《非甾体消炎药相关消化道溃疡与溃疡并发症的预防与治疗规范建议》（2017）要点汇总

1、本word文档 可编辑 可修改17.非甾体消炎药相关消化道溃疡与溃疡并发症的预防与治疗规范建议（2017）要点非甾体消炎药（NSAIDs）是一类不含糖皮质激素而具由抗炎、镇痛、解热作用的药物，其临床应用极为广泛，主要用于多种疼痛的对症治疗，改善风湿性疾病的炎性症状，近年来也用于预防心脑血管疾病等，是仅次于抗感染药物的第二大类药物。然而使用NSAIDs可能导致消化道、心血管、肾脏、肝脏、中枢神经系统和血液系统等的不良反应，其中消化道不良反应最常见。NSAIDs胃肠道副作用不仅危害患者甲亢，增加病死率，且大大增加了医疗费用。因此提高NSAIDs胃肠道安全性是临床医生需要关注的问题。共识推荐建议：1

2、.胃肠道损伤是NSAIDs最常见的不良反应之一。2.NSAIDs的胃肠道不良反应包括胃炎、食道炎、胃及十二指肠溃疡、出血、穿孔和梗阻等。3.随着胶囊内镜和小肠镜的应用，NSAIDs对小肠黏膜的损伤逐渐被重视，主要表现为糜烂和溃疡。4.NSAIDs相关消化道溃疡的危险因素包括：幽门螺杆菌（Hp）感染、年龄65岁、既往溃疡病史、服用大剂量NSAIDs治疗、多种药物联合治疗，以及合并疾病（心血管疾病或肾病）等。5.使用NSAIDs前应对患者进行风险评估，包括胃肠道损伤危险评估和心血管危险评估，之后再决定选择何种药物以及是否需要胃黏膜保护策略。6.环氧化酶-2（COX-2）选择性抑制剂导致的胃肠道溃疡

3、并发症的风险小于非选择性环氧化酶抑制剂。7.合并Hp的NSAIDs相关溃疡，应积极根除Hp感染，是溃疡愈合及预防复发的有效措施。8.质子泵抑制剂（PPI）是防治NSAIDs相关胃肠道损伤的首选药物，胃黏膜保护剂对NSAIDs相关溃疡有一定的治疗作用。9.H2受体拮抗剂（H2RA）可降低NSAIDs相关十二指肠损伤发生的风险，但对NSAIDs胃溃疡的疗效有待进一步明确。10.NSAIDs相关消化性溃疡合并上消化道出血的首选治疗方法是胃镜下治疗，同时使用大剂量PPI可有效预防再出血，降低外科手术率于病死率。一、NSAIDs的作用机制与分类NSAIDs的抗炎止痛作用是通过抑制环氧化酶（COX），进而

4、减少疼痛介质前列腺素E2和前列腺素I2的生成实现的。COX有两种同工酶，COX-1、COX-2。COX-1是构成性酶，在多种正常组织中广泛分布，而COX-2是诱导性酶，在炎症反应时才表现出高活性。依据对COX-1和COX-2抑制的强度，NSAIDs分为非选择性COX抑制剂和选择性COX-2抑制剂。非选择性COX抑制剂包括吲哚美辛、舒林酸、萘丁美酮、美洛昔康、双氯芬酸、萘普生、尼美舒利、布洛芬等；选择性COX-2抑制剂包括塞布昔来、艾瑞昔布、依托考西等。选择性COX-2抑制剂主要阻断炎症部位COX-2的活性，而对生理性表达的COX-1抑制较少。与非选择性COX抑制剂相比，对消化道黏膜的不良反应及

5、对血小板活性的影响较小。二、NSAIDs相关消化道溃疡、出血的发病机制NSAIDs相关消化道溃疡的机制较复杂，目前认为包括以下几方面：对胃黏膜表面直接的损害。NSAIDs抑制COX-1，减少前列腺素的合成。抗血小板凝集效应。其他机制。三、NSAIDs相关胃肠道不良反应的临床表现NSAIDs相关的胃肠道不良反应包括胃炎、食道炎、溃疡、出血、穿孔和梗阻等。近年NSAIDs导致的小肠黏膜损伤逐渐被关注。四、不同NSAIDs消化道不良反应的比较不同NSAIDs消化道不良反应的发生率不同。五、NSAIDs相关消化道损伤的危险因素1.Hp感染是NSAIDs相关消化道溃疡的独立风险因素。2.老年患者（年龄6

6、5岁）是NSAIDs相关溃疡的高危人群。3.大剂量NSAIDs治疗显著增加NSAIDs相关溃疡风险。4.联合用药（同时使用低剂量阿司匹林、糖皮质激素或抗凝剂）显著增加NSAIDs相关消化道损伤风险。5.既往病史（主要指消化性溃疡或上消化道出血）显著增加NSAIDs相关消化道损伤风险。6.其他危险因素，如合并疾病（心血管疾病或肾病）、吸烟等也可增加NSAIDs相关溃疡风险。六、使用NSAIDs临床注意事项1.应告知患者仰卧的潜在毒性，并进行相关监测；2.剂量个体化：3.由胃肠道出血风险的患者，建议使用选择性COX-2抑制剂，或加用米索前列醇或PPI治疗；4.选用一种NSAIDs药，逐渐加量，足量

7、治疗23周后无效可改另一种，有效后逐渐减量，不推荐两种NSAIDs同时使用；5.存在23个胃肠道危险因素时，建议加用预防溃疡病的药物，首选PPI；6.如患者有中高度发生心血管事件的风险而正在服用小剂量阿司匹林，在缓解关节疼痛的治疗方面，建议给予对乙醯氨基酚或萘普生；7.对存在肾功能不全的患者，建议避免应用选择性与非选择性NSAIDs；8.肝功能异常的患者，使用NSAIDs要慎重，应进行肝功能监测；9.如果患者应用华法林、肝素等抗凝剂，或者患者存在血小板减少，应避免使用非选择性NSAIDs；10.注意与其他药物的相互作用。七、NSAIDs相关消化道溃疡的预防和治疗1.合并Hp的NSAIDs相关溃

8、疡，根除Hp感染是溃疡愈合及预防复发的有效措施。2.PPI是防治NSAIDs相关溃疡的首选药物。3.H2RA可降低NSAIDs相关十二指肠溃疡的风险，但对NSAIDs相关胃溃疡的疗效有待进一步明确。4.胃黏膜保护剂可增加前列腺素合成、清除并抑制自由基、增加胃黏膜血流等作用，对NSAIDs相关溃疡有一定的治疗作用。5.长期服用NSAIDs和阿司匹林是导致消化性溃疡复发的重要因素，如因原发病需要不能停用者可换用为选择性COX-2抑制剂，或给予胃肠保护治疗。八、NSAIDs相关溃疡伴发出血的治疗NSAIDs相关消化性溃疡合并上消化道出血的首选治疗方法是胃镜下治疗，同时使用大剂量PPI可有效预防再出血，降低外科手术率与病死率。消化性溃疡并发急性出血时，应尽可能做急诊胃镜检查，24h内的胃镜干预能改善高危患者的预后。九、解决NSAIDs相关胃肠和心血管风险之间矛盾的防治措施NSAIDs使用者预防用药需进行胃肠道损伤危险评估外，还必须进行细致心血管危险评估，之后再决定选择何种药