糖皮质激素作用机制及临床应用概述课件

1、糖皮质激素作用机制及临床应用概述1 北京协和医院北京协和医院 曾正陪曾正陪 沈悌沈悌 糖皮质激素的临床使用糖皮质激素的临床使用 总总 论论 糖皮质激素作用机制及临床应用概述2 n肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素来源 n肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类 n肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的生理作用 n肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用 n肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证 n肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症 n糖皮质激素应用的不良反应及处理对策糖皮质激素应用的不良反应及处理对策 n肾上腺皮质激素类药物临床应用的

2、基本原则肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则 糖皮质激素的临床使用糖皮质激素的临床使用 总总 论论 糖皮质激素作用机制及临床应用概述3 肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素来源 n天然的肾上腺皮质激素天然的肾上腺皮质激素(adrenocortical hormones) 肾上腺皮质细胞利用血中胆固醇合成肾上腺皮质细胞利用血中胆固醇合成C C21 21甾体 甾体 属于类固醇激素属于类固醇激素( (甾体激素甾体激素) ) n作为药物作为药物,人工合成的肾上腺皮质激素人工合成的肾上腺皮质激素,分为两类分为两类: 与天然结构类似的化合物与天然结构类似的化合物 对天然产物进行改构的化合物对天然产物进行改构

3、的化合物 糖皮质激素作用机制及临床应用概述4 天然肾上腺糖皮质激素结构天然肾上腺糖皮质激素结构 氢化可的松氢化可的松 糖皮质激素作用机制及临床应用概述5 n肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素来源 n肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类 n肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的生理作用 n肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用 n肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证 n肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症 n肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则 糖皮质激素作用机制及临床应用概述6 肾上腺皮质

4、激素分类肾上腺皮质激素分类 按生理功能分类按生理功能分类 n肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素(glucocorticoids) 正常人体内主要为皮质醇正常人体内主要为皮质醇(cortisol 考的索考的索), 又称氢化又称氢化 可的松可的松 (hydrocortisone) 健康成人每天分泌量为健康成人每天分泌量为1525 mg 合成和分泌主要受垂体分泌的促肾上腺皮质激素合成和分泌主要受垂体分泌的促肾上腺皮质激素 (adrenocorticotropic hormone, ACTH)调节调节 n肾上腺盐皮质激素肾上腺盐皮质激素(mineralocorticoids) 主要为醛固酮主要为醛固酮(

5、aldosterone), 去氧皮质酮去氧皮质酮(deoxycortone)和皮质酮和皮质酮 (corticosterone) 健康成人每天醛固酮分泌量为健康成人每天醛固酮分泌量为200 g 在体内有很强的保钠排钾作用在体内有很强的保钠排钾作用 糖皮质激素作用机制及临床应用概述7 肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类 按合成激素的结构分类按合成激素的结构分类 n人工合成人工合成的的类似天然类似天然的肾上腺糖皮质激素的肾上腺糖皮质激素 氢化可的松（皮质醇、可的索）氢化可的松（皮质醇、可的索） n人工合成并人工合成并改变结构改变结构的肾上腺糖皮质激素的肾上腺糖皮质激素 醋酸可的松醋酸可的松(cor

6、tisone acetate) 可的松可的松(cortisone, 考的松考的松,皮质素皮质素) 醋酸泼尼松醋酸泼尼松(prednisone acetate,强的松强的松) 泼尼松龙泼尼松龙(prednisolone, 强的松龙强的松龙, 氢化泼尼松氢化泼尼松) 甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙(methylprednisolone,甲基强的松龙甲基强的松龙,甲强龙甲强龙) 曲安西龙曲安西龙(triamcinolone,去炎松去炎松) 曲安奈德曲安奈德(triamcinolone acetonide, 曲安缩松曲安缩松) 地塞米松地塞米松(dexamethasone, 氟美松氟美松) 倍他米松倍他米松

7、(betamethasone) 帕拉米松帕拉米松(paramethasone) 氟西奈德氟西奈德(fluocinolone acetonide, 氟轻松氟轻松, 肤轻松肤轻松)等等 与糖皮质激素受体结合的能力强于天然氢化可的松，如曲安西龙、与糖皮质激素受体结合的能力强于天然氢化可的松，如曲安西龙、 倍他米松、地塞米松分别较氢化可的松强倍他米松、地塞米松分别较氢化可的松强2、5、7倍倍 糖皮质激素作用机制及临床应用概述8 人工合成的肾上腺糖皮质激素的特点人工合成的肾上腺糖皮质激素的特点 n与血浆皮质激素结合球蛋白与血浆皮质激素结合球蛋白(CBG)结合较少，结合较少， 游离部分多；游离部分多； n

8、在血浆和组织中的半衰期较长，作用较持久；在血浆和组织中的半衰期较长，作用较持久； n生物活性较天然肾上腺糖皮质激素强，增强了生物活性较天然肾上腺糖皮质激素强，增强了 抗炎或免疫抑制作用，减轻了水、钠潴留等不抗炎或免疫抑制作用，减轻了水、钠潴留等不 良反应。良反应。 糖皮质激素作用机制及临床应用概述9 肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类 n人工合成的肾上腺盐皮质激素人工合成的肾上腺盐皮质激素 醋酸氟氢可的松醋酸氟氢可的松(fludrocortisone acetate)(fludrocortisone acetate) 醋酸去氧皮质酮醋酸去氧皮质酮(deoxycortone acetate)

9、(deoxycortone acetate) 氟氢可的松为氢化可的松的氟化衍生物氟氢可的松为氢化可的松的氟化衍生物 常用剂量主要为盐皮质激素而无明显糖皮质激常用剂量主要为盐皮质激素而无明显糖皮质激 素作用素作用 抗炎作用为氢化可的松的抗炎作用为氢化可的松的1515倍倍 水盐代谢作用为氢化可的松的水盐代谢作用为氢化可的松的100100- -125125倍倍 糖皮质激素作用机制及临床应用概述10 肾上腺糖皮质激素分类肾上腺糖皮质激素分类 按作用持续时间分类按作用持续时间分类 n短效药物短效药物 氢化可的松和可的松，作用时间为氢化可的松和可的松，作用时间为8-12小时小时 n中效药物中效药物 泼尼松

10、、泼尼松龙、甲基泼尼松龙泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙 作用时间为作用时间为12-36小时小时 n长效药物长效药物 地塞米松、倍他米松，作用时间为地塞米松、倍他米松，作用时间为36-54小时小时 按给药途径分类按给药途径分类 n口服、注射、吸入、局部外用口服、注射、吸入、局部外用 糖皮质激素作用机制及临床应用概述11 n肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素来源 n肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类 n肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的生理作用 n肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用 n肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证 n肾上腺糖皮质激素类药物使用

11、禁忌症肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症 n肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则 糖皮质激素作用机制及临床应用概述12 糖皮质激素作用机制及临床应用概述13 肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的生理作用 生理剂量肾上腺糖皮质激素维持生命生理剂量肾上腺糖皮质激素维持生命, , 影响糖、蛋白质、影响糖、蛋白质、 脂肪、水、电解质等物质代谢过程及多种组织器官的功能脂肪、水、电解质等物质代谢过程及多种组织器官的功能 n糖代谢糖代谢-机体调节糖代谢的重要激素之一机体调节糖代谢的重要激素之一 升高血糖的机制：升高血糖的机制： 抑制外周组织对葡萄糖的利用抑制外周

12、组织对葡萄糖的利用 增加肝脏葡萄糖异生作用，提供糖异生所需底物增加肝脏葡萄糖异生作用，提供糖异生所需底物 促进肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量促进肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量 减慢葡萄糖氧化分解过程减慢葡萄糖氧化分解过程 肾上腺糖皮质激素过多可出现类固醇性糖尿病肾上腺糖皮质激素过多可出现类固醇性糖尿病, , 缺乏则可发生低血糖反应缺乏则可发生低血糖反应 糖皮质激素作用机制及临床应用概述14 肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的生理作用 n蛋白质代谢蛋白质代谢 促进蛋白质分解代谢促进蛋白质分解代谢 抑制蛋白质合成，导致负氮平衡抑制蛋白质合成，导致负氮平衡 长期过量的肾上腺糖皮质激

13、素可引起严重的肌肉萎缩、骨质疏松、伤口愈合延缓， 影响儿童生长 n脂肪代谢脂肪代谢 促进脂肪分解促进脂肪分解- 直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素的脂肪分解直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素的脂肪分解 增加血中游离脂肪酸含量增加血中游离脂肪酸含量 升高血糖后刺激胰岛素分泌，促进脂肪合成，增加体内升高血糖后刺激胰岛素分泌，促进脂肪合成，增加体内 总脂肪量总脂肪量 超生理浓度的肾上腺糖皮质激素可改变体脂分布，形成满月脸和向心性肥胖 糖皮质激素作用机制及临床应用概述15 肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的生理作用 水和电解质代谢水和电解质代谢 n生理浓度促进钠再吸收和钾、钙、磷排泌，生理浓度促

14、进钠再吸收和钾、钙、磷排泌， 有较弱的肾上腺盐皮质激素样保钠排钾作有较弱的肾上腺盐皮质激素样保钠排钾作 用用 n肾上腺糖皮质激素过多时与11-羟类固醇脱氢酶结合达饱和,故可 与盐皮质激素受体结合，促进肾远曲小管钠、钾交换，导致水、钠 潴留和钾丢失 n肾上腺糖皮质激素过多使组织蛋白质分解增强,使钾从细胞内释出 糖皮质激素作用机制及临床应用概述16 n肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素来源 n肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类 n肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的生理作用 n肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用 n肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证

15、n肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症 n肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则 糖皮质激素作用机制及临床应用概述17 肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用 抗炎作用抗炎作用-药理剂量药理剂量 n 抑制感染性和非感染性炎性反应抑制感染性和非感染性炎性反应 n 对抗物理、化学、生理、免疫所致炎性反应对抗物理、化学、生理、免疫所致炎性反应 n 减轻或防止急性炎症期的炎性渗出、水肿和减轻或防止急性炎症期的炎性渗出、水肿和 炎症细胞浸润炎症细胞浸润 n 减轻和防止炎症后期的纤维化、粘连及瘢痕减轻和防止炎症后期的纤维化、粘

16、连及瘢痕 形成形成 糖皮质激素作用机制及临床应用概述18 糖皮质激素抗炎作用的分子机理糖皮质激素抗炎作用的分子机理 目前研究认为目前研究认为:糖皮质激素抗炎作用的分子机理糖皮质激素抗炎作用的分子机理 有两条途径有两条途径: n 基因组信号传递基因组信号传递 ( (细胞核内细胞核内 DNADNA调节调节) ) n 非基因组激活非基因组激活 ( (胞奖浆内胞奖浆内NONO合成酶活化合成酶活化) ) 最终诱导产生抗炎蛋白最终诱导产生抗炎蛋白 糖皮质激素作用机制及临床应用概述19 引自引自N Engl J MedN Engl J Med 2005,353:17112005,353:1711 糖皮质激素

17、作用机制及临床应用概述20 肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用 免疫抑制作用免疫抑制作用 n抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，减弱对抗抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，减弱对抗 原的反应原的反应 n抑制细胞介导的免疫反应和迟发性过敏反应抑制细胞介导的免疫反应和迟发性过敏反应 n减少减少T T淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性细胞数目，淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性细胞数目， 降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力 n抑制白介素的合成与释放，降低抑制白介素的合成与释放，降低T T淋巴细胞向淋淋巴细胞向淋 巴母细胞转化，抑制原发免疫反应的扩展巴母细胞转化，抑

18、制原发免疫反应的扩展 糖皮质激素作用机制及临床应用概述21 肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用 免疫抑制作用免疫抑制作用 n抑制免疫复合物通过基底膜，减少补体成分及抑制免疫复合物通过基底膜，减少补体成分及 免疫球蛋白浓度免疫球蛋白浓度 n动物实验动物实验 小剂量肾上腺糖皮质激素主要抑制细胞免疫小剂量肾上腺糖皮质激素主要抑制细胞免疫 大剂量肾上腺糖皮质激素抑制大剂量肾上腺糖皮质激素抑制B B淋巴细胞转化淋巴细胞转化 成浆细胞，减少抗体生成，干扰体液免疫、成浆细胞，减少抗体生成，干扰体液免疫、 抑制细胞因子抑制细胞因子 n降低机体防御功能，可致感染扩散加重降低机体防御功能，可致感

19、染扩散加重 糖皮质激素作用机制及临床应用概述22 肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用 抗休克作用抗休克作用 n扩张血管，增强心肌收缩力扩张血管，增强心肌收缩力 n降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性， 改善微循环改善微循环 n稳定溶酶体膜，提高机体对细菌内毒素的耐稳定溶酶体膜，提高机体对细菌内毒素的耐 受力受力 广泛应用于各种严重休克，特别是感染性休克的治疗广泛应用于各种严重休克，特别是感染性休克的治疗 糖皮质激素作用机制及临床应用概述23 肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用 其他其他 n刺激骨髓造血功能、使红细胞和血红

20、蛋白含量增加刺激骨髓造血功能、使红细胞和血红蛋白含量增加 n改变血细胞与基质细胞的相互作用，改变粒细胞在骨改变血细胞与基质细胞的相互作用，改变粒细胞在骨 髓与外周血的相对比例，使外周血粒细胞数增多髓与外周血的相对比例，使外周血粒细胞数增多 n大剂量糖皮质激素可溶解淋巴细胞，减少淋巴细胞及大剂量糖皮质激素可溶解淋巴细胞，减少淋巴细胞及 嗜酸性粒细胞；嗜酸性粒细胞； n大剂量使血小板增多，提高纤维蛋白原浓度、缩短凝大剂量使血小板增多，提高纤维蛋白原浓度、缩短凝 血时间血时间 n提高中枢神经系统兴奋性，出现欣快、激动、失眠；提高中枢神经系统兴奋性，出现欣快、激动、失眠； 可诱发精神失常，儿童服用大剂

21、量时可发生惊厥可诱发精神失常，儿童服用大剂量时可发生惊厥 n使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提 高，大剂量可诱发或加重消化道溃疡高，大剂量可诱发或加重消化道溃疡 糖皮质激素作用机制及临床应用概述24 n肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素来源 n肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类 n肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的生理作用 n肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用 n肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证 n肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症 n肾上腺皮质激素类药物

22、临床应用的基本原则肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则 糖皮质激素作用机制及临床应用概述25 肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证 利用激素的抗炎、免疫抑制作用治疗多种疾病利用激素的抗炎、免疫抑制作用治疗多种疾病 n自身免疫性疾病自身免疫性疾病 系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、原发性干燥综 合征、多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血 管炎、天疱疮、大疱性类天疱疮、重症肌无力等疾病 的最基本治疗 n免疫相关性疾病免疫相关性疾病 风湿热、风湿性心肌炎、风湿性关节炎、特发性肺 间质纤维化、自身免疫性肝病、炎性肠病等疾病 n过敏性疾病过敏性疾病 急性荨麻疹、血管性水肿、过敏

23、性鼻炎/枯草热、 花粉症、血清病、支气管哮喘、外源性变应性肺泡炎 以及过敏性休克等 糖皮质激素作用机制及临床应用概述26 肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证 器官移植器官移植 n异体器官移植后免疫排斥反应的预防及治疗 n异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗 严重感染或炎性反应严重感染或炎性反应 n严重细菌性疾病如中毒性细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊 髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治疗同时，进行辅助 治疗 n病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等 n重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、严重急性呼吸综合征 (SARS)，作为辅助治疗 感染性疾病在使用肾上腺糖皮质激素类药

24、物治疗时，感染性疾病在使用肾上腺糖皮质激素类药物治疗时， 都要注意严格掌握适应证都要注意严格掌握适应证 糖皮质激素作用机制及临床应用概述27 肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证 预防某些炎性反应后遗症预防某些炎性反应后遗症 n早期应用可预防某些炎性反应后遗症的发生， 如组织粘连、瘢痕挛缩等 抗休克抗休克 n广泛用于各种类型的休克，尤其是感染性休克， 可补充性应用糖皮质激素类药物治疗 血液系统疾病血液系统疾病 n特发性血小板减少性紫癜、免疫性溶血及再生 障碍性贫血等; n作为联合化疗，用于淋巴细胞肿瘤如急性淋巴 细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等疾病 糖皮质激素作用机制及临

25、床应用概述28 肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证 内分泌性疾病内分泌性疾病 n补充或替代治疗 治疗原发性或继发性(垂体性)肾上腺皮质功能减退症 生理剂量氢化可的松或可的松作替代或补充治疗 增加剂量可作为肾上腺皮质功能减退症的危象治疗 n治疗合成肾上腺糖皮质激素所需酶系缺陷而致的疾病 各型先天性肾上腺皮质增生症 21-羟化酶、17-羟化酶、11-羟化酶缺陷 n 治疗甲状腺危象、严重的Graves眼病、亚急性非化脓性甲状腺炎 n 高钙血症 糖皮质激素作用机制及临床应用概述29 肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证 内分泌性疾病诊断试验用药内分泌性疾病诊断

26、试验用药 n大、小剂量地塞米松抑制试验 用于库欣综合征(皮质醇增多症)的诊断、病 因诊断和鉴别诊断 n地塞米松-醛固酮抑制试验： 用于糖皮质激素可治疗性醛固酮增多症的鉴别诊断 糖皮质激素作用机制及临床应用概述30 肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证 眼病眼病 n虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等非特 异性眼炎 皮肤疾病皮肤疾病 n重症药物性皮炎、药物热、皮炎、湿疹等多种 皮肤疾患 肾脏疾病肾脏疾病 n新月体性肾小球肾炎、肾病综合征等 其他疾病其他疾病 n结节病、脑水肿、特发性肺纤维化等； n局部封闭可治疗肌肉和关节劳损等 糖皮质激素作用机制及临床应用概述31 n肾上腺皮

27、质激素来源肾上腺皮质激素来源 n肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类 n肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的生理作用 n肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用 n肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证 n肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症 n糖皮质激素应用的不良反应及处理对策糖皮质激素应用的不良反应及处理对策 n肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则 糖皮质激素作用机制及临床应用概述32 肾上腺糖皮质激素类药物使用肾上腺糖皮质激素类药物使用 慎用慎用 n库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病

28、或慢性营养库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养 不良患者及手术后患者不宜使用不良患者及手术后患者不宜使用 n肝功能不全、有血栓形成倾向的患者尽可能不用肝功能不全、有血栓形成倾向的患者尽可能不用 n感染性疾病、心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、情感染性疾病、心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、情 绪不稳定或有精神病倾向、青光眼、肝功能损害、绪不稳定或有精神病倾向、青光眼、肝功能损害、 血脂谱异常症、高血压、甲状腺功能减退症、重症血脂谱异常症、高血压、甲状腺功能减退症、重症 肌无力、骨质疏松、胃十二指肠溃疡、肾结石、凝肌无力、骨质疏松、胃十二指肠溃疡、肾结石、凝 血酶原过少症以及妊娠、哺乳期妇女应慎

29、用血酶原过少症以及妊娠、哺乳期妇女应慎用 n感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染 患者慎用患者慎用 n长期使用可抑制儿童生长发育，故儿童应慎用长期使用可抑制儿童生长发育，故儿童应慎用 糖皮质激素作用机制及临床应用概述33 肾上腺糖皮质激素类药物使用肾上腺糖皮质激素类药物使用 禁忌禁忌 n对肾上腺糖皮质激素类药物过敏者对肾上腺糖皮质激素类药物过敏者 n既往或现在患有严重精神病、癫痫、活动性消化性溃既往或现在患有严重精神病、癫痫、活动性消化性溃 疡、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、单纯疱疡、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、单纯疱 疹性角、

30、结膜炎、溃疡性角膜炎、角膜溃疡、严重高疹性角、结膜炎、溃疡性角膜炎、角膜溃疡、严重高 血压、严重糖尿病者应禁用。血压、严重糖尿病者应禁用。 n如必须用肾上腺糖皮质激素类药物才能控制疾病挽救如必须用肾上腺糖皮质激素类药物才能控制疾病挽救 病人生命时，虽然合并上述情况，但也可在积极治疗病人生命时，虽然合并上述情况，但也可在积极治疗 原发性疾病，严密监测上述病情变化的同时慎重使用原发性疾病，严密监测上述病情变化的同时慎重使用 肾上腺糖皮质激素类药物。肾上腺糖皮质激素类药物。 糖皮质激素作用机制及临床应用概述34 n肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素来源 n肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类 n肾上腺

31、糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的生理作用 n肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用 n肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证 n肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症 n糖皮质激素应用的不良反应及处理对策糖皮质激素应用的不良反应及处理对策 n肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则 糖皮质激素作用机制及临床应用概述35 GCs副作用的受累器官副作用的受累器官 肾上腺肾上腺萎缩萎缩 代谢代谢糖尿病，糖尿病， Cushings综合征，脂代谢异常综合征，脂代谢异常 心血管系统心血管系统高血压高血压 、

32、血栓形成、血管炎、血栓形成、血管炎 消化系统消化系统消化性溃疡，消化道出血，胰腺炎消化性溃疡，消化道出血，胰腺炎 中枢神经系统中枢神经系统行为、认知、情绪改变行为、认知、情绪改变 免疫系统免疫系统广泛抑制，潜在病毒激活广泛抑制，潜在病毒激活 骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统骨质疏松和骨坏死，肌肉萎缩，骨质疏松和骨坏死，肌肉萎缩， 生长停滞生长停滞 肾脏肾脏排钾、保钠排钾、保钠 皮肤皮肤痤疮、青斑，毛细血管扩张，多毛，伤口痤疮、青斑，毛细血管扩张，多毛，伤口 愈合延迟愈合延迟 眼眼青光眼，白内障青光眼，白内障 糖皮质激素作用机制及临床应用概述36 GCs副作用严重程度的分类副作用严重程度的分类 轻度轻度

33、器官受损器官受损危及生命危及生命 皮肤皮肤骨质疏松、坏死骨质疏松、坏死免疫抑制导致感染免疫抑制导致感染 Cushings综合征综合征高血压高血压消化道出血消化道出血 精神症状精神症状糖尿病糖尿病 青光眼青光眼 糖皮质激素作用机制及临床应用概述37 抑制成骨细胞的骨钙蛋抑制成骨细胞的骨钙蛋 白转录白转录 诱导成骨细胞凋亡诱导成骨细胞凋亡 增加破骨细胞活性增加破骨细胞活性 骨质疏松、坏死骨质疏松、坏死 GCs主要副作用的发生机理主要副作用的发生机理(1)骨骼改变骨骼改变 糖皮质激素作用机制及临床应用概述38 GCs主要副作用的发生机理主要副作用的发生机理(2)心血管系统心血管系统 钠潴留，血容量增

34、加钠潴留，血容量增加 血管壁对血管紧张素血管壁对血管紧张素和儿茶和儿茶 酚胺反应增加酚胺反应增加 高血压高血压 糖皮质激素作用机制及临床应用概述39 GCs主要副作用的发生机理主要副作用的发生机理(3) 糖尿病糖尿病 促进肝糖异生促进肝糖异生 蛋白质与脂肪分解蛋白质与脂肪分解 血糖、血脂升高血糖、血脂升高 糖皮质激素作用机制及临床应用概述40 GCs主要副作用的发生机理主要副作用的发生机理(4) 免疫抑制免疫抑制 n淋巴细胞具有淋巴细胞具有GCs高亲和力受体高亲和力受体GR, GC与与GR结合后激活核酸内切酶，结合后激活核酸内切酶， DNA断裂，淋巴细胞溶解断裂，淋巴细胞溶解 n广泛抑制细胞因

35、子和抗体合成广泛抑制细胞因子和抗体合成 n嗜酸细胞凋亡嗜酸细胞凋亡 糖皮质激素作用机制及临床应用概述41 GCs主要副作用的发生机理主要副作用的发生机理(5)消化道出血消化道出血 GCs 抑制细胞因子和胶原合成，原有溃疡不愈、抑制细胞因子和胶原合成，原有溃疡不愈、 加重加重; GCs 促进胃酸和蛋白酶分泌形成新的溃疡，可造促进胃酸和蛋白酶分泌形成新的溃疡，可造 成大出血成大出血 糖皮质激素作用机制及临床应用概述42 GCs引起的副作用与服用剂量的关系引起的副作用与服用剂量的关系 Pinar Ce等於等於2006年观察了年观察了33例多发性硬化的患者，例多发性硬化的患者， 他们在两年中服用了他们

36、在两年中服用了10g以上的甲泼尼龙，以上的甲泼尼龙，5例例 （15.5%）发生了骨坏死。对照组未接受）发生了骨坏死。对照组未接受GC的的27例例 MS患者无一例发生骨坏死。患者无一例发生骨坏死。 (Eur J Neurology, 2006: 13(8): 857-61) 糖皮质激素作用机制及临床应用概述43 GCs引起的副作用与服用剂量的关系引起的副作用与服用剂量的关系 据英国据英国Panoulas等报告：在等报告：在400例例RA患者中患者中,有高血压者有高血压者282例，占例，占70.5%. 其中：其中： 281例未曾服用或服用例未曾服用或服用GC少于少于3个月者，个月者，189例（例（

37、67.3%）患有高血压。）患有高血压。 58例例 每日服用每日服用 Prednisolone 1.5mg 同样会出现全身副同样会出现全身副 作用作用 B. Lipworth, Arch. Int Med, 1999 糖皮质激素作用机制及临床应用概述45 n肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素来源 n肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类 n肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的生理作用 n肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用 n肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证 n肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症 n肾上腺皮质激素类药物临床

38、应用的基本原则肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则 糖皮质激素作用机制及临床应用概述46 肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则 临床医师应根据不同疾病，按临床适应证，正确临床医师应根据不同疾病，按临床适应证，正确 选择肾上腺皮质激素类药物选择肾上腺皮质激素类药物 肾上腺皮质激素类药物的种类肾上腺皮质激素类药物的种类 n通过对肾上腺皮质激素的结构改造，而获得通过对肾上腺皮质激素的结构改造，而获得人工合成人工合成的肾的肾 上腺糖皮质激素类或盐皮质激素类药物。上腺糖皮质激素类或盐皮质激素类药物。 n肾上腺肾上腺糖糖皮质激素类以氢化可的松为代表，主要调节糖，皮

39、质激素类以氢化可的松为代表，主要调节糖， 蛋白质和脂肪代谢，并具有抗炎、免疫抑制等药理作用；蛋白质和脂肪代谢，并具有抗炎、免疫抑制等药理作用； n肾上腺肾上腺盐皮质激素盐皮质激素类如去氧皮质酮和氟氢可的松则主要影类如去氧皮质酮和氟氢可的松则主要影 响水、盐代谢。响水、盐代谢。 糖皮质激素作用机制及临床应用概述47 肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则 应按不同治疗目的选择生理性应按不同治疗目的选择生理性 或药理性的不同剂量或药理性的不同剂量 n生理剂量肾上腺糖皮质激素是维持生命所必需的主要激 素之一，对蛋白质、糖、脂肪、水、电解质代谢及多种 组织器官的功

40、能有重要影响； n药理剂量肾上腺糖皮质激素具有抗炎、抗过敏和免疫抑 制等药理作用，临床应用剂量范围很宽. 糖皮质激素作用机制及临床应用概述48 肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原 则则 肾上腺皮质激素类药物的给药途径肾上腺皮质激素类药物的给药途径 n全身用药全身用药( (口服、注射口服、注射) ) n局部用药治疗皮肤、眼、耳、鼻、喉、呼吸道局部用药治疗皮肤、眼、耳、鼻、喉、呼吸道 等疾病，等疾病， 应根据疾病种类及病情轻重程度选择不同的应根据疾病种类及病情轻重程度选择不同的 给药途径给药途径 根据病情变化适时改换给药途径根据病情变化适时改换给药途径 糖皮质

41、激素作用机制及临床应用概述49 肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原 则则 肾上腺皮质激素类药物的不良反应肾上腺皮质激素类药物的不良反应 n应用生理剂量作为替代治疗时，无明显不良反应用生理剂量作为替代治疗时，无明显不良反 应；应； n应用药理剂量时，不良反应多与疗程、剂量、应用药理剂量时，不良反应多与疗程、剂量、 用药种类、用法及给药途径等有密切关系。用药种类、用法及给药途径等有密切关系。 应注意药理剂量的不良反应应注意药理剂量的不良反应 糖皮质激素作用机制及临床应用概述50 肾上腺糖皮质激素类药物使用注意事项肾上腺糖皮质激素类药物使用注意事项 n剂量从足量

42、开始剂量从足量开始 n长期使用后撤、停时逐渐减量长期使用后撤、停时逐渐减量 n长期用药应寻找最适合的最小维持量长期用药应寻找最适合的最小维持量 n出现反跳现象应及时处理出现反跳现象应及时处理 n密切监测肾上腺糖皮质激素类药物的不密切监测肾上腺糖皮质激素类药物的不 良反应良反应 糖皮质激素作用机制及临床应用概述51 避免避免GCs副作用的原则副作用的原则 n严格掌握适应证和禁忌症严格掌握适应证和禁忌症 n患者已存在与患者已存在与GCs副作用相关的疾病时，慎重衡量应用副作用相关的疾病时，慎重衡量应用 GCs的利弊的利弊 n在保证疗效的前提下，尽量减少在保证疗效的前提下，尽量减少GCs的用量与使用时间的用量与使用时间 n采用预防采用预防GCs副作用的措施副作用的措施 l注意补钾、补钙或使用双膦酸盐注意补钾、补钙或使用双膦酸盐 l抗酸药或质子泵抑制剂抗酸药或质子泵抑制剂 l合理膳食合理膳食 l避免与肝素、避免与肝素、NSAID类药同时应用类药同时应用 l戒烟、酒戒烟、酒 n一旦发生严重副作用，及时减、停一旦发生严重副作用，及时减、停GCs 糖皮质激素作用机制及临床应用概述52 肾上腺