新生儿缺氧缺血性脑病诊疗指南（完整版）

1、新生儿缺氧缺血性脑病诊疗指南【HIE的定义】新生儿缺氧缺血性脑病 (HIE) 是指围产期窒息导致脑的 缺氧缺血性损害，临床出现一系列中枢神经系统异常的表 现。【HIE的诊断标准】本诊断标准仅适用于足月新生儿HIE的诊断1. 临床表现：是诊断HIE的主要依据，同时具备以下 4 条者可确诊，第 4条暂时不能确定者可作为拟诊病例。(1) 有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现(胎心100次/min，持续5 min以上; 和/或羊水川度污染)，或者在分娩过程中有明显窒息史；(2) 出生时有重度窒息，指 Apgar评分1 min w分，并延续 至5 min时仍w分，和/或出

2、生时脐动脉血气 pH 7. 00;(3) 出生后不久出现神经系统症状，并持续至24 h以上，如意识改变 (过度兴奋、嗜睡、昏迷 )，肌张力改变 (增高或减 弱)，原始反射异常 (吸吮、拥抱反射减弱或消失 )，病重时可 有惊厥， 脑干征 (呼吸节律改变、 瞳孔改变、 对光反应迟钝或 消失 )和前囟张力增高；(4) 排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽 搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。【HIE的临床分度】HIE的神经症状在出生后是变化的，症状可逐渐加重， 一般于72 h达高峰，随后逐渐好转，严重者病情可恶化。临 床应对出生3d内的新生儿神经症状进行仔细的动态

3、观察，并给予分度。临床分度表 参见实用新生儿第四版及 2005年HIE诊 断指南。【辅助检查】可协助临床了解HIE时脑功能和结构的变化及明确 HIE 的神经病理类型，有助于对病情的判断，作为估计预后的参 考。由于生后病变继续进展，不同病程阶段影像检查所见不 同，通常生后 3天内 脑水肿为主，也可检查有无颅内出血。 如要检查脑实质缺氧缺血性损害及脑室内出血，则以生后 4 10天检查为宜。 34周后检查仍有病变存在，与预后关系较 密切1、脑电图：脑电图可反映疾病时脑功能障碍改变，在HIE 的早期谚所及预后判断中起一定作用。(1) HIE 的脑电图表现以背景活动异常为主，以低电压(任何状态下电压都少

4、于1015卩V)等电位(电静息现象)和爆 发抑制为量多见。(2) 生后1周内检查脑电图异常程度与临床分度基本一 致， 23周后脑电图仍无显著好转，对判断预后有一定意义。(3) 在脑电图检查过程中，要注意清洁头皮，去除胎脂， 若能做 24小时动杰脑电圈更能提高临床应用价值2、B超：可在HIE病程早期(72 h内)开始检查。有助于了 解脑水肿、脑室内出血、基底核、丘脑损伤和脑动脉梗死等 HIE的病变类型。脑水肿时可见脑实质不同程度的回声增强， 结构模糊，脑室变窄或消失，严重时脑动脉搏动减弱；基底 核和丘脑损伤时显示为双侧对称性强回声；脑梗死早期表现 为相应动脉供血区呈强回声，数周后梗死部位可出现脑

5、萎缩 及低回声囊腔。B超具有可床旁动态检查、无放射线损害、 费用低廉等优点。但需有经验者操作。HIE的B超检查所见(1) 脑实质内广泛均匀分布的轻度圊声增强，伴脑室、脑 沟及半球裂隙的变窄或消失和脑动脉搏动减弱，提示存在脑 水肿。(2) 基底神经节和丘脑里双侧对称性强回声反射，提示存在基底神经节和丘脑损伤(3) 在脑动脉分布区见局限性强回声反射，提示存在大脑犬动脉及其分支的梗塞。(4) 在冠状切面中 见翻脑室前角外上方里倒三角形双侧 对称性强回声区，矢状切面中沿侧脑室外上方呈不规剐分布 强回声区提示存在脑室周围白质软化3、CT ：待患儿生命体征稳定后检查，一般以生后47 d为宜。脑水肿时， 可

6、见脑实质呈弥漫性低密度影伴脑室变窄； 基底核和丘脑损伤时呈双侧对称性高密度影；脑梗死表现为 相应供血区呈低密度影。有病变者 34周后宜复查。要排除 与新生儿脑发育过程有关的正常低密度现象。CT 图像清晰，价格适中。但不能作床旁检查，且有一定量的放射线。CT检查所见：(1) CT扫描时要测定定脑实质的 CT值，正常足月儿脑白 质CT值在20以上， 1为低密度。(2) 要排除与新生儿脑发育有关的正常低密度现象，即在早产儿的额一枕区和足月儿的额区呈现低密度为正常表现。(3) 双侧大脑半球呈弥漫性低密度影，脑室变窄甚至消 失，提示存在脑水肿(4) 双侧基底神经节和丘脑呈对称性密度增高，提示存在基底神经

7、节和丘脑损伤，常与脑水肿并存。(5) 在脑大动脉分布区见脑组织密度降低，提示存在大动脉及其分支的梗塞。(6) 在脑室周围， 尤其是侧脑室前角外上方呈对称性低密 度区，提示脑室周围白质软化，常伴有脑室内出血，早产儿 多见。根据CT检查脑白质低密度分布范围可分为轻、 中、重3度， CT 分度并不与临床分度完全一致，23周后出现的严 重低密度（CT值810Hu）则与预后有一定关系。轻度： 散在局灶低密度影分布2个脑叶内。 中度：低密度影超过 2个脑叶，白质灰质对比模糊。重度，弥漫性低密度影， 灰质白质界限消失，但基底节、小脑尚有正常密度。中、重 度常伴有蛛网膜下腔出血、脑室内出血或脑实质出血。4、M

8、RI :对HIE病变性质与程度评价方面优于 CT，对 矢状旁区和基底核损伤的诊断尤为敏感，有条件时可进行检 查。常规采用 T。 Wl ，脑水肿时可见脑实质呈弥漫性高信号 伴脑室变窄；基底核和丘脑损伤时呈双侧对称性高信号；脑 梗死表现为相应动脉供血区呈低信号；矢状旁区损伤时皮质 呈高信号、皮质下白质呈低信号。弥散成像 （DW） 所需时间 短，对缺血脑组织的诊断更敏感，病灶在生后第 1 天即可显 示为高信号。 MRI 可多轴面成像、 分辨率高、 无放射线损害。 但检查所需时间长、噪声大、检查费用高。【注意事项】（ 1 ）在围产期急性缺氧 （包括严重官内窘迫及生后窒息 ）的 新生儿出生后短时间内必定

9、有神经系统症状，生后如无神经系统症状就不能诊断 HIE。 但生前缺氧的少数病例可在生后数天内无临床症状。（2）对一些在生后出现神经系统症状（如兴奋激惹、肌张力增高或减低、拥抱反射不完全 ）的重症窒息病例（Apgar评分1 min3分），在612 h内上述症 状消失者，不能轻易诊断 HIE ，需要观察(3)胎心监护在出现胎心无变异及晚期减速时，提示心脑严重缺氧，需高度警觉。(4) CT扫描在不同时间可呈现 HIE的5种神经病理类型： 皮质及皮质下白质软化、脑梗死、基底核出血坏死、脑室周围白质软化及室管膜下脑室内出血。但对出生312 d的婴儿，依靠CT扫描确定HIE的诊断及判断预后要慎重，至少需要

10、进 行1个月的追踪复查；且须将脑白质低密度的范围、低密度 的程度(CT值)及低密度形态三者结合， 才能通过CT图像客观 判断脑损害与否 。(5) 对那些无围产缺氧病史或无严重宫内窘迫史，也无神经系统症状的患儿不要单凭 CT的低密度改变来诊断 HIE 或评估预后等。HIE诊断主要依据临床；2、CT检查仅是重要参考， 但可 确定神经病理类型；3、CT检查需要复查观察， 观察HIE主要 病理改变需要在发病 3周4周，因此生后 1 个月时要复查 CT 评估脑损害； 早产儿评估白质低密度宜在纠正年龄达4O周时；需要临床、NBNA及CT三者综合评估HIE的预后。【HIE的治疗】三支持、三对症、分阶段，个体化、综合治疗1、HIE 损伤后的防治目标包括： 尽早确认具有脑损伤高危风险的新生儿； 支持治疗保证脑的灌注和营养； 积极干预脑损伤进程。2、尽早确认具有脑损伤高危风险的新生儿HIE的治疗时间窗很短，因此，患儿生后应尽快确定高 危风险度以利于尽早干预。早期判断的内容包括：出生过程中的生命体征异常（胎儿心率异常）； 出生时长时间低 Apgar评分；出生时需要复苏（包括插管，胸外心脏按压和 /或使用肾上腺素 ）； 胎儿严重窘迫的客观证据 （脐动脉 pH7 . 0和/或BE35 ； DQ