新生儿心内直视手术的体外循环管理

1、新生儿心内直视手术的体外循环管理 作者简介 李小兵，男，主治医师，本科，从事心血管外科体外循环。 通讯作者 张儒舫，男，主任医师，教授，硕士学位，硕士生导师；研究方向：小儿心血管外科疾病。 摘要 目的：总结36例新生儿心内直视手术的体外循环（cardiopulmonary bypass，cpb）管理经验。方法：回顾性总结2009年2月2011年1月新生儿心内直视手术36例，其中，男28例，女8例；年龄328 d，平均（22.076.76）d；体重2.05.0 kg，平均（3.600.47）kg。其中常温2例，浅低温14例，中低温11例，深低温低流量4例，深低温停循环选择性脑灌注5例。深低温患儿

2、应用ph稳态、甲基强的松龙和甘露醇。cpb中监测平均动脉压心率静脉混合血氧饱和度尿量、鼻咽温、肛温和中心静脉压。全组心肌保护采用高钾晶体液停跳液。术中和停cpb后应用平衡超滤与改良超滤。结果：全组患儿cpb转流时间 40158 min，平均（80.1935.43）min；主动脉阻断时间085 min，平均（45.0222.03）min；所有病例均自动复跳，5例发生并发症，1例死亡，其余均痊愈出院。结论：cpb中应用个体化管理和采用综合措施是新生儿心内直视手术成功的保障。 关键词 新生儿；体外循环；心内直视手术 中图分类号 r654.1文献标识码b 文章编号1673-7210（2011）07（c

3、）-135-03 management of cardiopulmonary bypass for open-heart surgery in neonates li xiaobing, zhang rufang, geng lin department of cardial surgery, shanghai childrens hospital, childrens hospital affiliated to shanghai jiao tong university, shanghai 200040, china abstract objective: to summary cardi

4、opulmonary bypass (cpb) management in open-heart surgery of 36 neonates. methods: 36 cases neonatal with open-heart operation from january 2009 to february 2011 were collected, 28 males and 8 females. the ages of the patients were 3-28 (22.076.76) days，and the body weights were 2.0-5.0 (3.600.47) kg

5、, 2 cases with common temperature, 14 cases with mild hypothermia, 11 cases with moderate hypothermia, 4 cases with deep hypothermia low flow, 5 cases with deep hypothermia circulatory arrest (dhca) and selection cerebral perfusion. deep hypothermia neonates were managed by ph-stat blood gas, methyl

6、prednisolone and mannito. during cpb monitor mean arterial blood pressure, heart rate, venous admixture saturation of blood oxygen, urinary volume, nasal pharynx temperature, rectal temperature and central venous pressure. all the cases were applied with cold high potassium crystal myocardial preser

7、vationbalance uhrafihrate and modified uhrafihrate were applied during the operation and after stopping the cpb. results: the mean cpb time were 40-158 (80.1935.43) minutes, and aortic cross clamping time were 0-85 (45.0222.03) minutes. the heartbeat recovered spontaneously in all patients. 1 case d

8、ied and 5 cases appeared complications, the others were all recovery well. conclusion: it is the guarantee of success to intensify combination measures and individuation managements of cpb for neonate open-heart operation. key words neonate; cardiopulmonary bypass; open-heart operation 我院2009年2月2011

9、年1月在体外循环（cardiopulmonary bypass，cpb）下行新生儿心内直视手术36例，术后出现并发症5例，死亡1例，现将cpb管理经验介绍如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 全组共36例，其中，男28例，女8例；年龄328 d，平均（22.076.76）d；体重2.05.0 kg，平均（3.600.47）kg。 1.2 病种分类 完全性大动脉错位6例；主动脉弓离断3例；主动脉弓缩窄2例；完全型肺静脉畸形引流5例；完全型房室间隔缺损4例；室间隔缺损合并房间隔缺损12例；室间隔缺损合并动脉导管未闭或卵圆孔未闭2例；肺动脉瓣狭窄合并房间隔缺损2例。 1.3 方法 全组采用静吸复

10、合麻醉，术中监测心电图、平均动脉压、中心静脉压、左房压、经皮血氧饱和度、鼻咽温、肛温和尿量。使用stockertc型cpb机，均使用进口膜式氧合器，其中dideco901膜式氧合器5例，terumobaby膜式氧合器31例。均使用terumohc05型超滤器。 1.4 预充方案 全组采用复方电解质注射液、红细胞、血浆、白蛋白、甲基强的松龙、抗生素、5%碳酸氢钠、10%氯化钾、10%硫酸镁、10%葡萄糖酸钙、肝素。维持红细胞压积（hematocrit，hct）0.250.30。 1.5 cpb管理 其中采用常温2例，浅低温14例，中低温11例，深低温低流量4例，深低温停循环选择性脑灌注5例。患儿

11、入室后进行变温毯（39）保温，室温25。预充液加热至3435，cpb开始先开放腔静脉引流后再开始增加流量，提高流量时保持液面等于预充液静态液面，以避免心脏过胀及空憋。转流初期，因血液稀释血压可能会出现偏低，血压30 mm hg（1 mm hg=0.133 kpa）则不用处理。采用4高钾晶体停跳液（20 ml/kg，首次）30 min复灌一次半量，若手术时无法及时灌注，可以给予心包置冰盐水，心电图为直线时可延长复灌时间，最长60 min复灌。cpb期间流量常温时150200 ml/min，维持hct 2530。深低温流量为0.81.2 l/（minm2），深低温停循环脑灌注流量1520 ml/（

12、kgmin）。深低温时采用ph稳态管理，温度高于28用稳态管理。复温后使用甲基强的松龙30 mg/kg，20%甘露醇0.5 g/kg（温度28时给予）。cpb期间平均动脉压维持在3060 mm hg，高于60 mm hg时加深麻醉或应用扩血管药物酚妥拉明0.10.2 mg/kg，低于30 mm hg时使用去氧肾上腺素1040 g/次，以防止组织灌注不足。轻中度肺动脉高压患儿使用甲基强的松龙30 mg/kg减轻炎症反应，术后常规应用米力农0.51.0 g/（kgmin），重度肺动脉高压患儿呼吸机吸入伊洛前列腺素（万他维）。复温后根据hct、乳酸水平行常规超滤和平衡超滤，停机后行改良超滤，复温时保

13、持静脉混合血氧饱和度65%，以防止组织缺氧。升主动脉开放前，调整好血气、电解质、hct、乳酸、血糖、血压，使之维持在正常范围，可为心脏复苏创造条件。主动脉开放后加大左心引流，50100 ml/min，防止心脏过胀。辅助至心律恢复、温度、血气、电解质、血压正常，逐渐减低流量平稳终止cpb。 1.6 统计学处理 采用spss 13.0软件进行统计学处理。计量资料用均数标准差（xs）表示。 2 结果 全组患儿转流时间 40158 min，平均（80.1935.43）min；主动脉阻断时间085 min，平均（45.0222.03）min；转流中尿量5150 ml，平均（49.4444.34）ml；超

14、滤量2501 200 ml，平均（565.27260.99）ml；胸引量20110 ml，平均（49.8624.27）ml；呼吸机辅助时间449 h，平均（28.0513.72）h；监护时间4360 h，平均（100.6971.74）h；不停跳2例，停跳34例，均自动复跳；并发症5例（低心排综合征1例，肺不张、气胸1 例，低氧血症2例，延迟关胸1例），1例术后早期死亡，死亡原因与cpb无直接关系。 3 讨论 新生儿有其特殊性，术前存在不同程度的营养不良、低蛋白血症、缺氧、代谢性酸中毒，有的甚至需要呼吸机辅助、急诊手术治疗。cpb应采取积极有效的措施以降低新生儿心内直视手术的并发症及死亡率。 3

15、.1 设备及合理的预充方案 新生儿cpb总流量相对较小，要求cpb机精度高，流量控制精确，对血液破坏轻，易操控，安全性好。新生儿体重轻、体表面积小，发育不完全，其自身血容量小，预充液对婴幼儿影响突出，可选用生物相容性好、预充量小的膜肺。保证手术安全的前提下尽量用细、短的管道。小型化的cpb管路可以降低总体输血量和降低患儿炎症反应应答1。我院应用1/4英寸动静脉管道，最低预充总量350 ml，这样减少了大量输入库血对患儿带来的不良反应，也降低了循环中大量晶体引起机体水肿的隐患。cpb时会使hct和胶体渗透压下降，cpb采用红细胞、白蛋白和血浆预充。维持预充液胶体渗透压同患儿术前大致相同为1618

16、 mm hg，可减轻组织水肿2。全组患儿cpb中控制hct 2530，终止cpb改良超滤后hct 达到40，采用复方电解质注射液为基础预充液，优于乳酸林格氏液，可以显著降低cpb过程中的乳酸浓度3。 3.2 流量 cpb期间灌注以高流量为主，并据手术需要适时调整流量。新生儿代谢旺盛，氧耗高，体表面积相对大，需要采用高流量灌注。高流量灌注，即按照实时的患者体温提供足够的流量，可以静脉氧饱和度的连续在线显示高于65以及血气检查乳酸值低于2.5 mmol/l作参考来调整。常温流量为110200 ml/kg，一般能满足机体血供和氧的需求。 3.3 心肺脑保护 新生儿心肌属于未成熟心肌，其心肌形态结构、

17、生理功能及心肌发育尚不完善。全组患儿心肌保护采用晶体停搏液，灌注压力应控制在3060 mm hg，过高易造成血管内皮损伤。根据心脏情况决定是否30 min复灌，次数太多同样会引起心肌细胞水肿，有资料认为冷血晶体停跳液在心肌缺血期间，能维持细胞正常代谢的需要，保证再环境平稳，减少缺血心肌的损害，在心肌保护方面有明显优越性，一般阻断60 min内手术灌注一次即可4。全程中术后出现低心排综合征1例，术中观察心脏停跳良好，心电图直线，血气电解质在正常范围内，没有酸中毒及高乳酸血症。主要死亡原因为左心、肺血管发育不良，术后无法适应。新生儿肺组织发育不完全，弹性纤维少，气管支气管径小，呼吸道分泌物多，气道

18、阻力高。全组中有5例患儿应用呼吸机辅助通气，不能撤离呼吸机，急诊手术治疗。全组患儿术后肺并发症最多，可见cpb期间肺保护对术后尤为重要。良好的左心引流可以减轻肺循环阻力，减少灌注肺，避免肺淤血的发生。应用甲基强的松龙可以达到抗炎、免疫抑制的作用，甘露醇可以利尿减轻肺水肿，复温期应用可清除氧自由基减少肺淤血再灌注损伤的作用。肺动脉高压患儿应尽早应用米力农、伊洛前列腺素降低肺动脉高压。脑保护同样重要，通常情况下脑血流对温度的变化具有自我调节功能，可保证脑组织的供血供氧，当温度低于30时脑组织的自行调节功能就会丧失，从而造成脑损害。低温cpb下血液中的h+减少、二氧化碳（co2）的溶解度增加以及含血

19、红蛋白氧气释放能力受到抑制，进而对缺氧耐受性较差的新生儿中枢神经系统产生较大影响。在cpb降温期间采用ph稳态血气管理可以增加血液中co2的含量，利于血红蛋白与氧的结合力下降，氧释放增加，扩张脑血管，增加脑血流，从而减轻或防止脑组织的缺血缺氧损害。王顺民等5研究发现，在深低温条件下，氧离曲线左移，ph稳态管理额外加入的co2可代偿氧离曲线左移，改善局部脑组织缺氧和脑血流的不对称性分布，有利于脑部均匀降温。全组中9例患儿应用深低温ph稳态管理均无神经系统并发症。 3.4 超滤相当重要 超滤去除体内多余水分，提高胶体渗透压，增强心肌收缩力，提升血压，改善肺顺应性，提高hct，改善凝血功能，减轻肾脏

20、负担等多重好处。我院全组在转流全过程中增加平衡超滤，以此调节内环境，去除部分炎症介质，使超滤的功效进一步显现出来。但术后仍有1例完全性大动脉错位患儿出现心肌水肿，延迟至第2天关胸，术后无其他并发症，痊愈出院。对预充液进行性超滤也是国内近年来做的尝试，由于不能保证应用新鲜血源，库存血液的弊端多。黎笔熙等6对加入库血的预充液进行超滤后发现预充液进行超滤在一定程度上能改善预充液的血气指标、电解质等参数提高了预充液hct。 3.5 其他综合措施 cpb期间要注意一些细节。在并行循环时保持适当的血钙水平，特别是在处理侧支血管或动脉导管未闭过程中能维持良好的心跳；保证流量还有一个前提是静脉回流要通畅，手术

21、医师和cpb灌注师要有良好的沟通，插管管径要合适。位置要适当，要根据回流的状态及时调整可能存在问题的插管，以求达到最佳状态；甲基强的松龙、乌司他丁、甘露醇的应用也很有必要。国内一些单位也对库血采取其他处理方式来降低不良炎症反应，杨勋等7对新鲜血白细胞滤过后输注能够降低婴幼儿cpb术后患者血清肿瘤坏死因子水平，尤其是降低术后早期血清肿瘤坏死因子峰浓度，减轻术后早期患者的炎症反应，改善患者早期肺氧合功能及弥散功能，从而缩短术后带呼吸机时间，进而缩短患者的住院时间；倪虹等8将库存血应用血液回收机清洗后再用于婴幼儿预充亦取得较好的临床效果。伴有先天性心脏病的新生儿术前氧分压不高，常规转流方法是使用高氧分压来逆转全身的缺氧状态，但有可能在无意中造成氧自由基介导的再氧合损伤9。全组中患儿cpb采用逐级增氧技术，开始时以2130的氧浓度提供氧合器的气体交换，随着转流时间的延长，逐渐将氧浓度提升至60，