老年常见泌尿系疾病完整版

1、 Page 2 一 前列腺增生症 【 病史采集 】 n1下尿路梗阻：排尿费力，尿线变细，射程短， 夜尿增多，尿潴留或充溢性尿失禁； n2尿路感染：合并感染时，尿频、尿急、排尿困 难症状加重； n3血尿：镜下或大量肉眼血尿； n4是否合并有糖尿病、严重心肺疾病情况。 Page 3 【 体格检查 】 n1一般检查中需注意有否高血压、偏瘫，意识行 动和关节活动情况及膀胱区包块； n2直肠指检：肛门括约肌张力是否正常：前列腺 触诊要在病人排空膀胱或导尿后进行； n3.前列腺大小采用度、度、度、度描述； 质地分为软、中、硬三类；有结节者需记录结节质 地、位置；前列腺的移动度和触痛情况。 Page 4 【

2、 实验室检查 】 n血常规、出血、凝血时间、血型、尿常规、合并感染时要 作尿液细菌培养 + 药敏，肝功能、肾功能、血电解质及空腹 血糖。 Page 5 【 辅助检查 】 n1胸部X线透视或照片，心电图、膀胱前列腺B 超、肾脏B超； n2测量残余尿：导尿法为准确； n3尿流动力学检查（有条件需进行）； n4排泄性尿路造影（IVP）； n5膀胱镜检查可清楚有否膀胱憩室、肿瘤、结石 及前列腺中叶增生等情况。 Page 6 【 鉴别诊断 】 n1膀胱颈挛缩； n2异位前列腺； n3苗勒管囊肿； n4前列腺癌； n5前列腺结核； n6神经性膀胱机能障碍。 Page 7 【 治疗原则 】 n1饮食起居方面

3、：避免受寒感冒，减少房事、忌饮酒； n2药物治疗： n（1） 5-还原酶抑制剂，如保列治（prosar）每次5mg， 每日1次，6个月为1个疗程； n（2） -受体阻滞剂，如高特灵（Hartrin），每次2mg， 每日1次，睡前服，对合并高血压者较适用。此外还有哈乐 (Harnal)、酚苄明、哌唑嗪等； n（3） 非甾体抗雄激素药，如缓退瘤（Flutami-ole） 250mg，每日3次，饭后服用； n（4） 降胆固醇类药物，如甲帕霉素（Ipertrofan）每次3 片，每日3次，3060天为1个疗程； n（5） 合并感染时服用抗生素。 Page 8 n 3急性尿潴留时可在无菌操作下导尿，留置

4、尿管；无法 留置导尿者可作膀胱造瘘以引流尿液。对肾功受损的慢性 尿潴留往往需较长时间引流尿液，改善肾功能，作术前准 备。 n 4局部加温热疗：如射频、微波对轻度增生的前列腺有 一定疗效。 Page 9 5手术治疗： n（1） 手术指征： n 1） 下尿路梗阻症状明显，残余尿大于60ml。 n 2） 最大尿流率小于10ml/秒。 n 3） 不稳定膀胱症状严重。 n 4） 已引起上尿路积水，肾功能损害。 n 5） 多次发生急性尿潴留、尿路感染、肉眼血 尿。 n 6） 并发膀胱结石，合并膀胱憩室、膀胱肿瘤。 Page 10 n （2） 手术方式： n 1） 经尿道前列腺电切术（TURP）。 n 2）

5、 耻骨上前列腺切除术（TVP）。 n 3） 耻骨后前列腺切除术（TRCP）。 n 4） 保留尿道前列腺切除术（Madigan术式）。 n 5） 经尿道前列腺气化术（TUVP）。 n 6） 经尿道前列腺激光治疗（TULP）， n 7） 记忆合金网状支架前列腺尿道置放术。 n 8）前列腺联合部切开术（Prostatic Commissurotomg）。 Page 11 二 前列腺癌 【 病史采集 】 n1下尿路梗阻症状如尿流缓慢、尿频、尿不尽、 排尿困难进行性加重。 n2有否血尿和尿失禁，（癌肿侵犯外括约肌）。 n3会阴部疼痛，坐骨神经痛，骨盆和腰骶部持续 性疼痛并伴有消瘦、乏力、食欲不振等。 n

6、4排便困难或结肠梗阻症状。 Page 12 【 体格检查 】 n1晚期病人全身检查可发现贫血、消瘦等； n2直肠结核：可发现前列腺有石样坚硬的肿块， 表面高低不平，范围大小不一。 Page 13 【 实验室检查 】 n1血常规，出血时间、凝血时间、血型、尿常规、 肝功能、肾功能、血电解质、空腹血糖，酸性和碱 性磷酸酶测定； n2尿细菌学培养 + 药敏。 Page 14 【 辅助检查 】 n1肺部、盆骨、腰椎X光照片、心电图； n2膀胱、前列腺B超、CT或MRI检查； n3肝、肾、B超检查； n4ECT全身骨显象检查有无骨转移癌； n5静脉尿路造影； n6癌胚抗原（CEA）前列腺特异抗原（PSA

7、）测 定； n7前列腺液涂片癌细胞检查； Page 15 n 8活组织检查： n （1） 经会阴或直肠对可疑部位穿刺取组织； n （2） 经尿道电切取组织； n 9盆腔淋巴结切除活检（可用腹腔镜）。 Page 16 【 鉴别诊断 】 n1肉芽肿性前列腺炎； n2前列腺结石； n3结核性前列腺炎； n4前列腺增生结节。 Page 17 【 治疗原则 】 n1全身性治疗，对症处理如止痛、治疗贫血等； n2内分泌治疗： n（1） 抗雄激素药物如已烯雌酚（Stiebestroe） 每次 1mg，每日一次，长期服用；缓退瘤 (Flutamide)，每日250mg，每日三次，长期服用； n（2） 双侧睾丸

8、切除加已烯雌酚或缓退瘤长期服 用，适用于晚期病人。 n 3化学疗法，抗癌药物如环磷酰胺（CTX） 800mg/m2，静注，每周一次，6周为一疗程，也可 采取联合化疗。 Page 18 n 4放射治疗： n （1） 内装放疗：对局部病灶有令人满意的疗效； n （2） 外照射治疗，强度大，疗效较高，但可能并发严 重的结、直肠炎和出血性膀胱炎； n （3） 姑息性放疗：外照射法，可有效地缓解疼痛症状。 Page 19 n 5手术治疗： n （1） 手术指征： n 1）局限于前列腺包膜内的A和B期病人。 n 2）偶发前列腺癌。 n 3）膀胱出口梗阻明显的晚期病人可作姑息性手 术。 Page 20 n

9、（2） 手术方式： n 1）经会阴根治性前列腺切除术。 n 2）经耻骨后根治性前列腺切除术。 n 3）保留性神经的根治性前列腺切除术。 n 4）姑息性前列腺切除，经尿道电切、经尿道激 光、冷冻治疗、双侧睾丸切除术。 Page 21 三 肾 结 石 【 病史采集 】 n 1. 疼痛：是肾结石的主要症状，一般是腰部和上腹部隐痛和钝痛。当 结石嵌顿肾盂、尿管连接部时产生绞痛，并向下腹部放射，同时伴有恶 心、呕吐。发作时间持续几分钟至几小时不等。 n 2. 血尿：常在疼痛或活动后出现肉眼血尿或镜下血尿，后者多见。约 20%患者在疼痛发作时可无血尿，也有病人偶因无痛性血尿就诊。 n 3. 脓尿：合并感染

10、时可见脓尿，急性发作时可有发冷、发热、腰痛、 尿急、尿频、尿痛等症状。 n 4. 排石史：急性绞痛发作后尿液中可能有结石或尿砂排出。 n 5. 尿闭：双肾结石引起两侧尿路梗阻的尿闭，或一侧结石梗阻而对侧 发生反射性尿闭。 n 6. 肾结石引起两侧肾功能损害，可出现尿毒症的一系列症状。 Page 22 【 体格检查 】 n1. 发病时脊肋角有触痛或肾区叩击痛。 n2. 结石梗阻引起严重肾积水时，可在腰部或上腹 部扪及包块。 Page 23 【 辅助检查 】 n1. 尿液检查： n（1）常规可见红细胞，特别在绞痛后出现，合并 感染时有白细胞、脓细胞及轻度蛋白尿。 n（2）尿液pH值、盐类晶体检查及

11、24小时尿钙、 磷、尿酸、草酸、胱氨酸等测定有助于发现结石的 病因。 n（3）尿培养：在合并感染时则细菌培养阳性，多 为革兰阴性菌。 Page 24 n 2血液检查： n （1）测定血钙、血磷：血钙 2.7mmol/L（11mg/dl）或 血磷 440moL/L。 n （2）血清总蛋白和白蛋白的比值，血钙可分为两部分， 即游离钙和结合蛋白钙。正常人的比例是每1克血钙有0.5 毫克结合蛋白钙，但当甲状旁腺功能亢进时，游离钙离子 增加，因此血清白蛋白往往升高。 n （3）血清尿素氮和肌酐在肾结石致使总肾功能下降时均 升高。 n 3B超检查：可明确结石的存在和了解肾积水情况，尤 其对于阴性结石有帮助

12、。 Page 25 n 4X线检查： n （1） 尿路平片90%以上的结石可以显影，为诊 断肾结石的重要手段。 n （2） 静脉尿路造影：可明确结石的位置和双肾 功能。 n （3） 逆行尿路造影：不作为常规检查，仅适用 于静脉尿路造影诊断仍不明确，X线阴性结石、 碘过敏者、IVU不显影者采用。 n 5核医学检查：可判断结石对肾功能及尿流的影 响。 n 6CT检查：对X线平片不显影的阴性结石可以明 确，但一般不作为首选方法。 Page 26 n 【 诊 断 】 n 肾结石的诊断一般不难，通过上述症状、体检、 必要的辅助检查，多数病例可以确诊。但不能满 足于肾结石诊断，同时应了解结石大小、数目、

13、形态、部位、有无梗阻或感染、肾功能情况以及 潜在病因。 Page 27 【 鉴别诊断 】 n 1胆石症、胆囊炎、溃疡病、胰腺炎、急性阑尾炎等所引起的疼痛， 可与肾结石的疼痛相混淆，但尿中常无红细胞。 n2肾结核：可表现血尿及肾内钙化灶，但有明显的进行性尿路刺激征。 X 线平片上钙化灶多分布在肾窦质内，为斑片状，密度不均匀。 n3肾肿瘤：本病可表现为腹痛及血尿。X 线平片可有肿瘤区钙化，有 时易与结石混淆，尿路造影、B超及CT检查可发现占位性肿块。 n4腹腔内淋巴结钙化，胆道结石等在X线平片均可显示阴影，但侧位 平片它们位于椎体前方，而肾结石位于椎体前缘之后。 n5女性患者有时需与卵巢囊肿扭转及

14、宫外孕鉴别，一般经过短时间的 观察，必要时行妊娠尿试验及穿刺检查盆腔有无出血，即能确诊。 Page 28 【 治疗原则 】 n非手术治疗： n 1肾绞痛治疗：常用方法为： n（1） 疼痛剧烈者可肌注阿托品或654-2及度冷丁、强痛定、 曲马多、维生素K3、黄体酮、吗啡，口服心痛定等解痉止痛 药物。持续性肾绞痛上述方法治疗无效可用0.25%普鲁卡因 80ml作肾囊封闭。 n（2） 针灸疗法：取足三里、肾俞、三阴交等穴位，采用 强刺激手法。 n（3） 指压止痛：指压患侧骶棘肌外缘及第三腰椎横突处 压痛点。 n（4） 急诊行体外碎石，可达到立竿见影止痛效果。 n（5） 必要时逆行输尿管插管解除梗阻，

15、以求止痛。 Page 29 n 2非手术疗法指征： n （1） 结石直径在1cm以下； n （2） 结石光滑无毛刺； n （3） 肾功能正常，无输尿管及肾盂输尿管连接 部狭窄； n （4） 无明显梗阻和感染。 Page 30 n 3非手术疗法方法： n （1） 大量饮水，使尿量达每日2000ml以上，促 使结石的排出； n （2） 体位排石的方法是适量运动及叩击肾下盏， 可倒立排石； n （3） 服用排石药物； n （4） 输液加速尿冲击治疗。 Page 31 n 手术治疗： n 1手术适应证： n （1） 反复发作肾绞痛，经药物治疗不能排出的 肾结石； n （2） 合并严重梗阻、感染危及肾实

16、质； n （3） 急性梗阻性无尿或少尿； n （4） 无功能的脓肾； n （5） 结石引起癌变或癌合并结石。 Page 32 n 2术式选择： n （1） 肾盂切开取石术：适用于肾盂、肾盏内结石； n （2） 肾窦内肾盂切开取石术：适用于大的肾盂结石； n （3） 肾实质切开取石术：适用于较大的鹿角状结石，估 计经肾盂切口不能取出者； n （4） 肾部分切除术：适用于肾上、下极的多发性结石； n （5） 离体肾切开取石及自体肾移植术：适用于多发性鹿 角状结石或复杂性结石； n （6） 肾切除术：适用于合并脓肾、肾功能严重破坏，对 侧肾功能良好者； Page 33 n （7） 双侧肾结石，一般是

17、选择病变较轻、功能 较好、结石少而易取的一侧先行手术，待情况改 善后再作对侧； n （8） 肾造口术：肾结石积水合并感染为脓肾， 全身情况甚差或对侧肾功能 损害，可暂作肾造口 术，待情况改善后，再制定下一步处理方案； n （9） 体外冲击波碎石：采取综合措施可使约 80%以上的肾结石病人避免手术，治愈率可达 90%以上。一般以3cm以下的结石碎石效果好， 大的结石可分几次进行，要求结石侧输尿管通畅， 肾功能良好，未并发感染。 Page 34 【 疗效标准 】 n治愈：无残留结石，尿常规检查正常，无泌尿系 感染、手术切口愈合； n好转：尚有残余结石或遗有泌尿系感染。 【 出院标准 】 n无残留或

18、少许残余结石，无泌尿系感染，手术切 口愈合。 Page 35 四 输尿管结石 【 病史采集 】 n1疼痛：多见为突发性绞痛，发生在患侧上腹部 及肾区，沿输尿管向下放射到阴囊或阴唇和大腿内 侧，同时伴有冷汗、恶心、呕吐与休克等症状。 n2血尿：常于绞痛发作时出现。 n3尿频尿痛：多见于输尿管下段的结石。 Page 36 【 体格检查 】 n1肾区叩击痛； n2肾区包块，输尿管梗阻引起肾积水时可触及肿 大的肾脏； n3无尿，偶见于双侧输尿管结石完全梗阻或孤立 肾的输尿管完全梗阻。 Page 37 【 辅助检查 】 n1尿常规：可见红细胞、有感染时可见白细胞和管型。 n2X 线检查：包括泌尿系平片、

19、静脉尿路造影或逆行尿路 造影，以判断结石的准确部位和影响肾功能的程度。 n3B超检查：梗阻明显时发现肾盂积水，输尿管扩张，结 石部位、大小等。 n4膀胱镜及输尿管镜检查：不仅可以发现，还可以使部分 输尿管结石得以取出。 n5核医学检查：可测定肾功能情况，特别是对碘过敏病人。 n6CT检查：偶对X线平片不显影的结石可以确诊。 Page 38 【 诊 断 】 n诊断中应注意的问题和肾结石相同，一侧绞痛发 作和镜下血尿是重要的诊断依据。如有继发感染则 很快破坏肾功能，同时血液白细胞升高，静脉尿路 造影对诊断帮助最大，能了解结石部位、肾功能及 梗阻情况，并可了解对侧肾功能。 Page 39 【 鉴别诊

20、断 】 n1X 线平片上显影的结石阴影有时需与腹腔淋巴结钙化、 盆腔内静脉石、阑尾内粪石等相鉴别。 n2右侧输尿管结石的疼痛需与胆囊结石、急性阑尾炎、肠 梗阻和其他急腹症相鉴别。胆石症的疼痛、压痛和肌紧张部 位、疼痛的放射，一般与输尿管结石不同，并无血尿。急性 阑尾炎在麦氏点有最大压痛、反跳痛，局部肌紧张，肾区无 压痛和叩击痛，脉搏增快、体温上升，血液白细胞升高较显 著。输尿管结石症也可导致腹痛、腹胀，肛门停止排气，呕 吐等，类似急性肠梗阻，但详细的病史、体格检查、腹部的 压痛点，特别是肾区有叩击痛和血尿，可提供重要的诊断依 据。如有疑问应作X线腹部平片和其他检查加以鉴别。 n3女性病人应与卵

21、巢囊肿蒂扭转、黄体破裂、宫外孕等作 鉴别诊断。 Page 40 【 治疗原则 】 n非手术疗法： n1肾绞痛的治疗与肾结石引起的肾绞痛相同。 n2非手术治疗适应证：结石直径小于 1cm，症状不明显 而无合并尿路感染者。结石位置不断下降，即使轻度肾积水， 但肾功能尚良好者可暂作非手术治疗。 n3非手术治疗方法：大量饮水，多活动或作跳跃动作，以 期结石自行排出。配合中药和解痉药效果会更好，定期复查， 了解结石位置移动情况。舒张输尿管可给予黄体酮40mg肌 注，每日1次；心痛定10mg，每日3次，普鲁本辛15mg，每 日3次。 Page 41 n 手术治疗适应证： n 输尿管结石直径大于1cm，表面

22、粗糙呈多角形或 圆形者，引起输尿管梗阻，或伴有肾盂肾炎、或 肾积水、肾功能损害者；非手术治疗36个月以 上、结石无移动、而且已有肾盂积水者；经常发 生绞痛而无法控制者。 Page 42 n 术式选择： n 1作输尿管切开取石术：输尿管上1/3结石，采 用腹部切口或背部直切口；中1/3结石用腔直肌旁 斜切口；下1/3结石用耻骨上切口。 n 2体外冲击波碎石：任何部位的输尿管结石都可 采用，结石停留时间长，造影剂通过十分困难的 病人，碎石前应将输尿管导管插至结石上方或将 结石推回肾盂后再行冲击波碎石，梗阻不严重， 造影剂通过结石处者可直接行冲击波碎石。 Page 43 n 3膀胱镜或输尿管镜取石：

23、 n （1） 非手术治疗无效的结石，在膀胱镜观察下，将输尿 管导管插至结石下方，注入利多卡因和石蜡油，同时配合 上述非手术治疗方法。 n （2） 位于输尿管开口处的结石，在膀胱镜下剪开输尿管 口，取出结石。 n （3） 输尿管镜取石术对任何一段输尿管结石都可采用， 中下段输尿管结石取石成功率较高，小的结石可用输尿管 取石钳或网篮将结石取出，较大的结石取出困难，且容易 损伤输尿管，必须用气压弹道碎石机或超声波将结石击碎 后逐块取出。 Page 44 【 疗效标准 】 n1治愈：无残留结石，尿常规检查正常，无泌尿 系感染，手术切口愈合。 n2好转：尚有残余结石或遗有泌尿系感染。 【 出院标准 】

24、n无残留结石和泌尿系感染，手术切口愈合。 Page 45 五 膀胱结石 【 病史采集 】 n1疼痛：排尿时疼痛，有时放射至睾丸、外阴， 运动时加剧。 n2血尿：常为终末血尿，少见大量全血尿。 n3排尿中断；由于结石突然坠入膀胱颈部，而出 现排尿时尿流突然中断。 n4尿频：由于结石刺激膀胱三角区，有明显的尿 频。如伴有感染，则尿频、尿急、终末尿痛等症状 更加明显。 n5继发于前列腺增生者，可主要表现为前列腺增 生的症状。 Page 46 【 体格检查 】 n1较大的结石，男性经直肠和下腹部，女性经阴 道和下腹部的双合诊可摸到结石。 n2金属尿道探条插入膀胱，有时可有触及结石的 感觉。 Page

25、47 n 【辅助检查 】 n 1X 线检查：膀胱区平片需包括前列腺，可见到 结石之致密影。膀胱结石的一部分是上尿路结石 下降膀胱，故X线检查时应包括上尿路。 n 2B超检查：尤其是透X线的阴性结石可明确诊 断。 n 3膀胱镜检查：可窥见结石的大小、数目和形状， 并可检查膀胱有无其他病变。 n 4尿常规：可见到红细胞和白细胞。 Page 48 【 诊 断 】 n膀胱结石的诊断，主要根据病史、体检、B超、X 线检查，必要时作膀胱镜检查。虽然不少病例可根 据典型症状，如疼痛的特征、排尿时突然尿流中断 和终末血尿，作出初步诊断，但这些症状绝非膀胱 结石所独有。 Page 49 【 鉴别诊断 】 n1膀

26、胱异物：可引起排尿困难，有尿频、尿急、尿痛和血 尿，有膀胱异物置入的病史，膀胱镜检查是主要的鉴别手段， 膀胱区X线平片对不透光的异物，有鉴别诊断价值。 n2前列腺增生症：发生于老年人，排尿困难的病史长，逐 渐加重，不似膀胱结石突然排尿中断，排尿时剧痛。辅助检 查可进一步确诊。 n3后尿道瓣膜：常见于小儿，有排尿困难，尿道造影可确 诊，尿道镜检查在后尿道看到活瓣样隔膜，多位于前壁。 n4尿道结石：主要来源于上尿路，下行嵌顿于尿道。有排 尿困难、排尿疼痛、排尿中断和梗阻。用金属探条可碰到结 石。X线平片可看到不透光阴影。 Page 50 【 治疗原则 】 n1非手术疗法：直径小于4cm的结石可采用

27、经尿 道碎石术（机械、液电、气压弹道、超声、激光等） 及体外冲击波碎石。 n2手术疗法适应证：结石大于 4cm；膀胱结石同 时伴有前列腺增生症、膀胱憩室、膀胱肿瘤、尿道 狭窄等。 n3术式选择：耻骨上膀胱切开取石术。 Page 51 【 疗效标准 】 n1治愈：无残留结石，症状消失，尿常规检查正 常，无泌尿系感染，切口愈合。 n2好转：无残留结石，症状好转，仍有泌尿系感 染症状，切口未完全愈合。 【 出院标准 】 n无残留结石，症状消失或好转，无泌尿系感染， 切口愈合。 Page 52 六 肾 癌 【 病史采集 】 n1全程间歇性无痛性肉眼血尿； n2腰痛； n3精索静脉曲张； n4肾癌的肾外

28、症状：如发热、贫血、肝炎、类白血病、神 经肌肉症状，真性红细胞增多症、胃肠道症状、性功能紊乱、 血钙升高等。上述症状在部分肾癌患者出现； n5转移灶症状； n6体检做B超或CT等影像学检查时意外发现肾脏有实质性 占位性病变。 Page 53 【 体格检查 】 n1腰部肿块； n2精索静脉曲张：当肾静脉内有癌栓形成时，患 侧精索静脉曲张，卧位时仍不消失。 Page 54 【 辅助检查 】 n1B超：肾脏内实质性占位性病变； n2CT：肾脏内实质性占位性病变； n3X 线：尿路平片示肾影增大，可出现环状钙征。 静脉尿路造影示：肾盂、肾盏受压变形，充盈缺损 等； n4MRI：肾脏占位性病变； n5肾

29、动脉造影或数字减影血管造影：肾脏局部血 管增多、血管纹理紊乱、血池形成等。 Page 55 【 诊 断】 n肾癌症状多变，亦可以无症状。血尿、肿块、腰 痛是肾癌的三联征，目前许多肾癌无任何症状，是 在常规体检做B超时发现，称偶发癌。肾癌的诊断 主要依据B超及CT示肾脏内有实质性占位性病变， 因肾脏的实质性占位性病变绝大多数是肾癌。 Page 56 n 诊断的同时做肿癌分期：分期如下： n 肾癌的Robson分期： n A期：肿瘤局限于肾脏，未突破肾包膜； n B期：肿瘤突破肾包膜达肾周脂肪，但在肾周筋 膜（Gerotos）筋膜内； n C期：肿瘤累及肾静脉或区域淋巴结； n D期：肿瘤有远处转

30、移或邻近器官受累。 Page 57 【 鉴别诊断 】 n1肾囊肿：主要靠B超与肾癌鉴别； n2错构瘤：B超局部强回声光团，CT示肿块的 CT值为负值； n3其它：如球旁细胞瘤、炎性肿块等。 Page 58 【 治疗原则 】 n肾癌的治疗主要是手术治疗。放疗、化疗、免疫治疗等效 果不理想。 n1手术治疗：有肾肿瘤剜出术，肾部分切除术，单纯性肾 癌切除术，根治性肾癌切除术，肾动脉栓塞术等几种术式； n2手术适应证：全身情况许可、肿瘤可以切除者均应手术 治疗； n3术式选择：肾癌的手术术式公认是根治性肾癌切除术， 如果有肾静脉癌栓及腔静脉癌栓应一并切除之。目前有人主 张对肾癌直经 3cm 并位于肾边

31、缘未浸及肾盂者，或双肾癌、 或孤立肾癌、或对侧肾功不全者做肾部分切除或肾肿瘤剜出 术，称保留肾组织手术。晚期肾癌手术难以切除时考虑肾动 脉栓塞术。 Page 59 【 疗效标准 】 n1近愈标准：肿瘤切除，未发现转移灶。切口愈 合； n2好转标准：肿瘤切除，残留有转移灶。或经化 疗、放疗后，肿瘤缩小，症状好转。 【 出院标准 】 n伤口愈合即可出院。 Page 60 七 膀胱肿瘤 【 病史采集 】 n1无痛性间歇性全程肉眼血尿是最多见的症状； n2部分病人的起始症状为膀胱刺激症状，尿频、 尿急、尿痛； n3转移症状。 Page 61 【 体格检查 】 n只有肿瘤体积较大时，双合诊检查可触及肿块

32、， 一般情况下体检为阴性。 Page 62 【 辅助检查 】 n1B超：了解膀胱内是否有肿瘤，肿瘤浸润深度及淋巴结 转移情况； n2膀胱镜检查；是确诊膀胱肿瘤的最重要的方法，可以明 确有否膀胱肿瘤、数目、大小、形态、蒂、基底部、部位等 情况，并可进行活检；以美蓝染色后再检查常用于早期疹断； n3IVP检查：明确上尿路情况，肿瘤较大者在膀胱区可发 现充盈缺损； n4CT检查：必要时可进行以判断肿瘤浸润程度及淋巴是 否转移； n5细胞学检查：尿沉淀细胞学检查方便易行，可多次重复； 尿沉淀细胞的流式细胞计数据报道可提高早期诊断率； Page 63 n 6胸片：了解肺部转移否； n 7膀胱肿瘤的标记物

33、：如2 mG（2微球蛋 白）、CEA、HCG、TAA（肿瘤相关抗原）、 TPA（组织多肽抗原）、血清、唾液酸等，反映 膀胱肿瘤的生物学行为； n 8流式细胞术及细胞图象分析：了解肿瘤细胞的 DNA倍体及DNA图像，与肿瘤预后有关； n 9癌基因及抑癌基因的检测：一定程度上反映膀 胱肿瘤的生物学行为； n 10活检；了解肿瘤的细胞类型，细胞分化程度、 肿瘤周围膀胱粘膜的病变情况。 Page 64 【 诊 断 】 n对40岁以上无痛性肉眼血尿的患者应考虑到膀胱 肿瘤。用B超筛选是否有膀胱占位性病变。在此基 础上做膀胱镜检，加取活检是确诊最可靠的方法。 对尿脱落细胞学检查阳性，影像学检查阴性，膀胱

34、镜检并未发现的肿瘤，有人主张做膀胱粘膜多处随 机活检，以期发现多发性原位癌，确诊后应了解上 尿路是否有肿瘤，应了解膀胱肿瘤的分级，分期和 生物学行为，这些影响膀胱肿瘤的预后。依细胞分 化程度将膀胱肿瘤细胞分成三级，级别越高分化越 差，恶性程度越高，膀胱肿瘤分期如下。 Page 65 n 膀胱肿瘤的分期 nUICC分期 n Jsm分期 临床期 病理期 原位癌 O Tis Pis n非浸润性乳头状瘤（粘膜层） O TA PA n粘膜下层（固有层）浸润 A T1 P1 n浅肌层浸润 B1 T2 P2 n深肌层浸润 B2 T3A P3 n膀胱周围浸润 C T3B P3 n邻近器官浸润 D1 T4 P4

35、 n区域淋巴结转移 D1 - N1-3 n远处淋巴结转移 D2 - N4 n远处器官转移 D2 M1 M1 Page 66 n 影响膀胱肿瘤生物学的因素有肿瘤分期、分级、 肿瘤细胞的DNA倍体、肿瘤周围膀胱粘膜的病变 情况，是否多发性原位癌，膀胱肿瘤的癌基因， 抑制基因的激活或消失，一些肿瘤的标记物的变 化等膀胱肿瘤的生物学行为影响膀胱肿瘤的预后。 Page 67 【 鉴别诊断 】 n膀胱肿瘤的主要症状是血尿，鉴别诊断是对血尿 的鉴别，对血尿先了解出血的部位，膀胱和上尿路 出血为全程血尿，尿道的出血是终未血尿或初血尿， 并可做尿三杯试验，对血尿做初步定位。用B超、 肾盂造影、CT等影像学检查进

36、行筛选；做膀胱镜见 到肿物取活检，是最可靠的方法。 n与膀胱肿瘤常见鉴别的疾病有：上尿路肿瘤、非 特异性膀胱炎、腺性膀胱炎、肾结核、尿石症、放 射性膀胱炎、前列腺增生等。 Page 68 【 治疗原则 】 n手术治疗为主，化疗、放疗、免疫治疗等为辅的综合治疗。 表浅性膀胱肿瘤行保留膀胱手术，浸润性膀胱肿瘤做全膀胱 切除术；晚期肿瘤用化疗、放疗、免疫治疗等综合治疗。 n1非手术治疗： n（1） 膀胱灌注化疗：用的药物有：BCG、丝裂霉素、阿 霉素、噻替哌或白细胞介素等。亦有将BCLT与白细胞介 素联合应用； n（2） 化疗； n（3） 放疗；多在晚期膀胱癌做； n（4） 免疫治疗：膀胱特异性转称

37、因子，白细胞介素、 肿瘤坏死因子，转基因治疗等。 Page 69 n 2手术治疗： n （1）经尿道、膀胱肿瘤电切（TURBT）； n （2）激光治疗； n （3）光动力学治疗； n （4）部分膀胱切除术； n （5）根据性膀胱全切术； n （6）膀胱替代术。 Page 70 n 3术式选择； n （1）表浅性膀胱肿瘤可选用TURBT，激光治疗、 光动力学治疗； n （2）浸润性膀胱肿瘤选用根治性膀胱全切术，膀 胱替代术视术者掌握的程度选用可控膀胱术或非 可控膀胱术； n （3）对距膀胱颈3cm以上的单发的浸润性膀胱肿 瘤，TUR切不到的膀胱肿瘤做膀胱部分切除，对 复发、多发、原位癌，做过膀胱

38、放疗，膀胱容量 过小，位于膀胱颈的浸润癌禁做膀胱部分切除术。 Page 71 【 疗效标准 】 n1近愈标准：肿瘤切除，伤口愈合，尿常规检查 正常； n2好转标准：肿瘤切除不彻底，症状暂时好转， 或经非手术治疗症状好转。 【 出院标准 】 n手术伤口愈合。 Page 72 八 女性尿失禁 n 两种最常见的女性尿失禁的原因是压力性尿失禁 和急迫性尿失禁。许多妇女遭受的组合或督促和 压力性尿失禁。一些女性朋友，在咳嗽、运动、 大笑时不由自主的出现尿液漏出，或老想小便、 小便次数明显增多、有时突然想小便来不及找厕 所就有小便溺出等等情况时，就要警惕你可能属 于女性尿失禁。当出现尿失禁时你要进一步了解

39、 以下问题。 Page 73 n 尿失禁影响女性的生活吗 n 女性尿失禁患病人数多，约占成年人的20%以上。一项 调查显示北京社区发病率为 46.5%(94人/202人)，以中老 年女性更为常见，随着老龄化社会的到来，女性尿失禁的 问题更加突出，严重影响患者的生活质量。美国泌尿科医 学会的统计显示，有一半以上的女性都有过尿失禁的困扰， 其中又有近一半的女性尿失禁患者影响生活质量。如患者 常常说：我担心咳嗽或大喷嚏会引起尿失禁，每到一处我 最关心的是厕所在哪里，我感到沮丧、压抑、我不敢离家 时间太长，我担心别人取笑我、我担心随年龄增长加重、 我控制饮水、影响性生活等。一项研究表明，67%患者影 响性生活，近1/3患者在性生活时发生漏尿。如果尿失禁 已影响到你的生活应该积极治疗，越早治疗效果越好。 Page 74 n 正常的储尿及排尿都是在膀胱压力与尿道压力相互协调下 进行的。膀胱充盈达到一定程度，产生压力，反射到大