肾病综合征血栓栓塞丁国华教授

1、武武 汉汉 大大 学学 人民医院肾内科人民医院肾内科 武汉大学泌尿系疾病研究所武汉大学泌尿系疾病研究所 丁国华丁国华 Cuy Rostoker, et al. Nephron 1995, 69: 20-28 Study MN （%） MPGN （%） MCD （%） FSGS （%） Other （%） Llach, et al.29.022.220.025.09.8 Chugh, et al.42.920.026.3025 Velasquez, et al.60.040.0NS28.650.0 Wagoner, et al.51.9NS NS NSNS Total37.0 26.224.11

2、8.828.3 Kerlin et al, Clin J Am Soc Nephrol, 7:513-520,2012 研究者研究者NS RVT 发生率发生率 （%） MN RVT 发生率发生率 （%） 栾晓晨（栾晓晨（1988）261350.0- 王淑娟（王淑娟（1990） 1004646.0261246.2 吴兆龙（吴兆龙（1995）601220.07 228.6 研究者研究者NSPE 发生率发生率 （%） MNPE 发生率发生率 （%） 章友康（章友康（1996）421433.312541.7 陈陈 楠（楠（2001）543259.3- 100100例例MNMN伴伴NSNS，CTCT血管

3、成像血管成像 3636例（例（36%36%）并发）并发VTEVTE；D-D-二聚体二聚体+ +：94.4%94.4% 血栓部位血栓部位例数例数(%)(%) 肾静脉肾静脉3333 下腔静脉下腔静脉1919 生殖静脉生殖静脉5 5 髂静脉髂静脉2 2 腘腘静脉静脉2 2 肺动脉栓塞肺动脉栓塞1717 平均每例平均每例2.22.2处血栓处血栓 李世军李世军. .肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志,2012;21,2012;21（1 1）:29-34:29-34 肺动脉栓塞多合并静脉血栓 静脉血栓部位静脉血栓部位例数（例数（%）N=17 RVT+下腔静脉血栓下腔静脉血栓11（64.7%） R

4、VT4（23.5%） 腘腘静脉血栓静脉血栓1（5.9%） 无静脉血栓无静脉血栓1 (5.9%) 总数总数16（94.1%） 李世军李世军. .肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志,2012;21,2012;21（1 1）:29-34:29-34 Cuy Rostoker,et al. Nephron 1995, 69: 20-28 NSNS血栓形成的常见部位血栓形成的常见部位 The American Journal of Medicine, 2008, 121:226-230 N Engl J Med; 368(10):956-958, 2013 GBMGBM通透性通透性低白蛋白血症

5、低白蛋白血症 液体从血管漏出液体从血管漏出 尿液丢失尿液丢失 凝血抑制凝血抑制 物物, ,纤溶酶纤溶酶 原增加原增加 肝脏合成纤肝脏合成纤 维蛋白原、维蛋白原、 凝血因子等凝血因子等 血小板血小板 聚集聚集 血液浓缩血液浓缩 高凝状态高凝状态 类固醇治疗类固醇治疗 利尿剂利尿剂 高脂血症高脂血症血栓素血栓素A2A2 纤溶纤溶 活力活力 血栓形成血栓形成 Kidney Int. 2012 Jan;81(2):190-5 永久性危险因素永久性危险因素 l年龄年龄 (41-60 岁岁 : 1分分), (61-70岁岁: 2分分), (70 岁岁:3分分) l以前有以前有 DVT/PE病史病史 (3分

6、分) l静脉曲张静脉曲张 l肥胖肥胖 (20%理想体重理想体重) 肾病综合症肾病综合症 l以前的制动史以前的制动史 (72小时小时) l糖尿病糖尿病 l盆腔或长骨骨折病史盆腔或长骨骨折病史 l下肢水肿、下肢溃疡、静脉瘀血下肢水肿、下肢溃疡、静脉瘀血 l恶性肿瘤恶性肿瘤 l严重感染严重感染, 激素治疗激素治疗 l高凝状态高凝状态 加重因素加重因素 l预计卧床预计卧床 72小时小时 lMI, CHF l卒中卒中 l晶体输液晶体输液 (24小时小时 5升升) l创伤创伤 l住院前卧床休息住院前卧床休息 (72小时小时) l长期限制活动的旅行长期限制活动的旅行, 飞机或汽车飞机或汽车(住院前住院前1

7、周内这种旅行周内这种旅行4小时小时) l妊娠期或刚生产之后妊娠期或刚生产之后 (1个月个月) l炎性肠道疾病炎性肠道疾病 重大栓塞 (肺循环50%以上) 呼吸衰竭 心力衰竭 死亡 大分支或广泛小分支栓塞 呼吸困难、胸痛、咯血 小分支无症状栓塞 右心室扩张 肺动脉高压 李世军李世军. .肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志,2012;21,2012;21（1 1）:29-34:29-34 彩色多谱勒检查：彩色多谱勒检查：DVTDVT或或RVTRVT CTACTA、MRAMRA、RNVRNV、血管造影、血管造影 肺通气灌注显像肺通气灌注显像 （ANTITHROMBOTIC THERAPY

8、AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED: ACCP GUIDELINESANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED: ACCP GUIDELINES） Gordon H. Guyatt ,et al .CHEST 2012; 141(2) 治疗窗窄治疗窗窄 很难保持在治疗剂量很难保持在治疗剂量 范围内范围内 易受药物、食物干扰易受药物、食物干扰 起效慢起效慢(5d)(5d) 出血风险增加出血风险增加 需频繁监测需频繁监测INRINR 患者依从性差患者依从性差 华法林华法林 血栓血栓 华

9、法林华法林 出血出血 剂量剂量 血栓血栓 出血出血 治疗窗窄治疗窗窄 Ansell et al. Chest. 2004 Sep;126(3 Suppl):204S-233S Hirsh et al. Chest 2004 Sep;126(3 Suppl):188S-203S 新型抗凝药物的作用靶点新型抗凝药物的作用靶点 Nature Reviews Drug Discovery 8, 353 (May 2009) KDIGOKDIGO肾小球肾炎临床实践指南肾小球肾炎临床实践指南, 2012, 2012 李世军，李世军，CNDTCNDT，20122012 Medjeral-Thomas, N ,et al. CJASN. 9(3):478-83, 2014 血清白蛋白血清白蛋白 2.0g/dL2.0g/dL 血清白蛋白血清白蛋白2.0g/dL2.0g/dL大于三个月者，大于三个月者， 换用小剂量华法林口服，维持换用小剂量华法林口服，维持INR