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文档简介

1、放射诊疗许可变更申请表（公章）申请单位:填表日期:青岛市卫生和计划生育委员会制填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位基本情况及申请变更许可内容由申请单位填写。三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填 写主要负责人姓名。四 凡文字后有口者，应当选择与申请内容相符的方框中打V O五 射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流(mA )和电压(kV )、 加速器线束能量等主要性能参数。六 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别 后括号内填写该级别工作场所个数。七 “最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标 准计算

2、得出。八 申请材料一式二份。放射诊疗许可变更申请表医疗机构名称法人代表地址邮编联系人联系电话机构总人数放射工作人员数接受信息手机号码2.放射诊疗许可证正、副本;3.医疗机构执业许可证副本复印件;单位法定代表人口变更前：变更后：单位名称口变更前：变更后：单位地址口变更前：变更后：放射诊疗场所口变更前：变更后：放射诊疗项目请详细填写放射诊疗项目变更一览表放射诊疗许可变更申请表;1.4.医疗机构变更名称、法定代表人、地址（路名、门牌）需提供:当地机构编制部门或批准变更部门出具的证明文件、单位主管（上级）部门出具的任命决定等证明文件。 5.医疗机构变更放射诊疗项目需提供: 5.1放射诊疗专业技术人员一

3、览表及其任职资格证书; 5.2放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单; 5.3放射诊疗设备放射防护、性能检测报告;申请单位意见负责人（签字）：单位（公章）：年 月日卫生 行政 部门 审查 意见经办人（签字） 年 月日许可证变更日期及编号变更日期:年月日编号:青卫放证字（变更放射诊疗项目、设备一览表变更诊疗项目放射彳厶疗T二宀宀/、厶亠“宀钻一60机治疗口后装治疗口深部X射线机治疗口立体定向(X刀)治疗口立体定却卄、厶宀厂工古丁、厶宀/、厶厂厂中4,佯空、厶敷贴治疗口重离子治疗口向(Y刀)治疗口医用加速器治疗口质子治疗口中子治疗口其他放射治疗项目口核医学口PET影像诊断口 CT-PET影像诊断

4、Y相机影像诊断口 SPECT影像诊断口其他核医学Y骨密度测量口诊疗项目口籽粒插植治疗口放射性药物治疗口介入放射学口DSA介入放射诊疗口其他影像设备介入放射诊疗口X射线影像诊断口乳腺射线影像诊断口普通x射线机影像诊断口牙X射线CT影像诊断口科射线影像诊断口CR影像诊断口 DR影像诊断口其它X射线影像诊断口射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所变更事项非密 封型 放射 性同 位素核素名称用途物理状态最大等效日操作量(Bq)最大等效年操作量(Bq)操作场所变更事项工作场所：级别(个数)甲级()乙级口()丙级()密封型放 射性 同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所变更事项含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所变更事项核素名 称活度 (Bq)活度测量日期经办人（委托

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