中西医结合防治心血管病：循证与思考

1、中西医结合防治心血管病：循证与思考（全文）心血管疾病是我国死亡率最高的疾病,循证医学硏究是目前评价药物 临床疗效的重要方法。近五十年来,中国中医科学院血瘀证与活血化瘀硏 究团队遵循循证医学理念，进行了系列中西医结合防治心血管病的临床研 究，为临床转化推广应用提供了可靠的证据。因其硏究对学科发展和产业 进步产生了积极的引领和推动作用，2014年被评为全国专业技术人才先 进集体。本文对既往的中西医结合硏究成果进行回顾，并针对一些问题进 行评述。1 中西医结合防治冠心病心绞痛的临床研究上世纪70年代，北京地区成立冠心病防治协作组,中国医学科学院 阜外心血管病医院、中国中医科学院西苑医院、同仁医院等多

2、家三甲医院 联合开展中西医结合防治冠心病心绞痛的多中心、随机、双盲、双模拟、 交叉设计、分阶段对照的临床试验,治疗中药选择著名中医郭士魁教授和 陈可冀院士共同创制的新药精制冠心片。该项研究共纳入冠心病心绞痛 患者112例，随机分为甲、乙两组，进行双盲法治疗,并进行自身前后交 叉将精制冠心片代号为I号片，安慰剂（成份为淀粉）代号为II号片。甲 组第一疗程服I号片,第二疗程换服II号片。乙组第一疗程服II号片，第 二疗程换服I号片。服药期间停用其它抗心绞痛药物，只允许心绞痛发作 时含硝酸甘油片或其它速效中药。结果显示精制冠心片对冠心病心绞痛的 总有效率高达80.4%，心电图有效率和硝酸甘油片停减率

3、也明显高于安慰 剂治疗1。硏究结果于1982年发表在中华心血管病杂志，被流行病 学专家认为是我国中医药领域第一篇多中心的RCT临床试验报告，为中医 药防治冠心病心绞痛提供了较高级别的循证证据。愈心痛胶囊是陈可冀院士带领活血化瘀研究团队硏发的又一防治冠 心病的中药新药，并在1996年通过单中心随机对照临床试验证实其对不 稳定型心绞痛的疗效。该硏究纳入冠心病不稳定型心绞痛患者65例，随 机分为两组，对照组给予西药常规治疗,试验组在西药常规治疗基础上联 用愈心痛胶囊，给药2周，跟踪随访2个月，结果显示加用愈心痛胶囊后 对不稳定心绞痛的有效率高达94.1 % ,显著高于单纯西药常规治疗(74.2% ,

4、 P 0.01 )。2愈梗通瘀汤是陈可冀院士经过多年临床实践总结凝练而成的治疗冠 心病心绞痛的经验方。陈可冀院士带领活血化瘀研究团队1999年进行单 中心随机对照试验验证其临床疗效,硏究纳入冠心病心绞痛患者83例, 所有患者在治疗期间停用除硝酸甘油片以外的其他药物，治疗组给予愈梗 通瘀汤，对照组口服消心痛，结果显示治疗组总有效率91.1% ,5酸甘油 停减率76.7%，明显优于对照组,证实了愈梗通瘀汤治疗冠心病心绞痛的 有效性。注射用丹参多酚酸盐是从单味中药丹参中提取的以丹参乙酸镁为代 表的多酚酸盐类化合物。陈可冀院士带领活血化瘀硏究团队在2006年联 合6家分中心，采用随机、双盲、3组平行、

5、多中心临床硏究方法，评价 其治疗冠心病心绞痛的有效性和安全性。该项硏究入选冠心病心绞痛患者 480例，采用分层随机、分段随机的方法分为试验I组240例，试验口组 120例，对照组120例，试验I组给予临床推荐剂量的丹参多酚酸盐 (200mg ) z试验II组给予高剂量的丹参多酚酸盐(400mg )，对照组 给予丹参注射液，结果证实临床推荐剂量的注射用丹参多酚酸盐治疗冠心 病心绞痛的总有效率高达88.085% ,不良反应发生率不足1 % ,证实了其 临床应用的安全性和有效性。4赤芍801是中药赤芍的活性成分没食子酸的酯化衍生物没食子 酸丙酯(propylgal late , PrG ) z具有很

6、强的抗血小板活性。陈可冀活 血化瘀硏究团队在2008年进行单中心随机对照试验观察其对急性冠脉综 合征的疗效。该项硏究入选患者55例，所有患者在接受西医标准化药物 治疗的基础上，治疗组给予180mg注射用赤芍801，对照组给予800mg 丹参粉针，结果显示赤芍801在心绞痛疗效、心电图疗效方面都与丹参粉 针相当，取得了非劣效硏究结果。5苒芍胶囊是活血化瘀硏究团队集体硏制开发的治疗冠心病心绞痛的 五类新药”由川苒、赤芍组成。陈可冀院士带领活血化瘀团队采用多中心、 随机、双盲、阳性药对照的试验方法，硏究其对冠心病心绞痛的治疗效果。 该硏究将240例受试者随机分为两组，试验组给予营芍胶囊加血府逐瘀胶

7、囊安慰剂治疗，对照组给予血府逐瘀胶囊加莒芍胶囊安慰剂治疗。给药4 周,服药前7天和服用期间停用抗血小板聚集和抗凝血药物及长效抗心绞 痛药物。结果显示苒芍胶囊在改善心绞痛、心电图方面优于阳性药物血府 逐瘀胶囊，且营芍胶囊对改善胸痛、胸闷、心悸等临床症状疗效确切，不 良反应发生率更低。6宽胸气雾剂是由郭士魁教授和陈可冀院士共同创制的具有芳香温通 作用的复方中药。活血化瘀研究团队在上世纪80年代通过观察69位冠心 病患者的785次心绞痛发作情况及应用宽胸气雾剂后的心绞痛缓解时间, 证实该药具有快速缓解心绞痛的效果。72011 -2013年陈可冀院士带领 活血化瘀团队再次联合全国13家分中心共同完成一

8、项前瞻性、多中心、 随机对照的宽胸气雾剂缓解冠心病心绞痛发作的临床研究。该研究入选受 试者780例，以国产硝酸甘油片为阳性对照药,结果显示宽胸气雾剂治疗 组的患者心绞痛3 min缓解率为52.74% , 5 min缓解率为92.21 % ,心 电图改善总有效率达74.07% ,提示宽胸气雾剂在快效缓解冠心病心绞痛 的疗效、心绞痛缓解时间和心电图改善方面均不劣于硝酸甘油片；宽胸气 雾剂组不良反应发生率为9.31%，硝酸甘油片组不良反应发生率为 22.46% ,提示宽胸气雾剂不良反应发生率明显少于硝酸甘油片(P 0.05 ) o 82 中西医结合防治急性心肌梗死的临床研究为了探讨中药治疗对急性心肌

9、梗死远期预后的影响，上世纪90年代 陈可冀院士带领活血化瘀硏究团队设计了一项回顾性队列硏究。该研究以 1996年1月至2002年7月北京中医药大学附属东直门医院、东方医院 心内科住院并度过急性期的资料完整的所有急性心肌梗死患者为硏究对 象，共157例,按照住院期间是否接受中药汤剂治疗分为中药治疗组和对 照组两个队列纟吉果发现中药治疗组死亡率7.75%启、事件发生率12.4% , 显著低于对照组(14.29% # 14.3% , P 0.05 )。之后活血化瘀硏究团队 通过系统评价的方法，严格评价和分析了中药生脉注射液对急性心肌梗死 病死率的影响，经过系统检索及文献评价以后,共有4个试验纳入分析

10、， 总病例数达到376例,Meta分析显示西药常规治疗基础上加用生脉注射 液可以减少患者的全因死亡。9为了进一步验证中药对急性心肌梗死的作用，活血化瘀硏究团队在2007年又再次进行了一个前瞻性群组硏究。选择北京地区3家三甲医院2007年1月-2009年3月的全部急性心肌梗死的患者共计348例，其 中常规西药治疗基础上加用一个月以上中药治疗的患者169例为试验组， 单纯常规西药治疗的患者165例为对照组，结果显示试验组的全因死亡率 为1.78% WE致死性心梗发生率为0.59%再次血运重建的发生率5.33% , 显著低于对照组。10同时活血化瘀团队还硏究了益气养阴，活血化瘀的中药对心肌梗死后 心

11、肌微循环的影响，该硏究采用随机对照方法，将80例心肌梗死后的患 者分成两组，对照组给予西药标准治疗,试验组在西药标准治疗基础上加 用心悦胶囊，治疗3个月后复查多巴酚丁胺负荷试验。结果证实加用益气 活血中药心悦胶囊后可以显著改善心肌梗死后的心肌微循环状态。口13.中西医结合综合干预介入治疗后冠心病患者的研究1992年我国开展冠状动脉内支架植入术，并迅速普及应用，但支架 内再狭窄一直是广泛关注的问题。国家八五攻关期间，陈可冀院士带领 活血化瘀硏究团队首先通过前瞻性随机对照试验，硏究血府逐瘀浓缩丸对 冠脉内支架植入术后再狭窄的影响，该项硏究纳入北京大学第三临床医学 院及首都医科大学附属安贞医院成功行

12、支架植入术的冠心病患者84例， 随机分为两组,治疗组给予西药标准治疗加血府逐瘀浓缩丸口服，对照组 单纯给予西药标准治疗,6个月后复查冠状动脉造影，结果显示治疗组的 再狭窄率(25.8% )较对照组(32.1%)低。12此后，活血化瘀研究团 队对血府逐瘀浓缩丸的组方进行了优化，提取了两味主药川营、赤芍 的有效部位，制成苒芍胶囊，并于1999年通过随机对照试验验证其防治 介入术后再狭窄的效果。该硏究选择冠脉内支架植入术成功的冠心病患者 65例，采用随机数字表法分成西药常规治疗组和西药常规治疗加营芍胶囊 治疗组。术后6个月复查冠脉造影，结果显示中药组再狭窄率为40.0% , 西药组再狭窄率为81.3

13、% ,两组具有显著性差异(P0.01 ) 13,初步 证明了苒芍胶囊防治冠心病介入术后再狭窄的有效性。在此基础上,2002年活血化瘀团队扩大样本量再次进行临床试验， 纳入冠心病支架植入术后的患者124例,采用双盲、随机、安慰剂对照方 法，进一步评价苒芍胶囊干预冠心病介入术后再狭窄的疗效。将所有患者 分成两组，试验组在西药常规治疗基础上,于手术当天加服苒芍胶囊，对 照组在西药常规治疗基础上，与手术后当天加服安慰剂，连续服用6个月。 支架术后12个月行冠脉造影复查结果显示试验组再狭窄发生率24.1%, 对照组再狭窄发生率48.5% ,且试验组比对照组管腔直径丢失更少,主要 临床事件发生率更低。也证

14、明了苒芍胶囊防治冠心病介入术后再狭窄的有 效性14。2006年，活血化瘀硏究团队再次与5个分中心合作，采用前 瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究方法对这一结果进行了验证，该硏究 将支架植入术后的患者396例随机分成两组，治疗组给予西药常规治疗加 苒芍胶囊，对照组给予西药常规治疗加安慰剂，治疗6个月，随访12个 月,复查冠状动脉造影结果显示治疗组造影再狭窄率为26.0% ,临床再狭 窄率为23.6% ,显著低于对照组(47.2% , 39.2% , P 0.05 ) o 15为 中西医结合治疗防治冠状动脉介入术后再狭窄的发生提供了较高级别的 证据。随着冠状动脉介入术在冠心病治疗中的晋及应用，介入术

15、后患者心血 管事件的防治也日益受到重视。活血化瘀硏究团队于2008年开始通过开 放设计的多中心、随机对照开放性试验,硏究中药心悦胶囊和复方川苴胶 囊联合西医常规治疗对PCI术后的冠心病患者急性冠脉综合征的防治作 用。该研究由30个中心联合完成，共纳入受试者808例,采用中心随机的方法，对照组给予单纯西药标准治疗，实验组在西药治疗基础上加用中 药心悦胶囊和复方川莒胶囊，治疗6个月，跟踪随访1年，结果显示治疗 组一级终点事件(死亡、再发心肌梗死、再次血运重建)的发生率为2.7% , 显著低于对照组的6.2% ( P0.05 )。提示中西医结合治疗在预防PCI 术后急性心血管事件的发生方面具有明显优

16、势。164.现状与思考近年来在心血管疾病的防治领域,中西医结合硏究取得系列成果：复 方丹参滴丸在2010年完成了美国食品与药品监督管理局(FDA)H期临床 试验，已进入全球in期临床研究的启动准备阶段,成为我国首个进入FDA 三期临床试验的中成药；血脂康调整血脂对冠心病二级预防的研究对 19个省、自治区、直辖市65家医院4870例冠心病患者进行了长达4年 的跟踪随访,最终统计结果显示中药产品血脂康可使冠心病患者总死亡危 险降低33%填补了国际上在东方人群中调整血脂对冠心病二级预防的空白；2010年丿香保心丸开展了随机、双盲、多中心、安慰剂平行对照评估麝香保心丸治疗慢性稳定性冠心病的临床转归的IV期临床硏究，对全国100家分中心的2700例患者进行长达2年的临床观察，以期对其治疗慢性稳定性冠心病的安全性、有效性进行评价,硏究结果值得期待。由上可知，我国中西医结合临床硏究越来越规范化、科学化、国际化,推动了整个心血管病学科的发展，提高了国际对中医药的认知程度。但