手术治疗肱骨外科颈骨折的临床分析

1、手术治疗肱骨外科颈骨折的临床分析 作者单位：422300 湖南省洞口县人民医院 通讯作者：肖恒 【摘要】 目的 探讨肱骨外科颈骨折手术治疗的方法选择及疗效。方法 对本院2006年5月2007年9月，本科收治的72例经手术治疗肱骨外科颈骨折患者的临床资料进行分析，其中54例应用解剖钢板固定治疗，14例行切开复位克氏针张力带固定治疗，4例行人工肱骨头置换予以治疗。结果 72例肱骨外科颈骨折患者随访1236个月，应用neer标准进行评定，其中优38例，良16例，可10例，差8例，优良率为75%。结论 明确肱骨外科颈骨折类型后，结合患者骨质情况、年龄等制定适合患者的个体化手术方案，术后积极地进行功能锻

2、炼，能取得较为良好的临床治疗效果。 【关键词】 手术； 肱骨外科颈骨折； 疗效 肱骨外科颈骨折是临床上一种常见骨折，约占患者肩部骨折的23.3%。临床治疗分为手术治疗和非手术治疗2种方法，而临床上手术治疗分为开放复位内固定、经皮撬拨内固定、人工关节置换术等，内固定的材料又有钢丝张力带类、针钉类、解剖钢板类【sup】1【/sup】，因而选择临床最佳的治疗方案是现今探讨的热点。肱骨外科颈位于解剖颈下23 cm，肱骨大结节的下方，胸大肌的止点之上。即肱骨干的坚质骨与肱骨头松质骨的交接处，此处最易发生骨折，因此称为肱骨外科颈骨折，这种骨折都好发于中老年人【sup】2【/sup】。2006年5月2007

3、年9月，笔者收集本院肱骨外科颈骨折患者病历，其中72例肱骨外科颈骨折的患者按其不同的骨折类型制定个体化的治疗方案，取得了满意的疗效，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组男性患者54例，女性患者18例；年龄4180岁。其中左侧30例，右侧42例。摔伤44例，车祸伤20例，重物砸伤8例。均为闭合性肱骨外科颈骨折。neer型患者16例，型患者44例，型患者12例（其中有4例合并有肩关节脱位）。 1.2 手术治疗 1.2.1 术前评估 72例肱骨外科颈骨折患者术前拍摄穿胸位x片和肩关节正位片。对于粉碎性肱骨外科颈骨折患者移位明显者，术前行肩关节的ct扫描与三维重建。评估的方法均依据ao

4、/asif基于肱骨的近端骨折其局部血供所提出的新分类法和neer 4部分分类法，同时结合患者的骨骼质量和年龄等因素，决定手术术式与内固定的方法。 1.2.2 手术入路 患者臂丛麻醉，应用标准三角肌、胸大肌的切口入路，从喙突外侧起，沿三角肌和胸大肌的肌间隙仔细分离头静脉，并将胸大肌与头静脉一同牵向内侧、三角肌则牵向外侧，必要时需切断一小部分三角肌的前方锁骨附着部分，扩大手术的视野，充分暴露。切开头静脉的内侧筋膜，把上肢轻度外展，钝性拨开三角肌下滑囊，少许分离即可暴露骨折的断端，术中无须过多的剥离骨膜，依据大小结节与肱二头肌长头腱位置，恢复肱骨近端的解剖位置。对于累及到关节面的骨折，切断肩胛下肌，

5、暴露切开肩关节的前关节囊。术中依据骨折具体情况再次进行评估，选择相适应的内固定物。 1.2.2.1 克氏针内固定 本组14例患者行克氏针内固定，术中暴露骨折的断端后，清除血肿以及嵌入的骨折端其软组织，并将骨折复位，应用巾钳进行临时固定。在距骨折线23 cm处从前内向外下，从外上向内下分别钻入交叉克氏针两颗，以钻通骨皮质深度约为5 cm，从内外侧用8字张力带分别进行钢丝捆绑，再收紧后行8字固定。 1.2.2.2 钢板内固定 本组54例患者应用钢板内固定，术中暴露骨折的断端后，用适当的力量对骨折远端进行牵引复位。以复位钳或者克氏针给予临时的固定。再选择长度适当的锁定钢板，于肱骨的大小结节间沟后侧进

6、行安置，其钢板的高度不能超过大结节。应用3.5 mm的皮质骨螺钉把钢板固定在肱骨干。在导向器的帮助下对肱骨头置入34枚锁定螺钉。其螺钉的长度不能穿过其关节面，之后再对肱骨干的上端进行锁定。 1.2.2.3 人工肱骨头置换 本组4例患者行人工肱骨头置换，术中暴露骨折的断端后，把肱骨头取出并进行测量，尽量多的保留大、小结节与其肌肉的止点，再装入相应的假体试模，以确定假体的大小与后倾的角度以及假体的高度和软组织的张力，包括关节的活动度与关节的稳定性等，再取出其假体试模。之后置入骨水泥，再安装适合的假棒，其大小结节以缝线固定于假体的侧翼上端孔。再将肩关节进行复位。 1.3 功能锻炼 术后第1天即可开始

7、肌肉的等长锻炼，术后第2天可开始肩部肌肉的收缩锻炼，术后第3天可行肩关节被动与辅助下的主动前屈、外旋等活动，1周后患者可在健侧的手臂辅助下逐步加大肩关节的运动，2周后可以鼓励患者开始肩关节的正常范围内活动，术后6周可开始负重的锻炼。 1.4 疗效评定标准 优：肩部的外形正常，肩关节的活动范围已基本正常，日常生活较伤前无明显的差别，无疼痛或者轻微疼痛，患者较满意。良：肩部的外形正常，肩关节的活动不受限，日常活动能力恢复，无明显的疼痛、劳累以及不适感。可：肩部的外形正常，肩关节的活动轻度受限，日常活动能力部分已恢复，疼痛能耐受。差：肩部的外形正常或者畸形，关节的活动受限并且疼痛，影响日常生活【su

8、p】3【/sup】。 2 结果 72例患者均经过随访，随访均为1236个月。采用内固定的肱骨近端骨折均为一期愈合，平均愈合时间约为7.5个月，肱骨头均无缺血、坏死。4例行克氏针固定的患者3个月后出现克氏针移位、脱出。neer 型合并肩关节脱位4例均行人工肱骨头置换术治疗，其中2例假体头下移半脱位，肩关节的功能受限较明显。本组患者优38例（52.78%），良16例（22.22%），可10例（13.89%），差8例（11.11%），优良率为75%（54/72）。 3 讨论 3.1 内固定选择 3.1.1 针钉类内固定 钉针类内固定的优点是其应用范围较广，对骨折端血供破坏小，对周围的软组织损伤也较小

9、。但其固定的强度较差，较难达到骨折断端间的稳定要求。尤其是术后的早期功能锻炼也有可能引发其移位甚至脱出。本组14例行克氏针内固定患者中4例出现了移位，大大影响了患者肩关节功能的恢复。因此，须钢丝张力带结合使用，才能相对稳定的进行固定。 3.1.2 钢板类内固定 随着内固定装置不断的完善以及临床手术技巧提高，钢板内固定正被广泛的使用。ruch等【sup】4【/sup】认为，对于肱骨近端的复杂骨折，钢板治疗明显优于克氏针张力带治疗。 3.1.3 人工肱骨头置换 研究认为，对于肱骨的近端较严重的34部分骨折，人工肩关节置换术则是能取得良好疗效的治疗方法，关节置换术较开放复位内固定更为有利。肱骨头的血

10、供如果破坏严重，肱骨头的缺血坏死其发生率就会大大提高，应在2周内行肱骨头置换术，会获得较好的治疗效果和满意的功能恢复。本研究中2例假体头的下移半脱位，肩关节的功能明显受限可能与张力的调节不当直接有关。其远期的治疗效果尚待进一步观察随访。 3.1.4 手术操作技巧 注意手术的入路选择，并且强调微创的原则。术中尽量减少剥离患者骨膜以及其周围的软组织，禁忌粗暴的操作，注意保护患者肱骨头软骨面，尽可能恢复好肱骨头颈正常的解剖形态。肩袖与关节囊则对于肩关节稳定性有着重要的作用，有损伤者，在积极处理骨折同时也应积极的修复，否则会影响到肩关节功能的恢复和手术的疗效。 3.2 术后康复 肱骨外科颈骨折，其术后

11、的康复是治疗全过程中一个重要的组成部分，早期功能的锻炼对于肩关节的功能恢复有着极其重要的意义。因此，手术后，在保证内固定稳定的基础上，要经常鼓励患者进行早期的功能锻炼与主动活动，并且指导患者进行患肢的非对抗阻力活动。 综上所述，由于肱骨外科颈骨折的多样性与复杂性，目前，临床上还没有最佳治疗的模式。但是，治疗首先应充分地考虑到患者的个体差异，明确骨折的类型，结合患者的年龄、软组织的损伤程度、骨质的情况来制定符合患者个体化的治疗方案，力求达到骨折的良好复位。而且，选择合适的内固定方式，避免手术中粗暴操作，减少软组织的再损伤与对骨折后的血运影响，通过早期并且正确的锻炼，会达到较为良好的临床治疗效果。 参 考 文 献 1 张井泉，周功.肱骨外科颈骨折手术治疗36例临床分析.蚌埠医学院学报，2009，34（6）：516-517. 2 曾绍雄，何镇祥.经皮克氏针固定治疗肱骨外科颈骨折疗效观察.河南中医学院学报，2009，24（24）：143-144. 3 刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准.北京：北京科学技术出版社，2