《中国晚期乳腺癌规范诊疗指南（2020版）》要点汇编

1、本word文档 可编辑 可修改222.中国晚期乳腺癌规范诊疗指南（2020版）要点在晚期乳腺癌患者的治疗和管理方面，我们需要注意以下几点：（1）晚期乳腺癌管理复杂，多学科参与非常重要（包括肿瘤科、放疗科、外科、影像科、病理科、妇科医师、介入治疗科以及营养专家、肿瘤心理学家、社会工作者、护师和姑息治疗专家）。（2）患者一旦被诊断为晚期乳腺癌，个体化提供适当的心理关怀、支持治疗和症状相关的干预应作为常规。（3）确诊为晚期乳腺癌后，医护需同患者讨论沟通未来的治疗和护理目标。虽然晚期乳腺癌通常很难治愈，但合理的治疗能够缓解症状，改善生活质量，并可以明显延长生存时间，部分患者可长期带瘤生存。谈话时应选择

2、患者易于接受的语言，避免过于专业的术语，同时尊重患者的隐私和文化差异，并尽可能提供文字信息。（4）选择治疗方案时，应平衡生存时间和生活质量，考虑患者意愿，尽可能鼓励患者与其亲属一同商讨治疗决定，遵循个体化原则，满足患者需求，充分考虑治疗给晚期患者生活质量带来的影响。（5）应注意晚期乳腺癌患者的治疗费用问题。做出治疗决定时，应综合考虑患者的经济承受能力、生活质量、预期寿命和意愿等多方面因素。（6）患者的主观感受往往反映了症状的严重程度，同时也反映出治疗对患者生活质量的影响，因此，应准确收集这些信息并结合其他临床评估方法，鼓励患者记录症状。以往患者感受常与医师记录不一致，有可能医师未能完全描述患者

3、的疾病体验，如仅简单记录精神恐惧、失落、厌食、恶心和呕吐等症状，患者参与记录症状显得更为重要。（7）关注长期生存者的生活质量，如疼痛、担心治疗引起的不良反应、恐惧肿瘤复发、化疗导致记忆力下降、睡眠不足等。关注患者在家庭护理、基础治疗措施、工作需求和社会融入等方面的需求。（8）指南中纳入国内尚未上市或未获批的治疗药物。二、肿瘤评估原则诊断分期相关检查至少应包括病史、体格检查、血液学检查（如血常规、肝肾功能、血电解质、肿瘤标志物）和影像学检查。若准备进行曲妥珠单抗、帕妥珠单抗治疗，还应加入心功能检查等。影像学检查包括胸部CT、腹部超声（必要时行CT或MRI）、骨扫描、正电子发射计算机断层扫描（PE

4、T-CT）等。骨扫描异常者，建议结合临床症状，并对相应部位进行X线或CT、MRI检查，以明确诊断。骨转移的疗效评估应以X线或CT为主。对于长期疾病稳定或完全缓解的晚期乳腺癌患者，可以选择每年进行乳房影像学检查，特别是在常用的影像学检查（例如CT和PET-CT）中无法准确评估乳房病变的患者。当需要明确是否复发或判断是否为多发病灶时可考虑选择PET-CT。肿瘤标志物是评价治疗反应的辅助指标，其动态变化能够协助疗效评价，在缺少可测量病灶时意义更加重要。内分泌治疗的疗效评价间隔时间应该为23个月，化疗的疗效评价间隔时间应该为23个周期。三、晚期乳腺癌治疗的基本原则1.治疗选择应考虑HR和HER-2状态

5、、既往治疗情况（疗效、不良反应、耐受性等）、无病间期、肿瘤负荷（转移部位和数量）、年龄、一般状态、月经状况、合并症等因素，在相关靶向药物临床可及的情况下建议明确磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）、程序性死亡配体（PD-L1）和乳腺癌易感基因（BRCA）状态以指导治疗，并应根据患者症状严重程度、是否有快速控制疾病和（或）症状的需求以及患者的社会、经济和心理因素做出调整。2.当原发灶和转移灶病理或分子检测结果不一致时，只要有1次HR和（或）HER-2阳性（荧光原位杂交阳性），就可以推荐相应的内分泌治疗和（或）抗HER-2治疗。3.对高龄患者也应该根据具体病情尽量给予合理、有效的治疗，对于年轻患者应避免

6、过度治疗。4.对于初诊的期乳腺癌患者切除原发病灶是否能够获益尚有争论，以延长生存时间为目的的手术需要谨慎个体化选择。5.相对局限的局部复发晚期乳腺癌应尽可能选择局部根治性治疗。无法达到根治性治疗的患者，全身治疗仍应作为主要治疗手段，在全身治疗的基础上，对于急需缓解症状或解除并发症的患者，可联合采用局部治疗。四、不可手术局部晚期乳腺癌的治疗1.开始治疗前，应行穿刺活检，获得组织学和生物标志物雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、HER-2、Ki-67、PD-L1表达，尽可能检测PI3K、BRCA等突变情况以协助制定治疗方案。2.有条件的医院推荐多学科综合治疗（全身治疗、手术、放疗）。其中，全身

7、治疗应为初始治疗。3.不可手术的局部晚期乳腺癌经过全身治疗后，多数可转变为可手术的乳腺癌。4.对于不可手术的炎性乳腺癌，总体治疗原与非炎性局部晚期乳腺癌一致，首选全身治疗；在全身治疗有效后，推荐行乳腺切除术联合腋窝淋巴结清扫，一般不推荐保乳手术。五、HR阳性HER-2阴性晚期乳腺癌的治疗（一）治疗原则1.对于HR阳性HER-2阴性的晚期乳腺癌，不伴合并内脏危象的患者可以优先选择CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗。2.内脏危象：由症状、体征、实验室检查、疾病迅速进展确认的数个脏器功能异常。3.晚期乳腺癌患者在选择内分泌治疗药物时，应考虑患者在辅助治疗阶段使用内分泌药物的种类和时间。4.对于既往疾病

8、晚期阶段内分泌治疗有效的患者（肿瘤出现进展时间或无进展生存时间个月），无论患者是否绝经，后续内分泌治疗仍然有可能控制肿瘤，疾病进展后可以换用不同作用机制的其他内分泌药物治疗。5.对于首选不适合内分泌治疗或内分泌治疗后疾病迅速进展的患者，可考虑化疗，在疾病得到有效控制后再给予维持内分泌治疗。6.目前，没有临床研究证实化疗和内分泌治疗同时给药可延长患者的生存时间，因此不建议在临床试验范围外使用。7.由于HR检测存在假阴性，专家组认为，具有肿瘤进展缓慢、无复发生存时间较长、单纯骨和软组织转移等特征的ER和PR阴性晚期乳腺癌患者可尝试给予内分泌治疗。8.建议绝经前ER阳性和（或）PR阳性的年轻女性行卵

9、巢功能抑制或手术切除后，参考绝经后患者的治疗选择。9.化疗致闭经患者，需要判断患者是否已绝经，特别是考虑联合应用芳香化酶抑制剂时，因为年轻患者化疗后月经恢复的比例较年长的患者高。（二）治疗方案1.绝经前乳腺癌患者复发转移后，大多数专家认为应该先进行卵巢功能抑制（戈舍瑞林或亮丙瑞林）或手术切除，再参考绝经后患者治疗选择2.绝经后或绝经前已行卵巢功能抑制的晚期乳腺癌患者治疗的原则（1）一线治疗推荐哌柏西利等CDK4/6抑制剂联合内分泌药物的治疗方案（IA）。（2）二线和后线治疗推荐。根据近年晚期乳腺癌靶向治疗的进展和药物在中国的可及性，一线内分泌治疗后进展的患者既往未接受过CDK4/6抑制剂治疗者

10、可选择哌柏西利等CDK4/6抑制剂联合氟维司群或芳香化酶抑制剂（IA）。如既往未接受氟维司群治疗，也可以选择氟维司群（IB）。其他治疗选择有依维莫司联合芳香化酶抑制剂（IB）、依维莫司联合他莫昔芬、依维莫司联合氟维司群、西达苯胺联合依西美坦、他莫昔芬、托瑞米芬、芳香化酶抑制剂、孕激素类药物等治疗。六、HER-2阳性晚期乳腺癌的治疗（一）治疗原则1.复发转移性乳腺癌患者应尽量再次检测HER-2，以明确HER-2状态。2.对于HER-2阳性（免疫组化或且荧光原位杂交检测显示HER-2基因扩增）的晚期乳腺癌患者，除非患者存在禁忌证，都应尽早开始抗HER-2治疗。3.新辅助或辅助治疗使用过曲妥珠单抗治

11、疗的晚期乳腺癌患者，仍应接受抗HER-2治疗。4.曲妥珠单抗单药治疗HER-2阳性复发转移性乳腺癌有一定疗效，但曲妥珠单抗与多种化疗药物具有协同增效作用，因此推荐联合化疗，效果更好。5.对于HER-2阳性HR阳性的晚期乳腺癌患者中可以耐受化疗的患者，考虑抗HER-2联合化疗。6.抗HER-2治疗联合芳香化酶抑制剂与单药芳香化酶抑制剂相比较，可使HER-2阳性且HR阳性晚期乳腺癌患者的无进展生存时间延长，部分不适合化疗或进展缓慢的患者，可以考虑抗HER-2治疗联合芳香化酶抑制剂治疗，绝经前患者同时进行卵巢功能抑制。7.对于高度选择的HR阳性HER-2阳性晚期乳腺癌患者，若适合内分泌治疗，可选用抗

12、HER-2双重阻滞（曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗或拉帕替尼），若双靶治疗不可及，可选用单靶（曲妥珠单抗或拉帕替尼）联合内分泌治疗。8.支持将国内获批相关适应证的生物类似物和新药用于乳腺癌的治疗。（二）治疗方案1.HER-2阳性晚期乳腺癌，无论既往是否接受抗HER-2治疗，一线均应尽早开始抗HER-2治疗。（）一线抗HER-2治疗方案首选曲妥珠单抗和帕妥珠单抗联合紫杉类药物（IA），也可联合其他化疗药物（A），如卡培他滨、吉西他滨、长春瑞滨等。（）辅助治疗未使用过曲妥珠单抗，或曲妥珠单抗治疗结束后超过1年复发转移的HER-2阳性晚期乳腺癌，或曲妥珠单抗新辅助治疗有效，优选帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗和紫

13、杉类（IB）。（）患者接受抗HER-2联合化疗时，应至少持续68个周期，疗程取决于肿瘤疗效和患者对化疗的耐受程度。2.抗HER-2治疗失败后的患者，持续抑制HER-2通路可给患者带来生存获益，应继续抗HER-2治疗。（1）吡咯替尼联合卡培他滨是曲妥珠单抗治疗失败后的治疗方案（IA）。（2）也可选曲妥珠单抗-美坦新偶联物（IA）治疗。（）抗HER-2治疗失败后患者的后线治疗鼓励参加临床试验。七、三阴性晚期乳腺癌的治疗（一）治疗原则1.对于非BRCA突变相关的三阴性晚期乳腺癌，目前没有证据支持使用不同或特定的治疗方案，针对于HER-2阴性乳腺癌的化疗方案均可适用于此类乳腺癌的治疗。2.铂类对三阴性

14、乳腺癌患者是一个重要的治疗选择，BRCA突变患者使用铂类疗效更优。因此，建议行BRCA因检测，特别是年轻患者。（二）治疗方案1.我国研究者的期、期临床试验结果表明，顺铂联合多西他赛、顺铂联合吉西他滨的方案优于非铂类两药联合方案。2.对于既往经蒽环和（或）紫杉类的辅助治疗的三阴性晚期乳腺癌患者（无论BRCA状态），卡铂与多西他赛比较，显示出相似的疗效和更佳的安全性，亚组分析显示，BRCA突变患者使用卡铂疗效更优。3.对于常规治疗失败的雄激素受体（AR）阳性的三阴性晚期乳腺癌患者，恩杂鲁胺有一定的疗效，相关的期临床试验正在进行中。4.免疫检查点抑制剂联合化疗在PD-L1表达阳性的三阴性乳腺癌中显示

15、出令人鼓舞的疗效。5.抗体偶联药物sacituzumabgovitecan-hziy是一种靶向Trop-2抗原的抗体偶联药物，Trop-2是一种在许多实体肿瘤中表达的细胞表面蛋白。sacituzumabgovitecan-hziy通过与Trop-2结合，递送抗肿瘤药物SN-38，杀死肿瘤细胞。6.在化疗方案基础上加用贝伐珠单抗可改善转移性乳腺癌患者的无进展生存时间，但总生存时间并未改善。八、遗传性乳腺癌（一）治疗原则1.检测的基因应取决于个人和家族史，但目前只有胚系BRCA1/2基因突变具有临床应用和治价值，故在有靶向治疗选择的情况下应尽可能早地进行检测。2.体细胞BRCA1/2基因突变对乳腺

16、肿瘤的治疗意义有待于进一步研究，不推荐常规用于临床实践。（二）治疗方案聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂奥拉帕利是BRCA胚系突变的既往接受过化疗的三阴性或Luminal型（不适合进一步内分泌治疗）晚期乳腺癌患者的合理选择之一（IB）。九、化疗多数晚期乳腺癌是难以治愈的，治疗的目的是在保证患者生活质量的基础上，控制肿瘤，减轻症状，延长生存。近年来，随着对乳腺癌分子亚型的认识，靶向药物的研发和临床应用，晚期乳腺癌患者根据分子亚型进行分类治疗是总体策略，其中化疗仍是不可或缺的传统治疗方法，如HR阳性HER-2阴性晚期乳腺癌，出现内脏危象；HER-2阳性晚期乳腺癌靶向联合化疗仍然是重要治疗手段

17、，三阴性乳腺癌化疗仍是不可或缺的治疗手段，即使联合免疫或者靶向治疗药物。（一）化疗原则1.优先选择化疗的指征：ER和PR阴性；HER-2阳性；术后无病生存时间较短（2年）；肿瘤发展较快，症状明显；广泛内脏转移；ER和（或）PR阳性、内分泌治疗失败者。2.ER和PR阴性患者有以下几种状况的一种或多种时优先单药化疗：肿瘤发展相对较慢，肿瘤负荷不大，无明显症状，老年以及合并症较多，耐受性较差的患者。3.对于病情进展迅速、症状明显、肿瘤负荷较大或存在内脏危象需要迅速缓解症状、控制疾病进展的耐受性较好的患者，优选联合化疗。4.方案选择应参考既往辅助化疗用药，无瘤间歇期，结合患者的身体和经济条件等因素综合

18、考量。5.化疗持续时间：荟萃分析表明，延长一线化疗持续时间能够延长疾病控制时间，并可能延长总生存时间。6.联合化疗有效之后的单药维持治疗可根据患者的不良反应和耐受情况，选用原联合方案中的1个药物进行维持，优先考虑选择使用方便、耐受性好的药物。7.节拍化疗对于不需要达到肿瘤快速缓解的患者是一种良好的治疗选择，该方案注重改善患者的生活质量，可选方案包括口服的环磷酰胺、甲氨蝶呤、卡培他滨或长春瑞滨等。8.HR阳性乳腺癌患者化疗有效之后，采用化疗或内分泌靶向治疗维持都是合理的选择。9.避免同时应用蒽环类药物联合曲妥珠单抗。10.对于晚期三阴性乳腺癌患者，化疗参考本指南三阴性晚期乳腺癌的治疗章节。11.

19、一线化疗进展后，可根据患者的耐受性、病变范围、既往治疗的疗效和不良反应，个体化地选择无交叉耐药的单药或联合方案。对既往治疗有效、疾病控制时间较长的药物，后线治疗仍然可以考虑再次应用。12.对多程化疗失败的患者无标准治疗，鼓励患者参加新药临床试验或对症支持治疗。（二）常用化疗方案1.药化疗方案2.联合化疗方案十、转移病灶管理（一）骨转移1.晚期乳腺癌合并骨转移比例较高，故提升骨转移患者的疗效显得尤为重要。2.乳腺癌骨转移综合治疗的主要目标是恢复功能、控制肿瘤进展、预防及治疗骨相关事件（SREs）、缓解疼痛、改善生活质量。3.治疗应以全身治疗为主，骨调节剂（双膦酸盐、地舒单抗）可以预防和治疗SRE

20、s，应作为乳腺癌骨转移治疗的基本用药。4.如患者已发生骨转移，推荐尽早在无骨痛等症状时加用双膦酸盐类，即使全身疾病进展也应继续应用，直至患者不能耐受。5.对于孤立性骨转移，还没有确定骨调节剂的最佳给药时间和持续时间。6.对骨转移引起持续性或局限性疼痛的患者，需进行影像学评估以确定是否即将出现或实际已出现了病理性骨折。7.如怀疑患者出现脊髓受压引起的神经系统症状和体征，应立即作为肿瘤急症进行充分的评估。8.骨转移放射治疗的剂量需要根据转移灶部位，邻近限量器官，疼痛程度以及是否再次治疗来决定照射总剂量和分次剂量。9.双膦酸盐和地舒单抗治疗均可能引起下颌骨坏死，下颌骨坏死在乳腺癌患者中的发生率为。10.由于在治疗过程中容易出现低磷血症和低钙血症，静脉注射双膦酸盐或皮下注射地舒单抗前及治疗过程中应监测血浆钙浓度、肌酐、磷、镁水平。11.骨转移病灶的疗效评估：骨扫描不能作为骨转移病灶疗效评估标准，特别是对于治疗有效的成骨性修复患者。（二）脑转移1.脑转移的诊断可依据脑增强MRI，但如需与其他脑肿瘤鉴别诊断，可进行影像引导下活检或开颅活检或切除。2.单个脑