颈动脉支架置入术后支架内血栓形成研究进展（完整版）

1、颈动脉支架置入术后支架内血栓形成研究进展（全文）颈动脉支架置入术（ carotid artery stenting，CAS ）作为中到重度颈动脉狭窄患者的治疗方式之一，越来越受到人们的重视，而围手术期的 血栓栓塞事件，作为 CAS 的严重并发症，可导致患者围手术期致残甚至 死亡。有学者将颈动脉支架内血栓形成分为早期（30d ）、晚期（ 30d ）及极晚期（ 12个月）3种情况，而早期支架内血栓形成又可分为急性支 架内血栓形成（v 24h ）和亚急性支架内血栓形成（1-30d ）。目前，研 究中对颈动脉支架内血栓形成的报道较少，本文回顾了 2018 年以前在 MEDLINE 、 EMBAST 及

2、 Ovid 等数据库中以英文形式发表的关于颈动脉 支架内血栓形成的文章，对颈动脉支架内血栓形成的特点、可能原因及治 疗等进行汇总，以期为今后颈动脉支架内血栓形成的及早发现及治疗提供 参考。这些研究共 21 项，报道了 32 例 CAS 后颈动脉支架内血栓形成的 病例。01 流行病学及病因颈动脉支架内血栓形成是 CAS 的少见并发症， 发病率在 0.5%-0.8% 大多数颈动脉支架内血栓形成与手术相关，具体有：保护伞装置堵塞、2个重叠的支架、 支架后扩张后的颈动脉夹层、 球囊破裂、 支架贴壁不良等。 保护伞装置堵塞是经报道最多的与手术相关的颈动脉支架内血栓形成。Yong-Won Kim 等曾报道

3、了 3 例由于保护伞装置堵塞造成的颈动脉支架 内血栓形成。 Stephan Munich 等也报道了 1 例由于保护伞装置堵塞所造 成的颈动脉支架内血栓形成。再次接受 CAS ，可能也是导致术中颈动脉支架内血栓形成的重要原因。 Konstantinos G. Moulakakis等报道了 2 例由于 2 个重叠的支架所导致的颈动脉支架内血栓形成。抗血小板治疗不充分或术后停止抗血小板治疗，也是导致围手术期颈 动脉支架内血栓形成的主要原因之一。 G. F. Hamann 等及 Fotis Markatis 等均报道了由于失误导致患者停止抗血小板治疗，从而引发颈动脉支架内 血栓形成。因此，围手术期的

4、抗血小板治疗对 CAS 患者至关重要。随着 抗血小板治疗越来越受到重视及抗血小板药物的广泛使用，阿司匹林及氯 吡格雷抵抗逐步受到关注。有学者认为应常规进行抗血小板药物耐药性试 验，并应在手术前调查患者固有或获得性血栓性疾病，以防止支架内再狭 窄。因肿瘤、糖尿病导致的高凝状态，也是导致颈动脉支架内血栓形成的 原因之一。 Kazuya Kanemaru 等统计了 20 例颈动脉支架内血栓形成患 者，其中 4 例患者患有恶性肿瘤。在对恶心肿瘤患者实施 CAS 时，应严 格把控 CAS 指征，充分评估其风险及预后。除此之外，心源性栓子也是引起颈动脉支架内血栓形成的原因。还有 部分颈动脉支架内血栓形成患

5、者并未阐明病因或病因不清。02发病时间颈动脉支架内血栓形成的发病时间与发病原因有一定的关系。与手术 操作相关者，多在术中出现颈动脉支架内血栓形成，而由其他原因引起或 不明原因者，大部分在7d以内出现颈动脉支架内血栓形成。Konstantinos G. Moulakakis 等的综述中对不同原因所致的颈动脉支架内血栓形成及其 发生时间进行了总结，除了与手术操作相关的颈动脉支架内血栓形成外， 其他原因所致的颈动脉支架内血栓形成则更均匀地分布在发病0-7d内（图 1 ）。及一号手术掾忡祸黄 一抗町我豉菊植毓恥、 讹鮭 怡卜航血小擁治叶0 手术檢作过桎中24 b内ffil各种原因引起的颈动脉支架内血栓

6、形成抿病时间分布03治疗手段颈动脉支架内血栓形成是 CAS 少见的并发症，目前针对其治疗仍缺 乏经验，抗血小板及抗凝治疗、溶栓治疗、内膜及支架剥脱术、机械取栓 或血栓抽吸治疗等均有报道。颈动脉支架内血栓形成的治疗应综合血栓形 成的原因、时间（术中、早期或晚期）、神经功能缺损的严重程度及梗死 的区域来决策。对于临床严重恶化的病例，颈动脉支架内血栓形成的治疗 应该相对积极，目标是迅速血运重建，避免造成严重的后果。对于无症状 者，或仅有轻度神经功能缺损患者，治疗方式的选择仍不明确。没有证据 表明抗凝治疗、抗血小板治疗或溶栓治疗对于相对稳定的颈动脉支架内血 栓形成患者获益更大。 Seemant Cha

7、turvedi 等报道了 1 例无症状的术中 支架内血栓形成患者，该患者接受了不成功的溶栓治疗，导致大脑中动脉 梗死并随后出现出血转化以致患者死亡。3.1 药物治疗由于血栓形成与血小板黏附、聚集和释放有关。抗血小板药物单独使 用或联合低分子肝素使用，在轻度神经功能缺损的颈动脉支架内血栓形成 患者中取得了较好的效果。在 Frank C. Tong 等报道的颈动脉支架内血栓 形成病例中，静脉使用阿昔单抗后患者获得了良好的预后。 Kwon Duk Seo 等对颈动脉支架内血栓形成患者经静脉注射替罗非班，使术中支架内血栓 形成得到解决。最近的一项研究显示，血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受体拮抗剂 并

8、未使急性缺血性卒中患者获益，且与致死性颅内出血增加有关。药物治 疗过程中，应注意其引起出血转化的风险，避免因继发性颅内出血而引起 更严重的后果。3.2 溶栓治疗 颈动脉支架内血栓形成造成的颈动脉闭塞可造成患者大面积脑梗死。G. F. Hamann 等利用 rt-PA 行静脉溶栓治疗，使颈动脉支架内血栓形成 患者成功血运重建。链激酶、尿激酶、替奈普酶经静脉或动脉溶栓也有报 道。虽然动脉溶栓可能有较高的成功率，但是增加了血栓崩解，造成远端 血栓栓塞事件的风险。因此，在缺乏保护伞装置的情况下，动脉溶栓应谨 慎进行。在有些病例中，溶栓治疗与抗凝或抗血小板治疗相结合，也使受 试者获得了血运重建。3.3

9、内膜及支架剥脱术Carlo Setacci 等用手术切除支架和颈动脉血栓内膜剥脱术使颈动脉 支架内血栓形成患者血管再通。尽管通过颈动脉内膜剥脱术已经取得了有 利的结果，但是由于手术准备的耗时较久可能导致进一步脑缺血，故需要 慎重考虑。另外，由于支架的内皮化，使得手术切除腔内支架变得困难， 也使得支架的外科剥离不安全。而且，由于患者接受各种抗凝抗血小板治 疗，使得患者出现术后颈部血肿的风险增加。术后需积极控制动脉血压以 降低过度灌注综合征及颈部血肿的可能性3.4 机械取栓或血栓抽吸治疗机械取栓或血栓抽吸治疗在部分颈动脉支架内血栓形成患者的血运 重建中，取得了良好的预后。 Yong Won Kim

10、 等通过机械取栓术，使 3 例颈动脉支架内血栓形成患者成功血运重建。 Osamu Masuo 等报道的患 者通过经皮腔内血管成形术( percutaneous transluminal angioplasty PTA)治疗，仅遗留轻度偏瘫。有患者在经血栓抽吸治疗后仍未获得血运 重建，可再行支架切除术和颈动脉内膜剥脱术治疗。 CAS 应在有条件行颈 动脉内膜剥脱术及急诊 PTA 的中心进行，以充分保障患者安全。04 预后对于发生在术中的颈动脉支架内血栓形成，治疗及时可获得良好预 后。如，由于保护伞装置堵塞所造成颈动脉支架内血栓形成，术中立刻予 以抽吸取栓或机械取栓，可使患者不遗留任何症状。 An

11、il Dahll 等报道的 病例中，患者在术中出现痫性发作，且血流动力学不稳定，经及时抗凝和 抗血小板治疗，患者临床症状缓解。经积极治疗后，仍有部分颈动脉支架 内血栓形成患者遗留严重的神经功能缺损。 在 Hoi Jung Choi 等报道的病 例中， 患者经过血管搭桥手术治疗， 仍遗留严重瘫痪。 Jan-Hendrik Buhk 等也曾报道了经抗血小板治疗后仍遗留严重瘫痪的颈动脉支架内血栓形 成患者。未经治疗的颈动脉支架内血栓形成患者，可能因为大面积脑梗死 而导致死亡。 2001 年， stroke 报道了 2 例颈动脉支架内血栓形成，患者 最终因为大面积脑梗死而死亡。综上所述，颈动脉支架内血栓形成是 CAS 的少见并发症，尽管文献 报道较少，但与手术相关的颈动脉支架内血栓形成占绝大多数。此外，抗 血小板治疗不充分或停止抗血小板治疗、高凝状态、血