异常红细胞日尿常规示异常红细胞,479个个/ul；结晶；结晶,53个个/ul；白细胞；白细胞,279个个/ul； 红细胞红细胞,785个个/ul。考虑尿路感染，治疗上已用抗生素治疗，复查血常规示血。考虑尿路感染，治疗上已用抗生素治疗，复查血常规示血 小板比容小板比容,0.080%；血小板计数；血小板计数,82*109/L。 5 用药情况用药情况 f抗感染：安士杰抗感染：安士杰 f脱水、减轻脑组织水肿：甘油果糖、七叶皂脱水、减轻脑组织水肿：甘油果糖、七叶皂 f护脑护脑: 脑复康脑复康 f抗血小板聚集：波立维、阿司匹林抗血小

8、板聚集：波立维、阿司匹林 f改善循环：血塞通改善循环：血塞通 f营养支持：营养支持：vitC vitB6 f护胃：法莫替丁护胃：法莫替丁 f降血脂：瑞舒伐他汀降血脂：瑞舒伐他汀 f降血压：长效心痛定降血压：长效心痛定 f护肝：葡醛内酯护肝：葡醛内酯 f抗精神病：利培酮片抗精神病：利培酮片 6 床旁查体床旁查体 fT 、 P 次次/分、分、R 次次/分、分、BP mmHg。 f神志清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径为神志清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径为 2.5mm，对光反，对光反 射灵敏。射灵敏。 左上肢肌力左上肢肌力 右上肢肌力右上肢肌力 左下肢肌力左下肢肌力 右下肢肌力右下肢肌力 7 护理诊断及措施

9、护理诊断及措施 f1.意识障碍：与脑功能受损有关意识障碍：与脑功能受损有关 f预期目标：患者意识转为清醒预期目标：患者意识转为清醒 f护理措施：护理措施：1、密切观察并记录患者脉搏、呼吸、密切观察并记录患者脉搏、呼吸、 血压、神志，如有异常改变立即报告医生。血压、神志，如有异常改变立即报告医生。2、协、协 助做好口腔护理，保持口腔清洁。助做好口腔护理，保持口腔清洁。3、遵医嘱予以、遵医嘱予以 脱水剂。脱水剂。 f护理评价：患者神志改善护理评价：患者神志改善 8 护理诊断及措施护理诊断及措施 2.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，运动功能障碍有有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，运动功能障碍有

10、 关关 f预期目标：患者皮肤完整，无压疮发生预期目标：患者皮肤完整，无压疮发生 f护理措施：护理措施：1、每、每1-2h协助患者更换体位。协助患者更换体位。2、保、保 持床单位整洁平整，保持皮肤清洁。持床单位整洁平整，保持皮肤清洁。3、加强营养，、加强营养， 提高机体抵抗力。提高机体抵抗力。 f效果评价：住院期间皮肤完整无受损效果评价：住院期间皮肤完整无受损 9 护理诊断及措施护理诊断及措施 3.排尿异常：与留置导尿有关排尿异常：与留置导尿有关 f预期目标：防止泌尿系感染，促进膀胱排尿反射预期目标：防止泌尿系感染，促进膀胱排尿反射 的形成的形成 f护理措施：护理措施：1、定时夹管定时排尿，并观

11、察其量及、定时夹管定时排尿，并观察其量及 颜色、性状。颜色、性状。2、妥善固定尿袋，保持引流通畅。、妥善固定尿袋，保持引流通畅。 3、会阴抹洗、会阴抹洗Bid，保持尿道口清洁。，保持尿道口清洁。4、予以夹、予以夹 管指导，防止尿液逆流。管指导，防止尿液逆流。 f效果评价：患者无泌尿系感染效果评价：患者无泌尿系感染 10 护理诊断及措施护理诊断及措施 4.排便异常：与长期卧床，活动量减少有关排便异常：与长期卧床，活动量减少有关 f预期目标：患者能自主排便预期目标：患者能自主排便 f护理措施：护理措施：1、增加患者食物中的纤维含量。、增加患者食物中的纤维含量。2、 指导患者家属帮患者按顺时针按摩腹

12、部，每日指导患者家属帮患者按顺时针按摩腹部，每日1-2 次，每次次，每次15-30分钟。分钟。3、遵医嘱使用开塞露或缓、遵医嘱使用开塞露或缓 泻剂。泻剂。 f效果评价：患者现能自主排便效果评价：患者现能自主排便 11 护理诊断及措施护理诊断及措施 f5.生活自理缺陷：与意识障碍，肢体运动障碍有关生活自理缺陷：与意识障碍，肢体运动障碍有关 f预期目标：患者肢体活动能力增强预期目标：患者肢体活动能力增强 f护理措施：护理措施：1、加强肢体功能锻炼，向患者及家属讲解活加强肢体功能锻炼，向患者及家属讲解活 动的必要性和重要性。动的必要性和重要性。2、严密观察患者的肢体血运与恢、严密观察患者的肢体血运与

13、恢 复状况，经常按摩双下肢和右上肢，促进血液循环。复状况，经常按摩双下肢和右上肢，促进血液循环。3、 协助病人完成生活护理，保持皮肤清洁干燥，及时更换衣协助病人完成生活护理，保持皮肤清洁干燥，及时更换衣 服，保持床单清洁干燥。服，保持床单清洁干燥。 f效果评价：患者生活不能自理效果评价：患者生活不能自理 12 护理诊断及措施护理诊断及措施 f6.废用综合症：与左侧肢体瘫痪有关废用综合症：与左侧肢体瘫痪有关 f预期目标：患者未出现废用综合症预期目标：患者未出现废用综合症 f护理措施：护理措施：1、向家属讲解废用综合症的不良后果。、向家属讲解废用综合症的不良后果。 2、鼓励并实施患肢的主动和被动的

14、功能锻炼及按、鼓励并实施患肢的主动和被动的功能锻炼及按 摩方法。摩方法。3、加强患肢刺激，禁忌在患肢静脉输液、加强患肢刺激，禁忌在患肢静脉输液 f效果评价：患者左侧肢体肌力无改善效果评价：患者左侧肢体肌力无改善 13 护理诊断及措施护理诊断及措施 f7.潜在并发症：再发脑梗塞、脑疝、肝肾多脏器潜在并发症：再发脑梗塞、脑疝、肝肾多脏器 功能衰竭、肺部感染、应激性溃疡、败血症、继功能衰竭、肺部感染、应激性溃疡、败血症、继 发性癫痫发作、深静脉血栓形成、急性心肌梗死：发性癫痫发作、深静脉血栓形成、急性心肌梗死： 与颅内压升高、应激反应、长期卧床有关与颅内压升高、应激反应、长期卧床有关 f预期目标：患

15、者无并发症发生。预期目标：患者无并发症发生。 f护理措施：护理措施：1、密切观察患者生命体征及神志、瞳孔变化，发现异常、密切观察患者生命体征及神志、瞳孔变化，发现异常 及时报告医生。及时报告医生。2、定时给患者翻身、拍背，限制探视人员，减少交、定时给患者翻身、拍背，限制探视人员，减少交 叉感染的机会。叉感染的机会。3、遵医嘱予以脱水剂，降低颅压，防止脑疝的发生，、遵医嘱予以脱水剂，降低颅压，防止脑疝的发生， 控制好输液速度，避免过快大量输入液体，加重心脏负荷。控制好输液速度，避免过快大量输入液体，加重心脏负荷。4、遵医、遵医 嘱用药，预防感染。嘱用药，预防感染。5、病室保持空气新鲜，环境安静，

16、保持适宜的、病室保持空气新鲜，环境安静，保持适宜的 温度与湿度，定时开窗通风。温度与湿度，定时开窗通风。 f效果评价：患者无上述并发症发生。效果评价：患者无上述并发症发生。 14 护理诊断及措施护理诊断及措施 f8.生活自理缺陷：与意识障碍，肢体运动障碍有关生活自理缺陷：与意识障碍，肢体运动障碍有关 f预期目标：患者肢体活动能力增强预期目标：患者肢体活动能力增强 f护理措施：护理措施：1、加强肢体功能锻炼，向患者及家属讲解活加强肢体功能锻炼，向患者及家属讲解活 动的必要性和重要性。动的必要性和重要性。2、严密观察患者的肢体血运与恢、严密观察患者的肢体血运与恢 复状况，经常按摩左下肢和左上肢，促

17、进血液循环。复状况，经常按摩左下肢和左上肢，促进血液循环。3、 协助病人完成生活护理，保持皮肤清洁干燥，及时更换衣协助病人完成生活护理，保持皮肤清洁干燥，及时更换衣 服，保持床单清洁干燥。服，保持床单清洁干燥。 f效果评价：患者生活不能自理效果评价：患者生活不能自理 15 护理诊断及措施护理诊断及措施 f9.有受伤、坠床的危险：与继发性癫痫有关有受伤、坠床的危险：与继发性癫痫有关 f预期目标：无外伤、坠床发生。预期目标：无外伤、坠床发生。 f护理措施：加强巡视病房，密切观察患者病情变化，加强护理措施：加强巡视病房，密切观察患者病情变化，加强 急救意识。要求患者家属急救意识。要求患者家属24小时陪护在床，上床栏。小时陪护在床，上床栏。 f效果评价：患者无外伤、坠床发生。效果评价：患者无外伤、坠床发生。 16 健康宣教健康宣教 1.向患者讲解脑梗塞疾病的相关知识，定期监测血压，在医向患者讲解脑梗塞疾病的相关知识，定期监测血压，在医 生指导下服药，不适随诊。生指导下服药，不适随诊。 2.如出现肢体麻木、肢瘫、失语及突然的头痛、呕吐、意识如出现肢体麻木、肢瘫、失语及突然的头痛、呕吐、意识 改变加重，必须到医院就诊。改