2020儿童过敏性疾病的整合医学(完整版)

1、2020儿童过敏性疾病的整合医学(完整版)摘要近年来，儿童过敏性疾病患病率逐年增高,其临床表现多种多样，但发病 机制基本相同。儿童过敏性疾病同时存在营养、心理、精神和家庭社会问 题，这些问题解决不了又会影响过敏性疾病本身。因此，需要运用整合医 学的理念，多个相关学科联合起来,以患儿为核心,体化解决过敏的问 题。现对儿童过敏性疾病整合的必要性及整合途径等方面进行介绍。关键词儿童;过敏；整合医学；必要性;途径随舂医学专业细化和专科分化的快速推进,在取得技术进步和高效产出的 同时，也出现许多弊端,远离医学的服务对象一一完整的人，出现了头 疼医头、脚痛医脚的现象，这就提醒临床医师仅用单一的学科知识和技

2、术 手段无法解决患者的问题，应从患者的整体出发，将复杂的专业知识结合 起来有效地应用到患者身上，即提出整合医学的必要性。整合医学(holistic integrative medicine)2012年由樊代明院士提出，其是指从人的整体出 发，将医学各领域最先进的理论知识和临床各专科最有效的实践经验分别 加以有机整合，并根据社会、环境、心理的现实进行调整，使之成为更加 符合、更加适合人体健康和疾病诊疗的新的医学体系1 ,体现了哲 学中整体观、整合观和医学观的价值思想。整合医学的特色是以人为核 心，从人的角度量身打造最合适的疗法，与现代医学模式:生物-心理-社会 医学模式完美契合，它将成为人类医学

3、发展的第三时代。1、儿童过敏性疾病整合的必要性儿童期过敏性疾病的发生可累及多个系统，有支气管哮喘（哮喘变应 性鼻炎、食物过敏、湿疹和结膜炎,且各个疾病似依序发生。近年来，这 些疾病的患病率在世界范围内呈逐年上升趋势，已经成为发达国家最常见 的儿童期慢性疾病2。中国儿童过敏性疾病患病率飞速增长,2010 年全国第3次城市014岁儿童哮喘患病率调查显示为3.02%，较10年 前（1.97%）上升了 50% 3-4。2017年重庆市儿童变应性鼻炎流行 病学调查显示自报患病率为28.5% 5 。此夕卜，一项中国12城市0 7岁儿童皮肤病患病率调查显示，湿疹的发病率最高，为18.71 % 6 , 这些疾

4、病的高患病率严重危害儿童健康，给家庭和社会带来沉重的经济负 担。儿童过敏性疾病好发于与外界接触的部位，虽临床表现多种多样，但 它们的发病机制基本相同，多为免疫球蛋白E（IgE）介导的过敏反应，这 些疾病发生的关键机制是辅助型T细胞2 （ Th2 ）炎性反应的增强,白细 胞介素（IL ） 4 IL-5、IL-13等炎性因子分泌增多，其中IL-4可诱导B 型淋巴细胞转换和IgE的合成，合成的IgE与肥大细胞表面的高亲和力IgE 受体结合，再次接触过敏源发生桥连结合，促进肥大细胞的脱颗粒，诱导 过敏炎性反应的发生7。此外，儿童过敏性疾病同时存在营养、心 理、精神和家庭社会问题，这些问题解决不了又会影

5、响过敏性疾病本身。 因此，需要多学科联合起来，以患儿为核心，一体化解决过敏的问题。2、儿童过敏性疾病整合的途径儿童过敏性疾病在不同的年龄段呈现出不同的表现形式，婴儿期以湿疹和 消化道过敏为主，随着他们年龄的增长，儿童过敏性疾病逐渐转向呼吸道, 主要表现为变应性鼻炎和哮喘，这一历程称为过敏性疾病进程” 8。 因此，儿科医师要从整体上认识和把握过敏性疾病的发生发展，运用整合 医学的理念指导疾病的预防-诊疗-管理,同时不能忽视在这一过程中出现 的各种合并症和并发症，以患儿为核心，用最合理科学的方法使患儿和家 庭社会获得最大的益处。2.1儿童过敏性疾病的纵向整合：预防-诊疗-管理儿童过敏性疾病是由遗

6、传和环境等多个因素共同作用的结果，其发病机制较为复杂。遗传因素在 其中起了重要作用，且多有家族聚集倾向。人类基因组计划的完成掀起了 各种疾病的基因研究浪潮，从遗传学角度早期识别可能发展为过敏性疾病 的高危儿并进行有效的干预对降低儿童过敏性疾病患病率有重要意义。本 课题组对儿童哮喘等过敏性疾病的遗传学硏究已开展10余年，从单个基 因的单核苜酸多态性(single-nucleotide polymorphism , SNP )位点 开始，到SNP位点的生物学功能研究，再到多个SNPs位点的硏究，建 立了汉族儿童哮喘易感基因预测模型并申请了国家发明专利9-10, 随后对基因预测模型进行了优化，最终确

7、立了由IL13 R110Q. IL-590 CT、ADRP2 R16G和FcER1 E237G 4个位点构成的最佳效应预测模型11 o目前已对该模型进行了临床验证和应用，研究发现，该模型对 年幼喘息儿童是否发展为哮喘有良好的预测作用，且该模型与特应性有相 关性12。近二三十年来儿童哮喘等过敏性疾病患病率在世界范围内持续增高，尤其 是经济越发达的国家和地区发病率更高，由于人类遗传因素在短短数十载 内不可能发生显著改变，外界环境因素生活方式的改变便日渐突出其在 儿童过敏性疾病发生发展中的作用13。空气污染、孕期暴露因素及 生产方式、接触感染性病原体的机会、肠道菌群的平衡等成为当前研究的 热点14。

8、流行病学研究发现剖宫产可使儿童患哮喘的风险増加20% 15 o McGwi n等16的硏究中采用固定效应模型分析甲醛对儿 童哮喘的影响，发现甲醛浓度每增加10 pg/m 3，儿童患哮喘的风险增 3%。而肠道微生物通过维持肠道内坏境稳态，保护肠道上皮细胞的完整 性，诱导调节性T淋巴细胞(Treg )细胞分化，分泌型IgA ( slgA )的分 泌减少过敏性疾病的发生17 o因此，减少儿童过敏性疾病的发生要 注意环境因素的预防。2016版我国儿童哮喘诊疗和防治指南中指出在儿 童哮喘的管理过程中尽可能减少或避免接触变应原、病毒感染、污染物、 烟草等可能引起哮喘发病或症状加重的危险因素18。此外，母亲

9、在 怀孕期间也应有意识地避免引发过敏的因素，孕后期接触益生菌，选择自 然分娩、母乳喂养等。在儿童过敏性疾病的诊断方面，临床医师除了借鉴各疾病的专家共识指南 外，对于一些尚不能明确诊断的儿童应加以注意，如6岁以下儿童哮喘的 诊断。鲍一笑教授带领全国儿童哮喘协作组专家对V6岁儿童哮喘的诊断 进行了探索，采用循证医学证据与临床实践经验相结合的方法，初步建立 了由5个条目（喘息累计发作次数、可逆性气流受限、儿童变应性鼻炎/ 特应性皮炎、一级亲属过敏史和变应原检测结果）构成的哮喘诊断模型， 通过对每个条目赋予一定的分值，累计评分分即可诊断19 ，目 前该诊断标准正在进一步的多中心临床验证中。对于过敏性疾

10、病的治疗尤其是年幼儿童喘息的治疗方面，本课题组开展了 系列相关研究，发现对处于急性发作期的哮喘或喘息患儿可应用联合降 阶梯方案（口服激素+大环内酯类抗生素+白三烯受体拮抗剂+P 2受体激 动剂）治疗20-22 。研究表明，与对照组相比，实验组治疗3 d、 7 d哮鸣音评分显著下降，治疗费用和复发次数也显著低于对照组23 , 该方案实施起来比较方便，每天只需口服给药1次，安全有效，因此，在 国内得到了广泛开展应用。此外，除了指南推荐的常规抗过敏药和吸入激 素的治疗措施外，必要的时候也可结合中医药治疗和免疫/生物治疗増加疗 效。近年来，免疫/生物制剂治疗儿童哮喘等过敏性疾病成为众多硏究的热 点。变

11、应原免疫治疗（allergen-specific immunotherapy , AIT ）是目前 能够改变儿童过敏性疾病自然进程的治疗方法24。国内外多个指南 共识均提出将AIT作为治疗儿童过敏性疾病的一线疗法18,25-26 。 目前临床上应用最广泛的是用蛹变应原提取物进行特异性免疫治疗，常用 的给药途径包括皮下注射和舌下含服2种27。儿童过敏性疾病多为 IgE介导的，针对这一特征出现了靶向生物制剂（奥马珠单抗）,其是一种 人源性单克隆抗体,通过选择性结合血清IgE ,降低血清游离IgE水平， 下调FcRI,从而阻止效应细胞释放促炎介质、细胞因子等28,该药 治疗过敏性疾病的疗效在美国和欧

12、洲均得到了肯定。2018年全球哮喘防 治创议（GINA ）指南中推荐对于6岁及以上的难治性中重度哮喘患儿可 加入奥马珠单抗治疗29，该药物刚在国内获得批准上市不久，其临 床疗效有待进一步临床证实。对于儿童过敏性疾病尤其是哮喘患者的教育管理，全国儿童哮喘协作组开 展了大量工作在全国各省、自治区和直辖市建立了儿童哮喘协作组和600 余家儿童哮喘标准化门诊，同时采用网站App和微信平台等线上方式建 立了完善的儿童哮喘信息化管理网络，做到线上-线下联动结合，充分利用 医疗资源，这样不仅可以有效管理自己的患者，也可通过平台将一些高质 量的科晋知识快速传输给患者，从而提高哮喘患儿的依从性，加强患儿监 护人

13、对过敏性疾病的认识和管理30 o2.2儿童过敏性疾病的横向整合疾病的治疗和健康管理的整合儿童过敏 性疾病不仅要重视疾病本身带来的危害，对疾病相关的营养、心理、运动 和家庭社会等问题也不容忽视，这就需要将疾病的治疗和健康管理进行整 合。近年来，过敏性疾病患儿的营养问题一直是各学科关注的重点。儿童常见 的食物过敏源有牛奶、大豆、小麦、花生、鸡蛋等。那么对易引起儿童过 敏的这些食物是不是都要规避不吃？显然都规避是不正确的。在西方国 家，花生过敏发生率每10年增加1倍，在非洲和亚洲也日益显现，环境 接触(经皮肤)可早期致敏，然而生命早期食用花生可产生免疫耐受 31 。著名的EAT (enquiring

14、 about tolerance)试验扌旨出对于纯母乳 喂养的儿童3月龄时开始添加易引起过敏的6种食物可预防其中至少1种 食物过敏32。我国2017版食物过敏相关消化道疾病及管理专家共 识中指出：对于过敏原明确者需进行回避或采用消化酶处理，减轻过敏原 性；对于过敏原不明确者可短期限制易引起过敏的食物，待过敏症状消失 后，可逐步引入，从一种到多种，量从少到多33。哮喘患儿可否像健康儿童一样运动?多项硏究表明，体育活动可导致哮喘 日间症状、夜间症状和呼吸困难的风险增加34-35 。因此，家庭、 学校限制这些患儿的运动，加上患儿本身也认为自己患哮喘不适合运动， 加上哮喘发作带来的不适，长久以往导致这

15、些患儿缺乏自信心和安全感， 减少与同伴、老师的交流，从而出现焦虑、抑郁、性格内向和缺乏安全感 等一系列情绪和心理问题。这些消极的心理反应可引起迷走神经兴奋，干 扰下丘脑-垂体-肾上腺轴功能，使得肾上腺皮质功能异常，导致支气管平 滑肌痉挛，出现哮喘反复发作,而反复发作的哮喘又会引起患儿的恐慌和 焦虑，促使哮喘条件反射，形成恶性循环36-37 。因此，GINA中 指出，哮喘患儿可进行适度的体育运动，合理的运动不仅可改善哮喘患儿 的最大呼气流速值，维持肺功能稳定29,38 ,同时也能减少哮喘相 关心理行为问题的发生。此外,家庭社会因素对过敏性疾病的发生起着举足轻重的作用。家庭是儿 童日常生活的主要场所，不良环境因素可诱发儿童过敏性疾病的发生，潮 湿、装修、家具、宠物等易诱发儿童呼吸道过敏，接触泡沫、不合格塑料 材质的玩具儿童易出现皮肤过敏。因此,为了儿童健康成长，要打造_个 适宜的家庭低敏环境。亲子关系、父母的行为对儿童过敏性疾病也有一定 的影响，良好的亲子关系可调解这些患儿的不良情绪，减少心理问题的发