甲亢性肝损害课件

1、LOGO 甲亢性肝损害甲亢性肝损害 1 （一）病例简介 v患者男性，患者男性，57岁，普宁岁，普宁 v主诉：身目黄染伴纳差主诉：身目黄染伴纳差1月月 间歇右下腹痛。体重下降间歇右下腹痛。体重下降10余斤余斤 v既往史：发现既往史：发现“房颤房颤”4年，服用年，服用“阿司匹林阿司匹林” LOGO 甲亢性肝损害甲亢性肝损害 2 v查体：查体：T36.1，P90次次/分，分，R20次次/分，分， BP129/87mmHg。 v 全身皮肤及巩膜轻度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。全身皮肤及巩膜轻度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。 甲状腺未见肿大。甲状腺未见肿大。 v呼吸系统（呼吸系统（-） v 心率心率105次次/分

2、，心律绝对不齐。分，心律绝对不齐。 v 腹平软，中下腹轻压痛，肝脾肋下未触及，肝腹平软，中下腹轻压痛，肝脾肋下未触及，肝 区叩击痛（区叩击痛（-），移动性浊音（），移动性浊音（-） v 双下肢无指凹性水肿双下肢无指凹性水肿 LOGO 甲亢性肝损害甲亢性肝损害 3 辅助检查：辅助检查： v血常规：白细胞血常规：白细胞：2.74x109/L v肝功能肝功能：ALT 138U/L、 AST 66U/L、 GGT 77U/L、 ALP169U/L、 TBIL 47 umol/l、 DBIL 22umol/l、 ALB：30g/L LOGO 甲亢性肝损害甲亢性肝损害 4 讨论问题： v考虑什么疾病？考虑

3、什么疾病？ v需要进一步的检查？需要进一步的检查？ LOGO 甲亢性肝损害甲亢性肝损害 5 v肿瘤指标：正常肿瘤指标：正常 v甲肝至庚肝肝炎血清学检查（甲肝至庚肝肝炎血清学检查（-） v自身免疫性肝炎正常自身免疫性肝炎正常 v心电图：心房纤颤心电图：心房纤颤 v胃镜：慢性胃炎胃镜：慢性胃炎 v肠镜：肠镜： 结肠息肉，结肠息肉，0.5x0.5cm，已摘除，已摘除 v全腹全腹CT：肝脏多发囊肿，胆囊结石：肝脏多发囊肿，胆囊结石 LOGO 甲亢性肝损害甲亢性肝损害 6 v3.甲功示：甲功示：FT3 7.21pmol/l、 FT4 39pmol/l、 TSH 0.009uIU/ml 甲状腺球蛋白抗体升

4、高：甲状腺球蛋白抗体升高：51% LOGO 甲亢性肝损害甲亢性肝损害 7 诊断：诊断： 1.甲状腺功能抗进症甲状腺功能抗进症 2.甲亢性肝病甲亢性肝病 3.甲亢性心脏病，心房纤颤甲亢性心脏病，心房纤颤 LOGO 甲亢性肝损害 甲亢性肝损害 LOGO 甲亢性肝损害甲亢性肝损害 9 v甲亢性肝病是指甲亢引起的肝功能损害、肝脏肿甲亢性肝病是指甲亢引起的肝功能损害、肝脏肿 大和黄疸。大和黄疸。 v肝功能指标中以肝功能指标中以ALT（谷丙转氨酶）（谷丙转氨酶） 升高为主，升高为主， 肝功能损害的程度和发生率与甲亢严重程度，病肝功能损害的程度和发生率与甲亢严重程度，病 程长短，是否合并并发症密切相关。程长

5、短，是否合并并发症密切相关。 LOGO 甲亢性肝损害甲亢性肝损害 10 （二）甲亢性肝损害的原因 1 甲亢药物引起。特别是他巴唑，有时丙基硫氧嘧啶也可出现甲亢药物引起。特别是他巴唑，有时丙基硫氧嘧啶也可出现 肝损害，但引起重症肝炎的比较少，但很可能出现黄疸肝损害，但引起重症肝炎的比较少，但很可能出现黄疸 2 肝炎病毒，特别是乙肝病毒，由于其可以在体内感染多数的肝炎病毒，特别是乙肝病毒，由于其可以在体内感染多数的 器官组织，在甲状腺中也发现乙肝病毒的存在，可能导致器官组织，在甲状腺中也发现乙肝病毒的存在，可能导致 免疫激活，出现甲亢的临床表现，具体的机制可能是自身免疫激活，出现甲亢的临床表现，具

6、体的机制可能是自身 免疫性反应。免疫性反应。 3 由于甲亢（由于甲亢（GRAVES病）的发病机制涉及到自身的免疫性，病）的发病机制涉及到自身的免疫性， 所以存在自身免疫性疾病的患者可以同时出现甲亢和肝损所以存在自身免疫性疾病的患者可以同时出现甲亢和肝损 伤，可以进一步查自身免疫性的抗体，包括伤，可以进一步查自身免疫性的抗体，包括ENA多肽抗体多肽抗体 谱和自身免疫性肝病抗体谱，如果有足够理由诊断自身免谱和自身免疫性肝病抗体谱，如果有足够理由诊断自身免 疫性疾病，则在保肝治疗的同时可以加用激素治疗，如果疫性疾病，则在保肝治疗的同时可以加用激素治疗，如果 肝损伤很重，则建议暂时停用抗甲亢药物，待肝

7、功能恢复肝损伤很重，则建议暂时停用抗甲亢药物，待肝功能恢复 4 甲亢合并肝炎病毒感染甲亢合并肝炎病毒感染 LOGO 甲亢性肝损害甲亢性肝损害 11 （三）甲亢性肝损害的发病机理 肝脏血流动力学改变肝脏血流动力学改变 肝细胞缺血及缺氧肝细胞缺血及缺氧 各种抗甲亢药物均可对肝脏产生不同程度的损害各种抗甲亢药物均可对肝脏产生不同程度的损害 甲亢性心脏病甲亢性心脏病 免疫功能紊乱免疫功能紊乱 甲亢性肝损害 甲亢合并感染，休克甲亢合并感染，休克 甲状腺激素直接及间接损害甲状腺激素直接及间接损害 甲亢危象甲亢危象 LOGO 甲亢性肝损害甲亢性肝损害 12 （三）甲亢性肝损害的发病机理 1、甲状腺激素直接损

8、害：长期过多的甲状腺素在肝脏的代谢、甲状腺激素直接损害：长期过多的甲状腺素在肝脏的代谢 必然增加肝脏的负担。同时，肝细胞的损害使体内甲状腺必然增加肝脏的负担。同时，肝细胞的损害使体内甲状腺 素的转化代谢受到抑制，血循环中过多的甲状腺激素直接素的转化代谢受到抑制，血循环中过多的甲状腺激素直接 对肝脏产生毒性作用，增加肝脏对缺氧、感染的敏感性，对肝脏产生毒性作用，增加肝脏对缺氧、感染的敏感性， 进一步加重肝损害进一步加重肝损害 2、甲状腺激素间接损害：过多的甲状腺素使机体代谢加快、甲状腺激素间接损害：过多的甲状腺素使机体代谢加快、 耗氧量增加，但内脏动脉血流并不增加，因而导致肝细胞耗氧量增加，但内

9、脏动脉血流并不增加，因而导致肝细胞 相对缺血、缺氧。此外甲亢时分解代谢亢进而使肝糖原消相对缺血、缺氧。此外甲亢时分解代谢亢进而使肝糖原消 耗过多，体内必需氨基酸和维生素需求增加，导致负氮平耗过多，体内必需氨基酸和维生素需求增加，导致负氮平 衡，营养不足，加重肝损害衡，营养不足，加重肝损害 LOGO 甲亢性肝损害甲亢性肝损害 13 （三）甲亢性肝损害的发病机理 v 3、肝脏血流动力学改变：甲亢时体内血流速度加快，使肝、肝脏血流动力学改变：甲亢时体内血流速度加快，使肝 动脉和门静脉之间的正常压力不易维持，肝小叶周围血窦动脉和门静脉之间的正常压力不易维持，肝小叶周围血窦 充血、扩张，继而出血，压迫肝

10、细胞，造成压迫性萎缩及充血、扩张，继而出血，压迫肝细胞，造成压迫性萎缩及 纤维化纤维化 v 4、肝细胞缺血及缺氧：甲亢时心搏量不增加或增加甚少，、肝细胞缺血及缺氧：甲亢时心搏量不增加或增加甚少， 但机体各器官代谢率和耗氧量增加明显，氧的供给不足，但机体各器官代谢率和耗氧量增加明显，氧的供给不足， 造成肝细胞缺氧。肝小叶中央区对缺氧尤为敏感，由于各造成肝细胞缺氧。肝小叶中央区对缺氧尤为敏感，由于各 种原因如：感染、发热、循环衰竭，使氧的供应更加缺乏种原因如：感染、发热、循环衰竭，使氧的供应更加缺乏 时则首先出现肝小叶中央区坏死，肝细胞氧和营养素供给时则首先出现肝小叶中央区坏死，肝细胞氧和营养素供

11、给 不足，使线粒体供能发生障碍，更加重了肝细胞损害不足，使线粒体供能发生障碍，更加重了肝细胞损害 LOGO 甲亢性肝损害甲亢性肝损害 14 （三）甲亢性肝损害的发病机理 v 5、各种抗甲亢药物均可对肝脏产生不同程度的、各种抗甲亢药物均可对肝脏产生不同程度的 损害。损害。 v 6、甲亢性心脏病患者发生充血性心力衰竭时肝、甲亢性心脏病患者发生充血性心力衰竭时肝 静脉淤血，致肝小叶中央坏死。静脉淤血，致肝小叶中央坏死。 LOGO 甲亢性肝损害甲亢性肝损害 15 （三）甲亢性肝损害的发病机理 v 7、免疫功能紊乱：甲亢是一种自身免疫病，存、免疫功能紊乱：甲亢是一种自身免疫病，存 在针对自身组织抗原的抗

12、体，可同时伴有其它自在针对自身组织抗原的抗体，可同时伴有其它自 身免疫性疾病（如重症肌无力、系统性红斑狼疮身免疫性疾病（如重症肌无力、系统性红斑狼疮 等），当合并原发性胆汁性肝硬化等），当合并原发性胆汁性肝硬化(PBC)时，表时，表 现为肝内细小胆管的慢性非化脓性炎症、持续性现为肝内细小胆管的慢性非化脓性炎症、持续性 胆汁淤积，最终为再生结节不明显性肝硬化。胆汁淤积，最终为再生结节不明显性肝硬化。 v 8、甲亢合并感染、休克，对肝脏产生不利影响。、甲亢合并感染、休克，对肝脏产生不利影响。 v 9、甲亢危象时，由于机体代谢的急剧增强，甲、甲亢危象时，由于机体代谢的急剧增强，甲 状腺激素对肝的影响

13、更加明显，有状腺激素对肝的影响更加明显，有20%30% 的甲亢危象患者可出现黄疸。的甲亢危象患者可出现黄疸。 LOGO 甲亢性肝损害甲亢性肝损害 16 （四）甲亢性肝损害临床表现 v 肝损害的程度与年龄、病程及病情密肝损害的程度与年龄、病程及病情密 切相关，年龄越大，甲亢病程越长，肝损切相关，年龄越大，甲亢病程越长，肝损 害发生率越高。害发生率越高。 v1.轻症：轻度的消化障碍（厌食、纳差、轻症：轻度的消化障碍（厌食、纳差、 腹泻、乏力、肝区不适或隐痛、肝肿大、腹泻、乏力、肝区不适或隐痛、肝肿大、 查体发现肝区压痛或叩击痛）；查体发现肝区压痛或叩击痛）； 只表现为甲亢症状。只表现为甲亢症状。

14、v2.重症：黄疸、瘙痒、尿黄、球结膜及全重症：黄疸、瘙痒、尿黄、球结膜及全 身皮肤黄染、肝脾肿大及肝功能明显异常。身皮肤黄染、肝脾肿大及肝功能明显异常。 LOGO 甲亢性肝损害甲亢性肝损害 17 （五）甲亢性肝损害诊断标准 具备以下四项者甲亢性肝病诊断成立具备以下四项者甲亢性肝病诊断成立 v（1）甲亢诊断成立）甲亢诊断成立 v（2）肝功能检查具备下列一项或以上者）肝功能检查具备下列一项或以上者 v（3）除外其他原因所致的肝病（肝功损）除外其他原因所致的肝病（肝功损 害及肿大）害及肿大） v（4）甲亢控制后，肝功能及肝肿大恢复）甲亢控制后，肝功能及肝肿大恢复 正常正常 证实甲亢肝损害与自身免疫损

15、伤有关的证实甲亢肝损害与自身免疫损伤有关的 最好证据当就是肝活检最好证据当就是肝活检 LOGO 甲亢性肝损害甲亢性肝损害 18 ALP GGT ALT AST TP ALB 肝肿大肝肿大 TB DB 腹部腹部CT示肝脏示肝脏 增大、肝右叶增大、肝右叶 类圆形低密度类圆形低密度 灶、脾大、胆灶、脾大、胆 囊密度增高囊密度增高 ALT（1696- 586） AST（1185- 374） ALP（无异常）（无异常） GGT（146-85） TB（221.7- 390.1） DB（12.8- 269.9） TP（总蛋白）（总蛋白） （59左右）左右） ALB（白蛋白）（白蛋白） （45.6-39.9）

16、 1.肝功能检查 LOGO 甲亢性肝损害甲亢性肝损害 19 2.甲亢性肝病转氨酶升高程度分度甲亢性肝病转氨酶升高程度分度 轻度轻度 2-3倍正常值高限倍正常值高限 中度中度 320倍正常值高限倍正常值高限 重度重度 20倍以上正常值高限倍以上正常值高限 LOGO 甲亢性肝损害甲亢性肝损害 20 （六）甲亢性肝损害鉴别诊断 （1）病毒性肝炎合并甲亢：患甲亢前多有肝炎病史）病毒性肝炎合并甲亢：患甲亢前多有肝炎病史 及表现，肝功能损害反复出现，合并甲亢后肝损及表现，肝功能损害反复出现，合并甲亢后肝损 害更加严重（如果患乙型肝炎时害更加严重（如果患乙型肝炎时HBsAg和抗和抗- HBs阳性）阳性） （

17、2）抗甲状腺药所致的肝病：抗甲状腺药的毒性作）抗甲状腺药所致的肝病：抗甲状腺药的毒性作 用可致肝损害，引起局灶性肝细胞变性、坏死或用可致肝损害，引起局灶性肝细胞变性、坏死或 胆汁淤积性肝炎，但肝功能损害多发生于用药后，胆汁淤积性肝炎，但肝功能损害多发生于用药后， 停用或药量减小后肝损害可恢复停用或药量减小后肝损害可恢复 LOGO 甲亢性肝损害甲亢性肝损害 21 （六）甲亢性肝损害鉴别诊断 （3）肝胆疾病所致肝病：患甲亢前或病程中多有肝）肝胆疾病所致肝病：患甲亢前或病程中多有肝 胆疾病史，食欲不振、厌油，腹胀等消化道症状胆疾病史，食欲不振、厌油，腹胀等消化道症状 较显，多有肝区疼痛，可有相应体征

18、，肝损害较较显，多有肝区疼痛，可有相应体征，肝损害较 重，肝功能异常反复出现，且甲亢控制后肝损仍重，肝功能异常反复出现，且甲亢控制后肝损仍 不能恢复正常，预后较差，并可有相应的实验室不能恢复正常，预后较差，并可有相应的实验室 检查结果异常检查结果异常 LOGO 甲亢性肝损害甲亢性肝损害 22 （七）甲亢性肝损害的治疗 一、首先护肝降酶一、首先护肝降酶 v 1、充分休息、加强营养、精神放松、充分休息、加强营养、精神放松 v 2、护肝药物使用、护肝药物使用 1）肝太乐）肝太乐 2）门冬氨酸钾镁）门冬氨酸钾镁3040ml/日日 3）ATP（三磷酸腺甘）（三磷酸腺甘） 4）白蛋白）白蛋白 5）肝氨注射

19、液）肝氨注射液 6）肌甘肌甘 7）适当选用维生素）适当选用维生素 8）甘利欣静滴）甘利欣静滴 30ml/日日 9）水林佳（水蓟宾胶囊）水林佳（水蓟宾胶囊） 10）联苯双酯滴丸）联苯双酯滴丸（双环醇片）（双环醇片）降转氨酶较快降转氨酶较快 LOGO 甲亢性肝损害甲亢性肝损害 23 （七）甲亢性肝损害的治疗 二、甲亢治疗二、甲亢治疗 v 本病的治疗首先针对甲亢进行治疗，治疗甲亢常用的三本病的治疗首先针对甲亢进行治疗，治疗甲亢常用的三 大方法对甲亢合并肝损害仍适应大方法对甲亢合并肝损害仍适应 v 1.抗甲状腺药物抗甲状腺药物 抗甲状腺药物治疗可能加重肝损害，有报道他巴唑本身抗甲状腺药物治疗可能加重肝

20、损害，有报道他巴唑本身 可引起胆汁郁积性肝炎，丙基硫氧嘧啶可引起局灶性肝细可引起胆汁郁积性肝炎，丙基硫氧嘧啶可引起局灶性肝细 胞坏死和胆汁郁积，但对多数病人仍可使用，不过剂量要胞坏死和胆汁郁积，但对多数病人仍可使用，不过剂量要 偏小。偏小。 当病人的肝功能异常进行性加重当病人的肝功能异常进行性加重 ，而尚未出现肝损害的，而尚未出现肝损害的 症状或不能确定显著肝损害发生时症状或不能确定显著肝损害发生时 ，可减少抗甲状腺药物，可减少抗甲状腺药物 剂量剂量 ，同时加强保肝治疗，同时加强保肝治疗 ，并严密监测肝功能，并严密监测肝功能 。 如肝损害持续进展如肝损害持续进展 ，则必需停药。也有试着换用另一种，则必需停药。也有试着换用另一种 抗甲状腺药物的办法抗甲状腺药物的办法 ，但需从小剂量开始，但需从小剂量开始 LOGO 甲亢性肝损害甲亢性肝损害 24 （七）甲亢性肝损害的治疗 2.放射性碘治疗放射性碘治疗 多数人认为甲亢合并一般肝损适用碘治疗，既使是严重多数人认为甲亢合并一般肝损适用碘治疗，既使是严重 肝损亦可考虑，甲亢并重症肝炎选择肝损亦可考虑，甲亢并重症肝炎选择 131 I治疗时不能迅治疗时不能迅 速起效，并有可能诱发甲亢危象。速起效，并有可能诱发甲亢危象。 3.手术治疗手术治疗 对适应手术者，在肝损好转