甲状腺结节---幻灯片

1、 甲状腺结节甲状腺结节1.流行病学流行病学l一般人群中甲状腺结节的患病率一般人群中甲状腺结节的患病率 触诊触诊: 3%-7%: 3%-7% 超声超声: 20%-70%: 20%-70% 尸检尸检: 约约50%50%l女性，老年人，碘缺乏地区和头颈部放射线检女性，老年人，碘缺乏地区和头颈部放射线检查治疗史者查治疗史者甲状腺结节的患病率更高甲状腺结节的患病率更高l人一生中发生甲状腺结节的危险性为人一生中发生甲状腺结节的危险性为15%15% l绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5%5%2.病因及分类病因及分类l增生性结节性甲状腺肿增生性结节性甲状腺肿l肿瘤性结节肿瘤

2、性结节 良性肿瘤良性肿瘤 恶性肿瘤恶性肿瘤l囊肿囊肿l炎症性结节炎症性结节3.甲状腺结节的评估甲状腺结节的评估 美国美国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南南l直径直径1cm1cm的结节都有可能是有临床意义的的结节都有可能是有临床意义的肿瘤肿瘤, , 因此均需要进行评估因此均需要进行评估l直径直径1cm1cm的结节的结节, ,如超声提示有可疑癌征如超声提示有可疑癌征象或有头、颈部放射线暴露史或甲状腺癌象或有头、颈部放射线暴露史或甲状腺癌家族史时家族史时, ,也需要进行评估也需要进行评估l甲状腺结节的评估包括全面的病史采集和甲状腺结节的评估包括全面的病史采集和体格检

3、查及实验室、影像学和细胞学检查体格检查及实验室、影像学和细胞学检查4.病病 史史l年龄年龄l性别性别l头颈部放射线检查治疗史头颈部放射线检查治疗史l结节大小、增长速度结节大小、增长速度l局部症状局部症状l甲状腺功能异常相关症状甲状腺功能异常相关症状l家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2MEN2型、家族性多发性息肉病、型、家族性多发性息肉病、Cowden Cowden 病和病和GardnersGardners综合征综合征5.体格检查体格检查甲状腺结节：甲状腺结节：l数目数目l大小大小l质地质地l活动度活动度l压痛压痛l局部淋巴结是否肿大局部淋巴结是否肿大6

4、.发现甲状腺结结时应重视的问题发现甲状腺结结时应重视的问题发现甲状腺结节较坚硬、形状不规则或活动度差与周围组织粘连固定，伴有声发现甲状腺结节较坚硬、形状不规则或活动度差与周围组织粘连固定，伴有声带麻痹和同侧颈淋巴结肿大等提示可能为恶性。临床可触及甲状腺结节，带麻痹和同侧颈淋巴结肿大等提示可能为恶性。临床可触及甲状腺结节，但未能被超声检查等证实，严格意义上讲该类结节不能被诊断为甲状腺但未能被超声检查等证实，严格意义上讲该类结节不能被诊断为甲状腺结节。结节。无明显症状、体征，而在影像学检查时偶然发现的甲状腺结节，常无明显症状、体征，而在影像学检查时偶然发现的甲状腺结节，常给临床带来困惑。不同单位有

5、不同的处理意见。给临床带来困惑。不同单位有不同的处理意见。a.现有的指南提出直径现有的指南提出直径1cm的结节需进一步检查和评估。直径的结节需进一步检查和评估。直径1cm的结节，的结节，如超声发现癌疑征象、伴如超声发现癌疑征象、伴有相关淋巴结肿大，既往有头颈部放射线接触史等也要进一步检查和处理;b.若无上述情况，则可暂不予外科处理，密切随访观察，如随访期间甲状腺结节进行性增大或出现恶性征象应进一步检查和处理。而长期观察无变化的微小甲状腺结节或囊性改变不需要进行外科干预。 7提示恶性病变可能的临床证据提示恶性病变可能的临床证据l有颈部放射线检查治疗史：在可触及的结有颈部放射线检查治疗史：在可触及

6、的结节中，恶性为节中，恶性为20%-50%20%-50%l有甲状腺髓样癌或有甲状腺髓样癌或MEN2MEN2家族史家族史l年龄小于年龄小于2020岁或大于岁或大于7070岁：年龄小于岁：年龄小于2020岁岁20%-50%20%-50%孤立性结节为恶性，孤立性结节为恶性，7070岁以后出现岁以后出现甲状腺癌者预后较差甲状腺癌者预后较差l男性：男性恶性为男性：男性恶性为8%8%，女性，女性4%4%8.提示恶性病变可能的临床证据提示恶性病变可能的临床证据l结节短期内明显增大结节短期内明显增大 数小时内出现结节明显增大提示结节内出数小时内出现结节明显增大提示结节内出血，其中血，其中10%10%为恶性；数

7、周内结节明显增大，为恶性；数周内结节明显增大，尤其是在尤其是在L-T4L-T4治疗期间，提示恶性治疗期间，提示恶性l出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难发音困难、吞咽困难和呼吸困难l结节质地硬、形状不规则、固定结节质地硬、形状不规则、固定l伴颈部淋巴结肿大伴颈部淋巴结肿大9.实验室检查实验室检查 甲状腺功能检查甲状腺功能检查l绝大多数恶性结节患者甲功正常绝大多数恶性结节患者甲功正常l如果血清如果血清TSHTSH低于正常且核素显像提示高低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性功能结节时，该结节几乎都是良性10.实验

8、室检查实验室检查 甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（TgTg）水平测定）水平测定l多种甲状腺疾病可导致血清多种甲状腺疾病可导致血清TgTg水平升高，测水平升高，测定定TgTg对鉴别结节的良、恶性没有帮助对鉴别结节的良、恶性没有帮助 血清降钙素（血清降钙素（CTCT）水平的测定）水平的测定l对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史或史或MEN2MEN2家族史者，应检测基础或刺激状态家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平下血清降钙素水平11.实验室检查实验室检查 血清血清TPOAbTPOAb和和TgAbTgAb检查检查l是桥本甲状腺炎的临床诊断指标是桥本甲状

9、腺炎的临床诊断指标l但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存在的可能，少数桥本甲状腺炎性肿瘤存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤12.甲状腺超声检查甲状腺超声检查 触诊与甲状腺超声检查比较触诊与甲状腺超声检查比较l通常可触及的甲状腺结节直径大于通常可触及的甲状腺结节直径大于1cm1cm；超声；超声检查可发现小至检查可发现小至2mm2mm结节结节l在体检时未触及结节者，在体检时未触及结节者，50%50%超声检查可发现超声检查可发现结节结节l体检发现的孤立性结节中，体检发现的孤立性结节中，50%50%超

10、声检查为多超声检查为多发性结节发性结节13.高清晰甲状腺超声检查高清晰甲状腺超声检查l是评价甲状腺结节最敏感的检查方法是评价甲状腺结节最敏感的检查方法l不仅可用于判别结节性质，也可在超声引不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊和随诊l报告内容应包括：结节的位置、形态、大报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况声特征、血流状况和颈部淋巴结情况14.高清晰甲状腺超声检查高清晰甲状腺超声检查结节恶性变的特征：结节恶性变的特征：

11、l微小钙化微小钙化l结节边缘不规则结节边缘不规则l结节内血流信号紊乱结节内血流信号紊乱 评价：评价： 三个特征特异性高，均达到三个特征特异性高，均达到80%80%，但敏感性较，但敏感性较低，低，29%-77.5%29%-77.5%；单独一项特征不足以诊断恶；单独一项特征不足以诊断恶性病变；如果同时存在性病变；如果同时存在2 2种以上特征或低回声种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到感性可提高到87%-93%87%-93%15.高清晰甲状腺超声检查高清晰甲状腺超声检查低回声低回声结节恶性变的特征：结节恶性变的特征：l结节侵犯

12、到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中中l结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显示淋结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱现微小钙化，或血流信号紊乱16.甲状腺核素显像甲状腺核素显像l惟一能评价结节功能状态的影像学检查方法惟一能评价结节功能状态的影像学检查方法l依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为 “热结节热结节”、“温结节温结节”和和“冷结节冷结节”l“热结节热结节”占占10%10%，“冷结节冷结节”占占80%8

13、0%l“热结节热结节”中中99% 99% 为良性，恶性极为罕见；为良性，恶性极为罕见；“冷结节冷结节”中恶性率中恶性率5%-8%5%-8%。l当结节囊性变或甲状腺囊肿者，甲状腺核素显当结节囊性变或甲状腺囊肿者，甲状腺核素显像也表现为像也表现为“冷结节冷结节”，故通过，故通过“冷结节冷结节”来来判断良恶性帮助不大。判断良恶性帮助不大。17.甲状腺甲状腺MRIMRI和和CTCT检查检查l在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，MRIMRI或或CTCT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用故不推荐常规使用l在评估甲状腺

14、结节与周围组织的关系，特别是在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值18.甲状腺细针吸取细胞学活检（甲状腺细针吸取细胞学活检（FNACFNAC）l是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法方法l文献报道敏感性文献报道敏感性83%83%，特异性，特异性9292，准确性，准确性95%95%lFNACFNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案于确定手术方案 FNACFNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤

15、19.甲状腺细针吸取细胞学活检甲状腺细针吸取细胞学活检FNACFNAC可能因为不能获得满意标本而失败，可能因为不能获得满意标本而失败，原因：原因：l 操作技术不够熟练操作技术不够熟练l 细胞病理学家经验不足细胞病理学家经验不足l 标本中细胞数目过少或是没有细胞标本中细胞数目过少或是没有细胞l 标本被稀释或为囊性液体标本被稀释或为囊性液体 20.甲状腺细针吸取细胞学活检甲状腺细针吸取细胞学活检结果：结果：l良性病变（良性病变（70%）l恶性病变（恶性病变（5-10%）l疑似恶性病变疑似恶性病变l不能诊断（不能诊断（5-15%）21.甲状腺细针吸取细胞学活检甲状腺细针吸取细胞学活检l对桥本甲状腺炎

16、、胶质性结节（结节性甲对桥本甲状腺炎、胶质性结节（结节性甲状腺肿）、亚急性甲状腺炎、乳头状癌、滤状腺肿）、亚急性甲状腺炎、乳头状癌、滤泡细胞新生物、髓样癌、未分化癌、恶性淋泡细胞新生物、髓样癌、未分化癌、恶性淋巴瘤、转移癌等甲状腺疾病可做出诊断巴瘤、转移癌等甲状腺疾病可做出诊断l不能区分滤泡细胞癌或滤泡细胞腺瘤不能区分滤泡细胞癌或滤泡细胞腺瘤22.辅助检查辅助检查 中国中国甲状腺疾病诊治指南甲状腺疾病诊治指南l所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行甲状腺超声检查都需行甲状腺超声检查 l甲状腺核素显像只对甲状腺核素显像只对1010左右的热结节有诊断

17、左右的热结节有诊断意义，对判断甲状腺结节的良、恶性帮助甚少。意义，对判断甲状腺结节的良、恶性帮助甚少。适用甲状腺结节合并甲亢和亚临床甲亢的患者适用甲状腺结节合并甲亢和亚临床甲亢的患者 l怀疑结节恶性变者、甲状腺癌准备行甲状腺手怀疑结节恶性变者、甲状腺癌准备行甲状腺手术或采用非手术方式治疗者均应进行术或采用非手术方式治疗者均应进行FNACFNAC 23.辅助检查辅助检查 美国美国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南南l如血清如血清TSHTSH水平正常或高于正常，须行甲状腺超声水平正常或高于正常，须行甲状腺超声检查检查l当血清当血清TSHTSH水平低于正常，应行甲状腺

18、核素扫描水平低于正常，应行甲状腺核素扫描, ,了解结节的功能状态了解结节的功能状态lFNACFNAC是评估甲状腺结节最准确、最有效的方法。是评估甲状腺结节最准确、最有效的方法。囊性变可能影响囊性变可能影响FNACFNAC的结果的结果, ,建议超声引导下穿刺。建议超声引导下穿刺。如为有功能结节，不须行细胞学检查如为有功能结节，不须行细胞学检查l不推荐手术前常规进行不推荐手术前常规进行CTCT、MRIMRI检查检查24.判断甲状腺结节良恶性时须注意判断甲状腺结节良恶性时须注意l结节的良、恶性与结节的大小无关，直径结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于小于1.0cm1.0cm的结节中，恶性并不少见

19、的结节中，恶性并不少见l结节的良、恶性与结节是否可触及无关结节的良、恶性与结节是否可触及无关l结节的良、恶性与结节单发或多发无关结节的良、恶性与结节单发或多发无关l结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关关25.治疗治疗 治疗方法的选择应依甲状腺超声检查的特治疗方法的选择应依甲状腺超声检查的特征和征和FNACFNAC的结果而定的结果而定l恶性结节的处理恶性结节的处理l良性结节的处理良性结节的处理l可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理l儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的处理l妊娠期间甲状腺结节的处理妊娠期间甲状腺结节的处理26.

20、甲状腺恶性结节的处理甲状腺恶性结节的处理l 绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术l甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法故应选用综合治疗的方法l甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用化疗或放疗应采用化疗或放疗27.良性结节的处理良性结节的处理l绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗疗l需要随诊，每需要随诊，每6-126-12月随诊一次

21、月随诊一次l甲状腺超声检查，必要时重复甲状腺超声检查，必要时重复FNACFNACl只有少数患者需要手术、药物和只有少数患者需要手术、药物和PEIPEI等治疗等治疗28.良性结节的几种治疗方法良性结节的几种治疗方法lL-T4L-T4抑制治疗抑制治疗l手术治疗手术治疗l超声引导下经皮酒精注射（超声引导下经皮酒精注射（PEIPEI）l放射性放射性131131碘治疗碘治疗29.L-T4L-T4抑制治疗抑制治疗目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生l总体效果不理想：总体效果不理想：20%甲状腺结节较前缩小，甲状腺结节较前缩小，停药后可重新变大。停药后可重新变大。l不

22、良反应明确不良反应明确l不推荐广泛使用，只是适用少数甲状腺良性结不推荐广泛使用，只是适用少数甲状腺良性结节节l如果如果L-T4L-T4治疗治疗3-63-6个月后甲状腺结节不缩小，个月后甲状腺结节不缩小，或结节反而增大者，需要重新进行或结节反而增大者，需要重新进行FNACFNAC30.L-T4L-T4抑制治疗抑制治疗适用于：适用于：l生活在缺碘地区生活在缺碘地区l结节体积小，且年纪轻结节体积小，且年纪轻l结节功能非自主结节功能非自主不适于：不适于：l血清血清TSHTSH水平水平1mU/L1mU/L且年龄大于且年龄大于6060岁的男性患岁的男性患者者l绝经后妇女绝经后妇女l合并心血管疾病合并心血管

23、疾病l合并骨质疏松合并骨质疏松l合并全身性疾病合并全身性疾病31.手术治疗手术治疗适应症适应症l甲状腺结节患者出现局部压迫症状甲状腺结节患者出现局部压迫症状l伴有甲状腺功能亢进伴有甲状腺功能亢进l结节进行性增大结节进行性增大lFNACFNAC提示可疑性癌变提示可疑性癌变32.超声引导下经皮酒精注射超声引导下经皮酒精注射l是一种微创性治疗甲状腺结节的方法是一种微创性治疗甲状腺结节的方法l主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变l本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好的效果次治疗方能取得较好的效果l实性

24、良性结节不推荐使用本法实性良性结节不推荐使用本法 注意：治疗前，一定要先做注意：治疗前，一定要先做FNACFNAC检查，一定要检查，一定要在除外了恶性变之后，才能实施在除外了恶性变之后，才能实施33.放射性放射性131131碘治疗碘治疗l目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态功能状态l有效性高达有效性高达80%-90%80%-90%。l适用于适用于 自主性高功能腺瘤自主性高功能腺瘤 毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml100ml 不适宜手术治疗或手术治疗复发毒性结节性甲状腺不适宜手术治疗或手术治疗复

25、发毒性结节性甲状腺肿者肿者l不适于结节巨大者不适于结节巨大者l禁用于妊娠和哺乳期妇女禁用于妊娠和哺乳期妇女34.可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理l甲状腺囊性或实性结节，经甲状腺囊性或实性结节，经FNACFNAC检查不能明确检查不能明确诊断者，应重复诊断者，应重复FNACFNAC检查，可使检查，可使30-50%30-50%的患者的患者明确。明确。l重复重复FNACFNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需手术治疗固定者，需手术治疗35.儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的处理l儿童甲状腺结节相对少见儿童甲状腺结节相对少见

26、l恶性率高于成年人，甲状腺癌占恶性率高于成年人，甲状腺癌占1515l对儿童甲状腺结节患者同样应行对儿童甲状腺结节患者同样应行FNACFNAC检查检查l当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采取手术治疗病变时，应采取手术治疗36.妊娠期间甲状腺结节的处理妊娠期间甲状腺结节的处理l妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同腺结节的处理相同l妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性131131碘治疗碘治疗lFNACFNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行可

27、在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行l恶性结节手术时间：在妊娠的恶性结节手术时间：在妊娠的3 36 6个月做手术个月做手术较为安全。否则，手术则应在选择在产后进行较为安全。否则，手术则应在选择在产后进行l如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，应尽量安排在产后进行术，应尽量安排在产后进行37. 病例讨论病例讨论38.病病 例例 女性，女性，65岁岁 体检发现甲状腺右叶结节，直径体检发现甲状腺右叶结节，直径1.0cm，质，质中，活动可，无压痛中，活动可，无压痛 39我们最关注的问题我们最关注的问题 结节的性质结节的性质 及病因及病因 良性良性 or 恶性

28、恶性 甲状腺的功能状态甲状腺的功能状态 40问诊问诊 重点关注：重点关注： 年龄年龄 性别性别 结节大小、增长速度结节大小、增长速度 局部症状局部症状 甲状腺功能异常相关症状甲状腺功能异常相关症状 头颈部放射线检查治疗史头颈部放射线检查治疗史 家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型等型等 碘的摄入情况碘的摄入情况 41局部症状局部症状 压迫气管：呼吸困难，颈部过伸或仰卧明压迫气管：呼吸困难，颈部过伸或仰卧明显显 压迫食管：吞咽困难压迫食管：吞咽困难 压迫喉返神经：声音嘶哑压迫喉返神经：声音嘶哑 压迫上腔静脉：见于胸骨后甲状腺肿的患压迫上腔静脉：见于胸骨后

29、甲状腺肿的患者者 上腔静脉综合症上腔静脉综合症 42甲状腺功能异常的相关症状甲状腺功能异常的相关症状 一般状况一般状况 循环循环 消化消化 神经精神神经精神 运动骨骼运动骨骼 生殖生殖 43询问病史的结果询问病史的结果 无甲状腺恶性疾病的高危因素无甲状腺恶性疾病的高危因素 无特殊的家族遗传疾病史无特殊的家族遗传疾病史 无甲状腺功能异常的相应临床表现无甲状腺功能异常的相应临床表现 44体格检查（体格检查（1） 应重点关注：应重点关注：(甲状腺本身）甲状腺本身） 结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。部淋巴结肿大等。 患者的结果：甲状腺患者

30、的结果：甲状腺度大，质地偏韧，度大，质地偏韧，表面不平，右叶可及表面不平，右叶可及1cm左右质中结节、无左右质中结节、无压痛、活动可、局部淋巴结未触及肿大。压痛、活动可、局部淋巴结未触及肿大。 45体格检查体格检查(2) 全身状况全身状况 有无特殊的面容有无特殊的面容 皮肤的弹性、湿度皮肤的弹性、湿度 声音是否嘶哑声音是否嘶哑 血压、心率血压、心率 水肿水肿 等等 46辅助检查辅助检查 化验检查化验检查 甲状腺功能检查：正常甲状腺功能检查：正常 TPO-Ab、TG-Ab：弱阳性：弱阳性 47辅助检查辅助检查 影像学影像学 B超：发现甲状腺结节的敏感性最高超：发现甲状腺结节的敏感性最高 结节的位

31、置、形态、大小、数目、结节边缘状结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况。结情况。 48 不同检查方法不同检查方法,甲状腺结节表现不同甲状腺结节表现不同触诊：结节为甲状腺区域内扪及的肿块触诊：结节为甲状腺区域内扪及的肿块超声：结节为甲状腺内局灶性回声异常超声：结节为甲状腺内局灶性回声异常的区域的区域 不同检查方法之间，结节发现情况不不同检查方法之间，结节发现情况不一致一致查体触到的甲状腺结节，超声检查未提查体触到的甲状腺结节，超声检查未提示示查体未触到结节，但超声检查发现结节查体未触到结节，但超声检查发现

32、结节查体触到单个结节，但超声检查提示多查体触到单个结节，但超声检查提示多个结节个结节 49B超结果超结果 甲状腺增大，右叶甲状腺增大，右叶6*4*2.5cm、左叶、左叶5*4*2cm、峡部厚、峡部厚2cm，甲状腺实质内可见，甲状腺实质内可见多个大小不等的实性结节，最大者位于甲多个大小不等的实性结节，最大者位于甲状腺右叶，大小约状腺右叶，大小约1.31.0cm，边界清晰，边界清晰，结节内均未见明显钙化，结节内均未见明显钙化，Doppler于其内可于其内可探及少量血流。双侧颈部淋巴结未见明显探及少量血流。双侧颈部淋巴结未见明显肿大。肿大。 CT 是否需要？是否需要？评估甲状腺结节与周围组织的关系，

33、特别是对评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是对于发现胸骨后甲状腺肿有特殊诊断价值。于发现胸骨后甲状腺肿有特殊诊断价值。 50辅助检查辅助检查 核素检查是否需要核素检查是否需要n主要适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲主要适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢者，以明确结节是否为亢者，以明确结节是否为“热结节热结节”或转移或转移灶。灶。 51辅助检查辅助检查 细针穿刺细胞学检查细针穿刺细胞学检查 鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法 怀疑恶性变者均应进行怀疑恶性变者均应进行FNAC 52是否有是否有“恶性恶性”的提示的提示 结节的良、恶性与结节的良、

34、恶性与 结节的大小无关结节的大小无关 结节是否可触及无关结节是否可触及无关 结节单发或多发无关结节单发或多发无关 结节是否合并囊性变无关结节是否合并囊性变无关 53是否有是否有“恶性恶性”的提示的提示 病史病史 查体查体 B-超超结节本身的特征结节本身的特征 微小钙化微小钙化 边缘不规则边缘不规则 血流信号紊乱血流信号紊乱 低回声结节低回声结节 低回声结节低回声结节 侵犯到甲状腺包膜外或侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉甲状腺周围的肌肉 伴颈部淋巴结肿大，特伴颈部淋巴结肿大，特别是淋巴结门结构消失、别是淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血内出现微小钙化，或血流信号紊乱流信号紊乱 54临床诊断是否明确临床诊断是否明确 甲状腺多发结节甲状腺多发结节 无高功能的表现无高功能的表现 甲状腺自身免疫抗体弱阳性甲状腺自身免疫抗体弱阳性 55甲状腺细针穿刺细胞学