理性看待C反应蛋白PPT学习教案

1、会计学1 理性看待理性看待C反应蛋白反应蛋白 inflammation of the inner arterial coat is the starting point of the so-called atheromatous degeneration. 发生在动脉内壁的发生在动脉内壁的炎症反应炎症反应 是是动脉粥样变性动脉粥样变性的最初改变的最初改变 德国学者魏尔啸 (R. Virchow), 1859 Mayerl C et al. Virchows Arch 449:96103 第1页/共37页 叶任高等，内科学（第5版） 第2页/共37页 At present, the two ma

2、in conceptual approaches to therapy for atherosclerosis are manipulation of plasma lipoprotein metabolism or cellular cholesterol metabolism, and manipulation of inflammatory processes. 迄今为止，理论上干预动脉粥样硬化的两迄今为止，理论上干预动脉粥样硬化的两 大治疗手段分别是：大治疗手段分别是：干预脂质代谢干预脂质代谢和和干预干预 炎症反应炎症反应 第3页/共37页 At present, the two ma

3、in conceptual approaches to therapy for atherosclerosis are manipulation of plasma lipoprotein metabolism or cellular cholesterol metabolism, and manipulation of inflammatory processes. 迄今为止，理论上干预动脉粥样硬化的两迄今为止，理论上干预动脉粥样硬化的两 大治疗手段分别是：大治疗手段分别是：干预脂质代谢干预脂质代谢和和干预干预 炎症反应炎症反应 第4页/共37页 单核细胞单核细胞 LDL-C 黏附分子黏附分

4、子 巨噬细胞巨噬细胞 泡沫细胞泡沫细胞 氧化的氧化的 LDL-C 斑块破裂斑块破裂 CRP Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126. 第5页/共37页 第6页/共37页 Kastelein JP. Atherosclerosis 1999;143(suppl1):S17S21. LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435 大量大规模循证证据证实：大量大规模循证证据证实： 更多干预更多干预LDL-C，心血管获益更多，心血管

5、获益更多 第7页/共37页 各种指南均推荐：各种指南均推荐： LDL-C是动脉粥样硬化性疾病重要的干预点是动脉粥样硬化性疾病重要的干预点 NCEP ATPIII（2001, 2004） Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines AHA/ACC（2006） AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary

6、 and Other Atherosclerotic Vascular Disease：2006 Update AHA/ASA（2006） Primary Prevention of Ischemic Stroke Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack 中国成人血脂异常防治指南（中国成人血脂异常防治指南（2007） 第8页/共37页 At present, the two main conceptual approaches to the

7、rapy for atherosclerosis are manipulation of plasma lipoprotein metabolism or cellular cholesterol metabolism, and manipulation of inflammatory processes. 迄今为止，理论上干预动脉粥样硬化的两迄今为止，理论上干预动脉粥样硬化的两 大治疗手段分别是：大治疗手段分别是：干预脂质代谢干预脂质代谢和和干预干预 炎症反应炎症反应 第9页/共37页 预测心血管风险的可能炎性指标 粘附分子 细胞因子 纤维蛋白原 SAA CRP WBC计数 其他（如血沉）

8、Circulation 2003;107;499-511 目前的证据支持可将目前的证据支持可将CRP作为临床检测指标作为临床检测指标 第10页/共37页 第11页/共37页 PHS 0 1 2 1997 3 0 2002 WHS 31-3 1 2 0 1 2 MONICAARIC 20042004 31-311-3 0 1 2 31-3 Reykjavik 2004 3 2004 NHS 0 1 2 2004 HPFS 0 1 2 20052005 CHS EPIC-Norfolk 0 1 2 2005 0 3 1 2 PIMA 1 2 3333 0 Framingham评分调整后评分调整后

9、的相对风险的相对风险 众多前瞻性研究提示：众多前瞻性研究提示： CRP可考虑作为动脉粥样硬化性疾病的预测因子可考虑作为动脉粥样硬化性疾病的预测因子 0 1 2 第12页/共37页 Chew DP, et al. Circulation. 2001;104:974-975. 3.9% 10.1% 11.2% 4.1% 0.6% 0 %0 % 14.2% 0 % 5 % 10 % 15 % 20 % 1.01 死亡死亡 死亡死亡/MI (n=181)(n=189)(n=188)(n=169) * 2 for trend=0.002 * 2 for trend0.001 * * CRP 分组分组 (

10、mg/L) 第13页/共37页 Schillinger et al, Circulation 2005;111:2203-9 0 1 2 3 4 CRP水平与颈动脉粥样硬化病变的进展相关水平与颈动脉粥样硬化病变的进展相关 前瞻性队列研究前瞻性队列研究 无症状的颈动脉病患者无症状的颈动脉病患者(N=1,268)，用颈动脉超声中位随访，用颈动脉超声中位随访7.5个月个月 基线基线CRP水平分组（水平分组（mg/L） * 对年龄、性别、BMI、BP、LDL-C、家族史进行调整 调整危险因素调整危险因素*后后 病变进展的病变进展的OR 70 mg/dL, CRP 2 mg/L LDL-C 2 mg/L

11、 随随 访访 时时 间间 ( (年年) ) LDL-C 70 mg/dL, CRP 2 mg/L LDL-C 70 mg/dL, CRP 2 mg/L 0.00.51.01.52.02.50.00.51.01.52.02.50.00.51.01.52.02.5 0.00 0.04 0.02 0.06 0.08 0.10 LDL-C 70 mg/dL, CRP 1 mg/LLDL-C 70 mg/dL, CRP 1 mg/L Ridker et al. NEJM 2005; 352:20-28 第20页/共37页 Ridker PM ,et al.JACC. 2005;45:1844-1848

12、LDL-C70mg/dL，CRP2mg/L LDL-C70mg/dL，CRP2mg/L LDL-C70mg/dL，CRP2mg/L LDL-C70mg/dL，CRP2mg/L 24% 76% 28% 72% 72% 28% 81% 19% 注：蓝色所示为立普妥80mg，黄色所示为普伐他汀40mg LDL-C和和CRP双达标的患者：双达标的患者： 立普妥组立普妥组81%，普伐他汀组仅普伐他汀组仅 为为19% (P0.001) 第21页/共37页 100% Ridker PM ,et al.JACC. 2005;45:1844-1848 LDL-C70mg/dL，CRP2mg/L LDL-C70m

13、g/dL，CRP2mg/L LDL-C70mg/dL，CRP2mg/L LDL-C70mg/dL，CRP5ULN 安慰安慰 剂剂 立普妥立普妥 安慰安慰 剂剂 立普妥立普妥 0 1 0 2 0 3 0 4 0 CK-MB（）（） 0 1 0 2 0 3 0 4 0 TnI（）（） CK-MB肌钙蛋白肌钙蛋白 5 0 ARMYDA-1研究：研究： PCI术前短期服用立普妥，改善手术预后术前短期服用立普妥，改善手术预后 2-5ULN 确诊心肌梗死确诊心肌梗死: 以以CK-MB水平升高大于正常上限倍为标准水平升高大于正常上限倍为标准 心梗发生率心梗发生率: 立普妥组为立普妥组为5% 安慰剂组为安慰剂

14、组为18% (P=0.025) 稳定心绞痛接受择期手术稳定心绞痛接受择期手术(n=153)，术前，术前7天随机服用立普妥天随机服用立普妥40mg或安慰剂或安慰剂 第26页/共37页 European Heart Journal (2006) 27, 13411381 他汀类药物能有效降低胆固醇，但是抑制胆固醇合成外的他汀类药物能有效降低胆固醇，但是抑制胆固醇合成外的 其它机制，其它机制，如抗炎和抗血栓形成作用可能有利于降低心血管如抗炎和抗血栓形成作用可能有利于降低心血管 事件事件。在稳定性心绞痛患者中，有证据表明与安慰剂比较，。在稳定性心绞痛患者中，有证据表明与安慰剂比较， PCI术前术前7天

15、的阿托伐他汀天的阿托伐他汀40mg/日治疗能降低手术操作后的日治疗能降低手术操作后的 心肌损伤。心肌损伤。短期、大剂量阿托伐他汀治疗的心肌保护作用可短期、大剂量阿托伐他汀治疗的心肌保护作用可 能与他汀类药物的降脂外作用有关。能与他汀类药物的降脂外作用有关。在治疗前不同胆固醇水在治疗前不同胆固醇水 平的患者中也观察到，长期他汀治疗中类似的相对获益，即平的患者中也观察到，长期他汀治疗中类似的相对获益，即 使是胆固醇水平使是胆固醇水平“正常正常”的患者。的患者。 2006 ESC稳定型冠心病防治指南稳定型冠心病防治指南 基于基于ARMYDA-1研究结果，研究结果， ESC指南专门论及立普妥的降脂外作

16、用指南专门论及立普妥的降脂外作用 第27页/共37页 + Wassmann S, Nickenig G. Endothelium. 2003;10:23-33. 改善内皮功能改善内皮功能 抗炎（如降抗炎（如降CRP） 抗氧化抗氧化 稳定稳定/逆转斑块逆转斑块 降脂降脂 第28页/共37页 第29页/共37页 CRP的预测价值的预测价值 尚有一些研究未观察到尚有一些研究未观察到CRP与心血管病的相关性，与心血管病的相关性，CRP的预测作用是否被高估？的预测作用是否被高估？ CRP能否增加现有危险评估能否增加现有危险评估(如如Framingham评分评分)的预测价值？的预测价值？ CRP的适用人群

17、的适用人群 CRP检测适用于哪些人群？一级预防？二级预防？检测适用于哪些人群？一级预防？二级预防？ CRP能否作为常规筛查指标？敏感性？特异性？能否作为常规筛查指标？敏感性？特异性？ CRP在动脉粥样硬化中扮演的角色在动脉粥样硬化中扮演的角色 Marker(炎症指标炎症指标)，还是，还是Maker(罪魁祸首罪魁祸首)？ 针对针对CRP的治疗的治疗 特异性的特异性的CRP拮抗剂？拮抗剂？ 第30页/共37页 Circulation 2003;107;499-511 第31页/共37页 理性看待理性看待LDL-C、CRP 回归干预治疗的最终目的：回归干预治疗的最终目的：抗动脉粥样硬抗动脉粥样硬 化

18、，降低心血管事件化，降低心血管事件 回归循证：回归循证：LDL-C和和CRP都是重要的都是重要的中中 间指标，但最终指导临床的是循证证据间指标，但最终指导临床的是循证证据 第32页/共37页 CURVES NASDAC Pediatrics Study 降脂疗效降脂疗效临床终点临床终点替代终点替代终点非心血管非心血管亚组分析亚组分析 ALLIANCE ASCOT-LLA ASPEN AVERT CARDS 4D IDEAL MIRACL SPARCL TNT ARMYDA-1* GREACE* PROVE IT* ASAP BELLES ESTABLISH REVERSAL SAGE TREADMILL Vascular Basis ARBITER* ADCLT BONES LEADe 糖尿病亚组糖尿病亚组 ASCOT-LLA TNT PROVE IT* 代谢综合征亚组代谢综合征亚组 MIRACL TNT 老年患者亚组老年患者亚组 CARD