剖宫产切口妊娠的诊断与治疗

1、2021年剖宫产切口妊娠的诊断与治疗（全文）剖宫产切口妊娠（全称为子宫下段剖宫产后子宫切口瘢痕 处妊娠，cesarean scar pregency z简称CSP ），是指胚胎着 床于剖宫产手术后的子宫切口瘢痕处，是少见的异位妊娠 类型，它是剖宫产的远期并发症之一，极具危险性。文献 报道发生率约1 : 1800-1 : 2216 ,近年来随着剖宫产率的 升高和B超医生认识的提高，接诊病人量呈上升趋势。临床医生对剖宫产切口妊娠的认识和处理是曲折、漫长的， 从不认识到谈之色变、如临大敌，再到从容应对、个体化 治疗，最终达到每个病人都能够以最小的代价获得最合适 的治疗，走了不少弯路，有深刻的教训也有

2、成功的经验， 都是病人的鲜血和医生的煎熬探索换来的。虽然总体认识 提高了，但并不平衡，各地及各位医生间差异很大，很多 人的观念还停留在以往担心大出血而导致过度预处理上。 因此，觉得很有必要谈一下自己的认识。虽然第一例CSP在1 978年就由Larson报道过，但由于少 见，国内认识到的不多，教科书上也没有相关内容。我刚 开始接触这个疾病是在十多年前，那时候大家认识都不太 清晰。早孕病人要求做人工流产时，首先是超声医生不认 识，没有诊断出来，临床医生按照常规操作行刮宫术，结 果手术中遭遇大出血。如果医生也没有瘢痕妊娠这个意识， 不知道具体哪里出血，只有切除子宫才能挽救患者生命， 我估计最早期的病

3、人就是这么处理的。如果医生考虑到了 这个病，才有可能开腹行子宫瘢痕部位楔形切除加修补术， 也是目前最经典的方式。后来又出现了清宫前的各种预处 理和微创路径的瘢痕病灶清除。下面结合自己的经验、认 知与大家分享各种方法的优缺点及我认为最合适的处理方 法。一、保守治疗随着B超医生认识和水平的提高，剖宫产切口妊娠在手术 前更多的被诊断出来。出于对瘢痕子宫人流手术的谨慎， 大家不再敢直接做刮宫手术了，保守治疗和预处理应运而 生。既然大出血的原因是局部血供丰富、胚胎活性高，阻 断血供、杀灭胚胎总可以了吧？剖宫产切口妊娠本身就属 于异位妊娠的特殊类型，按照异位妊娠的保守治疗方案， 最常见且易于普及的就是MT

4、X肌注杀胚治疗。全身治疗用 量相对较大，副反应也大。局部治疗用量大大减少，起效 更快，可以使用我们打引产的穿刺针，在B超监测下经阴 道前穹窿向子宫前壁下段的孕囊穿刺，到达位置后先抽吸 囊液，再注入MTX ,般30-50mg即可。我曾经在中国 妇产科网站以网名沧桑岁月发表博客详细记录操作过 程，感兴趣的医生朋友有很多。但此病和我们常见的异位妊娠有很大差别，保守治疗的效 果也无法照搬。常见的输卵管异位妊娠，胚胎杀死后慢慢 吸收，大多数还是能够成功的。也有部分保守失败、输卵 管破裂导致内出血急诊手术的，总体上不多。而剖宫产切 口妊娠即便胚胎杀灭、血HCG值下降，由于局部组织未清 除，经宫颈管与外界相

5、通，向外脱落排出是大部分的选择。 脱落不全堵塞宫颈口就成了不全流产，导致大出血。由于 局部子宫肌层缺陷、薄弱，胚胎坏死出血张力增加时，在 压力作用下部分胚胎组织或血块会向膀胱凸出，由I型或 II型发展成为II型或III型，处理起来更加棘手。所以，保 守治疗只能是前奏，降低大出血风险，根本的还得靠后续 的清宫术清除病灶。可是对瘢痕妊娠的清宫又担心大出血， 在纠结中各位医生只能靠自己的经验权衡利弊操作了。二、子宫动脉栓塞（UAE ） 既然是清宫时容易大出血，把血管堵住不就行了吗？在这 个思路主导下，介入治疗的子宫动脉栓塞术派上了用场。般是用明胶海绵颗粒或者弹簧圈，通过腹股沟处的股动 脉穿刺置入导管

6、，在X线指引下向上依次进入韶外动脉、 骼总动脉，再进入韶内动脉，超选择进入子宫动脉。通过 造影剂明确血供丰富的部位，先注射MTX达到局部杀胚效 果，再注射栓塞剂。栓塞术后72小时内要及时行清宫术, 不然侧枝循环形成又要出血，等于白栓了。以前刚工作的那几年，子宫动脉栓塞可以说是占了主导地 位，处理了不少病人，几乎所有的瘢痕妊娠患者清宫前都 要做。有条件能够做介入栓塞也令兄弟医院的朋友们各种 羡慕忌妒恨，没条件做栓塞的只能把病人往外转。但随着子宫动脉栓塞的风行，在治疗疾病的同时，其负面 影响也越来趣引起重视。子宫动脉栓塞的目的只是为了阻 塞胚胎着床部位的血供，但实际操作上不可能做到如此精 准，其它

7、部位的血供也会受到影响，相当于杀敌一千自损 八百。当年值班的时候经常会遇到做过栓塞的病人晚上叫 痛，表现为腰舐部及下腹部持续性胀痛，就是盆腔缺血的 最直接表现。也没有好的办法，只能给一颗消炎痛栓塞肛 止痛。子宫动脉栓塞后子宫基底层细胞会缺血坏死，严重 降低子宫内膜再生复原能力，可导致子宫内膜萎缩、宫腔 内部炎性组织粘连甚至永久性子宫性闭经。子宫内膜网状 血管损伤后导致子宫内膜瘢痕化，从而诱发宫腔粘连的形 成，而且这种粘连和晋通宫腔操作造成的粘连不同，即便 术后行宫腔镜下粘连分离术或术后应用大剂量雌激素，子 宫内膜仍难以完全恢复，再次粘连的概率依然很高，对再 次妊娠影响极大。除了子宫，对卵巢也有

8、影响。由于卵巢动脉在宫角附近与 子宫动脉卵巢支相通，约6.6%的患者子宫动脉血流通过吻 合支流向卵巢动脉，并成为卵巢动脉的主要血供。除此之 外，较小的栓塞颗粒也可发生异位栓塞，引起栓塞后闭经。 特别是高龄产妇卵巢储备能力较差，对缺血缺氧等因素耐 受力低下，出现闭经及卵巢早衰的可能极大,从而影响再 生育能力，降低生存质量。临床上也遇到类似的病人，栓塞清宫后月经量明显减少， 怀孕不易，好不容易再次妊娠也很容易流产，考虑就是栓 塞造成的宫腔粘连与卵巢功能受损所致。由于只是单纯清 宫，子宫瘢痕缺陷并没有修补，下次妊娠的时候还有可能 长在瘢痕处，发生率约17-35%，我就碰到过好几例两年 内连续两次瘢痕

9、妊娠做子宫动脉栓塞的，病人也很痛苦。三、聚桂醇病灶周81硬化由于子宫动脉栓塞对介入设备及人员要求比较高，很多医 院无法达到。综合性医院还好，介入科业务比较多，特别 是心内科，子宫动脉栓塞只占很少的一部分。专科医院就 不同了，不可能为了做一个子宫动脉栓塞就配备这么高大 上的设备和人员，不符合卫生经济学。而且介入治疗需要 医生较长时间披着沉重的铅衣冒舂吃x射线的风险操作， 对医生的健康也有损伤。于是，超声引导下妊娠病灶周围 注入聚桂醇硬化作为一种替代方案得到了重视。聚桂醇作 为一种血管硬化剂，具有安全、有效、快捷的特点，将其 注入血管腔后，通过化学原理，能够使血管内皮细胞脱水、 蛋白质凝固，使血管

10、和周围组织形成无菌性的炎症，进一 步可引发纤维化，导致血栓形成。使用聚桂醇闭塞绒毛附 着处肌层血管，对病灶累及肌层、子宫肌层连续性尚存在 的I型、II型CSP患者取得良好的治疗效果。同样是做为血管栓塞剂，聚桂醇注射在病灶周围，仅对局 部效果明显，对子宫动脉等大血管影响不大,所以患者大 部分宫腔的子宫内膜血供及卵巢血供基本不受影响，硬化 后腰痛、下腹痛等盆腔器官缺血表现个别病人虽然也有， 但发生率明显降低，且程度较子宫动脉栓塞患者明显减轻， 清宫后月经量减少及卵巢功能损害的发生率也较子宫动脉 栓塞明显降低。硬化后再行宫腔镜检查+清宫手术，清除妊 娠物，和子宫动脉栓塞术后再清宫的效果差不多，一般出

11、 血很少，个别出血多的使用球囊局部压迫效果也不错。由 于设备要求简单，只要有彩超、血管造影剂、穿刺引导架 及穿刺针，医生经过相关培训就能很快掌握,且收费也比 子宫动脉栓塞低很多，适合在基层及专科医院推广。目前 我知道的是，萧山医院、富阳妇保院、杭州市妇保院均在 开展。据富阳妇幼保健院该项目引进医生介绍，开展后在 医院诊治的剖宫产瘢痕妊娠患者明显增加，极少转诊。四、高强度聚焦超声随着高强度聚集超声（有的叫海扶刀）在医学的应用晋及， 近年来也用于处理瘢痕妊娠，取得不错的效果。其治疗原 理是将体外发射的超声波精确聚焦至子宫剖宫产瘢痕处的 孕囊，使焦斑处组织温度瞬间上升到65弋以上，杀死滋养 细胞，减

12、少血供，可以有效减少清宫术时出血量，具有安 全、疗效确切的优点。与UAE相比，治疗效果相当，疼痛 低，费用少，无卵巢早衰、宫腔粘连、血栓栓塞等风险， 缺点是设备比较昂贵，很多医院没有配备。五、腹腔镜病灶切除加修补既然问题的根本是剖宫产切口处缺陷所致，手术切除缺陷、 清除妊娠物、修补缺陷不就行了吗？确实如此，这是一条 比较根本的解决之道，除了处理本次妊娠，还能大大降低 下次怀孕时瘢痕妊娠的发生。最开始、最基本的处理方式 就是开腹子宫下段瘢痕处楔形切除加修补，不过由于创伤 太大，很少用了，只用于包块较大、外凸明显、局部血供 丰富甚至动静脉痿形成等比较严重的类型。随舂微创理念 与技术的提高，腹腔镜与

13、阴式手术占了主导地位，但由于 对技术要求较高，能够开展的医院也不是很多。腹腔镜镜下视野清晰，对有严重粘连者更加适合。为了减 少术中出血，有些医院是做了子宫动脉栓塞后再做手术的， 也有的医生进腹后先做双侧子宫动脉结扎，暂时阻断血供， 修补后再打开结扎的线结，恢复血供。术中分离粘连，打 开膀胱腹膜反折，下推膀胱。由于子宫下段与膀胱腹膜反 折多粘连致密，为了避免损伤膀胱，切开前可以在腹膜反 折处注射生理盐水或者稀释的垂体后叶素，形成水垫，既 安全又减少出血，降低手术难度。待子宫下段瘢痕妊娠处 暴露后再从下面行吸宫手术，由于直视下手术，出血多可 以直接切开、修剪、缝合，出血不多也可以折叠缝合，使 前壁

14、缺陷处增厚、加强。对于包块较大（超过6cm）、血 供丰富甚至动静脉痿形成的病人，还是开腹手术较为安全。六、经阴道病灶切除加修补阴式手术具有无腹壁切口、疼痛更轻、恢复快的优点。操 作方式为在阴道宫颈交界处稍上方打水垫，可用稀释的肾 上腺素生理盐水，刺入宫颈、膀胱间隙后推注，在膀胱沟 上方0.5cm处横行切开阴道粘膜，打开阴道前穹窿，向上 推开膀胱腹膜反折（可以不打开腹膜反折，在腹膜外手术, 对内坏境影响小，感染风险低，恢复更快），暴露子宫下 段，可以看到妊娠处子宫壁变薄、呈蓝紫色。直视下切开 瘢痕缺陷、迅速用鼠齿钳夹持切缘减少出血，清理局部妊 娠物后再行清宫术，然后修剪切口，去除薄弱组织后缝合，

15、 特别要注射两侧的缺陷，比较隐匿，容易漏掉。由于直视 下切开、缝合，比较方便、快捷，利于快速止血，一般不 需要预处理。缺点是视野较狭小，技术门槛高，较难掌握， 不适合子宫与腹前壁广泛致密粘连、宫体无法下拉者。具 体操作步骤同经阴道剖宫产瘢痕憩室修补术，但要求明显 降低，瘢痕憩室是有症状，术后要达到经期缩短的效果， 憩室修补必须确切，以免大憩室变成小憩室，症状持续存 在。而瘢痕妊娠多无临床症状，主要目的是清除妊娠，去 除可能存在绒毛植入的部分肌层,当然也要尽量修补确切 以减少下次瘢痕妊娠发生率，但不如单纯憩室修补那么严 格。以上的方法，看起来多种多样，但作为临床医生，面对的 是一个具体的病人，应

16、该如何选择针对性的治疗方案呢？ 重点来了 ！分型后规范治疗最早是根据超声下妊娠物是否外凸分为内生型和外生型， 比较简单。2016年中华医学会计划生育学组曾经出了一个 剖宫产后瘢痕妊娠的专家共识，该共识先将瘢痕妊娠分为 三型，再分型处理，具有一定的指导意义1。专家共识分型：I型：（1 ）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分 位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；（2 ）妊娠囊明显变 形、拉长，下端成锐角；（3 ）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变 薄，厚度3mm;（4） CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号（低 阻血流）。II型：（1）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分 位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔

17、；（2 ）妊娠囊明显变 形、拉长，下端成锐角；（3 ）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变 薄，厚度3mm ; （ 4 ） CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号（低 阻血流）。III型：（1 ）妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱 方向外凸；（2 ）宫腔及子宫颈管内空虚；（3）妊娠囊与 膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度3mm ; （ 4） CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流），其中III型 中还有1种特殊的超声表现CSP ,包块型。其声像图特点： 位于子宫下段瘢痕处的混合回声（呈囊实性）包块，有时 呈类实性；包块向膀胱方向隆起；包块与膀胱间子宫肌层 明显变薄、甚或缺失；CDFI包块周边见较丰

18、富血流信号， 可为低阻血流，少数也可仅见少许血流信号、或无血流信 号。关于治疗,2016专家共识指出z II型、III型以及孕周二8 周的I型CSP均应先预防性行子宫动脉栓塞（UAE）后，再 行超声监视下清宫手术。如清宫后仍有残留，可酌情选择 MTX治疗或再次清宫，必要时可选择妊娠物清除术及子宫 瘢痕修补术。对于III型，特别是III型中的包块型，子宫 瘢痕处肌层厚度菲薄、并明显凸向膀胱者，清宫手术风险 较大，发生残留、出血的风脸均增加，不建议行清宫手术， 可选择妊娠物清除术及子宫瘢痕修补。目前的临床现状：这个专家共识分型还比较详细，但处理上具体各型有什么 特殊情况需要注意的没有说，各型处理方

19、法比较笼统，不 易掌握，全靠医生的经验与摸索。而且子宫动脉栓塞用的 有些过多，比较保守。通过参加会议、查询文献及与其他 医生交流发现，目前的处理主要有两种：一种只要是超声 诊断剖宫产后瘢痕妊娠就行子宫动脉栓塞，然后72小时内 行清宫术或宫腔镜（也有一小部分是聚桂醇病灶周围硬化 或者聚集超声治疗后再清宫或宫腔镜，本质上与之相类 似），一般不分型。这样大部分病例都能处理掉，也有一 小部分III型者后续仍需手术治疗。多年前曾经遇到一个病 例，子宫动脉栓塞术后一个高年资医生清宫，手术顺利， 结果术后2天复查超声仍旧提示前峡部包块，行腹腔镜手 术时发现肿块穿透肌层位于浆膜下，向外凸出,切开后见 绒毛。当

20、时都认为是医生清宫的水平不行，现在想来应该 就是III型，清宫本来就是不适合的。另一部分没有栓塞条 件者，只要是超声诊断剖宫产后瘢痕妊娠就行手术治疗（阴 式或腹腔镜瘢痕妊娠清除+修补），也不怎么分型。这种办 法优点是一插到底,效果确切，相当于直接使用王炸，不 过也有很多可能不需要修补手术者都做了手术。我更喜欢山东大学齐鲁医院崔保霞教授提出的齐鲁医院临 床实用分型2,针对各个型别的具体处理方法一目了然， 既不过度治疗，也很少治疗不足，非常实用,按照规范来 做心里也非常笃定、踏实。I型：瘢痕处子宫浆肌层最薄处厚度 3mm ;不管孕囊情 况（不论是否大于孕8周，不考虑血HCG值），清宫+宫 腔镜/超

21、声监视。如要求继续妊娠，告知风险，可以继续妊 娠。II型：瘢痕处子宫浆肌层最薄处厚度 3mm但1rnm ; 胎囊或包块不突或略凸向膀胱；包块小于3cm者为Ila型, 处理：B超/宫腔镜监视下清宫；大于3cm者为lib型，处 理：腹腔镜监视下清宫或经阴道手术，必要时行瘢痕缺陷 修补。不建议继续妊娠。III型：瘢痕处子宫浆肌层最薄处厚度 1mm或不连续， 包块明显凸向膀胱，则直接腹腔镜（+/-宫腔镜）或经阴道 手术，同时行瘢痕缺陷修补。若包块超过6cm ,局部血流 丰富或有动静脉痿，需开腹手术。建议终止妊娠。剖宫产瘢痕妊娠清宫也很关键，和普通的清宫不一样，需 要注意一些细节以减少出血。具体是先吸刮

22、宫腔的妊娠物 和蜕膜，待大部分宫腔内容物排出、子宫缩小后，子宫前 壁下段瘢痕处也会收缩变厚，此时再降低负压小心轻柔吸 刮瘢痕处，负压约200-300mmHgo直接吸刮好还是宫腔镜好？由于吸刮是盲刮,组织残留几 率很高，超声监视下也不能避免，所以尽量选择宫腔镜检 查。可超声监视下先吸刮，清出大部分组织后再宫腔镜检 查，经常可以发现前壁瘢痕凹陷处的坑坑洼洼内残留有绒 毛或者蜕膜，此时可以用电切坏不带电把这些组织轻轻刮 下来，降低残留几率。如果瘢痕处有一定厚度也可以浅浅 的切一下，把浅层植入部分破坏掉。清宫时出血多怎么办？ 1.首先清宫前宫颈3点、9点注射 稀释的垂体后叶素，可以促进子宫收缩，大大减

23、少出血的 发生。如果清宫前没有用，出血了也可以再用；也可以尝 试欣母沛肌注，效果也不错，就是价格昂贵一些，但比起 输血或再手术，还是很合算的。2.球囊局部压迫，我们一 般使用Forley尿管插入宫腔后在超声监视下注入0. 9 % 生理盐水10 20 ml使球囊扩张，向下牵拉压迫瘢痕出血 部位,直至宫颈口无新鲜血液流出，连接负压引流袋,观察阴 道流血及引流袋内的血流量。为什么要超声监护下打水 囊？因为有时候看舂阴道不出血了，但宫腔积血或者局部 瘢痕处积血膨大明显也不行。曾有医生分享教训说回病房 后球囊导管外露部分不小心被压住牵拉，导致子宫瘢痕处 破裂，急诊手术修补，考虑应该是与球囊打的过大，子宫

24、 肌壁局部受压变薄撕裂有关。3如果还止不住,及时行修 补术。宫颈钳或鼠齿钳夹持宫颈前后唇暂时减少出血，经 阴道手术最方便，不用重新消毒铺巾，快速打开前穹窿到 达病灶。不擅长阴式或者子宫前壁与腹壁粘连严重子宫上 吊无法下拉者，及时转腹腔镜或开腹手术。B超医生是我们的眼睛，分型治疗的关键是B超检查，因 此超声医生的水平很重要，关系到治疗的成败。有老师曾 经反映，B超提示子宫瘢痕妊娠I型，肌层有一定厚度，按 照I型行吸宫+宫腔镜。结果提示的肌层厚度有误，术中电 切环不带电清除病灶时，感觉到了膀胱，一下子就出血増 多了。分型再好，如果坚持自己的固有观念，不敢改变也无用。 毕竟，瘢痕妊娠清宫会导致大出血

25、的观念深入人心，妇产 科医生从骨子里排斥。查阅文献，虽然分型已经出来十多 年了，最近的很多这方面的文章还是没分型。不同型别的 瘢痕妊娠处理的风险是不一样的，不加区分的比较没有多 大意义。我也是如此，前面十多年基本按照栓塞或预处理 的路子在走，最近一年逐渐意识到指南或专家共识肯定是 有循证医学支持的，行医要讲究证据，时代在变，科技在 进步，我们也不能抱残守缺，也要与时俱进。开始严格按 照齐鲁的临床实用分型去做。一开始也是摸索舂前进，分 型需要的细节比如瘢痕处厚度、血流情况、肌层连续性等 由于以前没做要求，B超医生报告上也没有打。这就需要 我亲自跟着病人到B超室，同B超医生一起看，边交流边 提要求

26、，重点看哪些部位，后期熟悉了只要在申请单上注 明即可。好在我们医院的B超医生们也是一支优秀的队伍, 很快就能领会我的意图，跟上我的节奏，甚至还能走在前 面，直接把分型也打出来。因此最近大半年时间我们科处 理的剖宫产瘢痕妊娠患者中，有二十多例严格按照齐鲁分 型，多数是I型，至少有六例是Ha型，没有一例经过子宫 动脉栓塞或者聚桂醇病灶周围血管硬化治疗，都是超声监 护下宫腔镜检查，有些直接清宫，术中出血少,感觉与预 处理患者无明显差别。每人减少住院日1-2天，与聚桂醇 硬化相比减少住院费用约2千元左右，与DSA下子宫动脉 栓塞相比大约节省8千多元。钱和时间的花费还是小事， 最关键的是减少了患者的痛苦

27、和与之相关的近、远期并发 症，给她们的卵巢及生育功能一个尽量不打折的未来。数据太枯燥，介绍一个典型病历更加直观：张某某，37岁， 2次剖宫产史，因停经45天，腹痛伴阴道流血3天”入院, B超示宫腔下段切口处见一孕囊回声，大小 2.2*2.0*1.5cm ,囊内见卵黄囊，见胚芽，芽长0.4cm ,见 心管搏动。前峡部切口处肌层厚0.13cmo提示切口妊娠。 血HCG 61024.21IU/LO根据齐鲁分型为Ila型。完善术前 检查后静脉麻醉下行宫腔镜检查，术中见宫颈管通畅，宫 腔下段略膨大，妊娠物及蜕膜小部分位于瘢痕处，大部分 位于宫腔内，宫腔中上段空虚，两侧壁肌性粘连。行宫腔 镜下妊娠物清除+宫腔粘连分离+电吸刮宫术。经过顺利， 出血少，结束时宫腔镜检查瘢痕处未见妊娠物残留。术后 一天血HCG降至23 251.3 2IU/L ,术后三天降至3250.81IU 出院。出院后每周监测血HCG ,术后30天降至正常。文献报导，大样本量回顾性分析比较了宫腔镜手术联合 UAE （子宫动脉栓塞）和不联合UAE的疗效和安全性，评 估UAE在宫腔镜手术终止II型CSP中 的价值，发现两 组的疗效和出血量均无差异，非UAE组宫腔