护理质控细则

1、护理质控细则中卫市人民医院护理质量管理考核细则亠、护理管理考核标准（100分）目标任务质量标准分值扣分标准指令性工作认真完成医院及护理部下达的各项任务。3不执行不得分，执行不到位每次扣.05 2分人力资源管理科室人力资源配备符合医院要求；实行弹性排班；各班班次合理，老、中、青 结合；职责明确；无薄弱环节；自主排版申请人性化、有内谷。31项不合理扣0.5分护理文书各种护理管理资料齐全、规范；护理工作有年、月计划及周安排；优质护理体 系健全；有目标、计划、总结，并具体落实。10无相关资料每份扣1分，资料不符合要求每份 扣0.5分护理三级质控 及重点环节科室三级质控组织健全，按质控标准定期自查，有实

2、际记录内容，进行持续改 进有效落实；重点环节管理到位，专科特点突出；职业防护有措施，落实到位；10无相关资料每份扣1分，1项不合理扣0.5分不良事件不良事件上报及时，科室有月、季、半年、年讨论内容，用根因法进行分析： 有事件还原、确定根本原因、有讨论分析、针对性进行整改、间断性效果评价8隐瞒不报扣8分，无相关资料每份扣1分，1项不合理扣0.5分，讨论内容无实质性每份扣0.5分规培及继续 教育规范化培训有计划、目标，分层培训和定期考核有记录，激励机制落实到位6无相关资料每份扣1分，资料不符合要求每份 扣0.5分护理教学管理实习带教资料完整。计划、小结、总结齐全，查房、教学等均按教学大纲及护 理教

3、研室具体要求落实5无相关资料每份扣1分，资料不符合要求每份 扣0.5分核心制度执行100%护士掌握各项核心制度，并有质量的规范落实，护士长有督导检查记录14未掌握核心制度内容每人每项扣1分，每人每项未落实扣1分，落实与制度不符者每人每项 扣1分常规、流程及 预案专科护理常规、流程及应急预案，正确执行，有查对，有措施，落实到位有记 录，护士长有督导检查记录10未掌握相关内容每人每项扣1分，每人每项未落实扣1分，落实与内容不符者每人每项扣 0.5分投诉、纠纷积极、主动、正确处理护理纠纷及投诉事件或可能出现的护理纠纷或投诉事件10每起纠纷扣1分，不积极主动正确处理扣0.5分纠错能力发生问题及时纠正，

4、不重复出现6问题第二次出现未及时纠正者，每个问题扣0.5 分，再次重复出现者扣分叠加，以此类推。科学研究科室开展新业务、新技术和专案改善，有进度和持续评价效果，资料齐全5无课题不得分；有目标但未按进度推进者每月 扣0.2分病区管理病区环境清洁、安静、不噪杂；科室陪探视人员管理规范；病室一患一陪护； 探视人员少101项不合格扣0.5分1、护理人员规范化服务考核标准（100分）目标任务质量标准分值扣分标准仪容仪表1、仪表端庄大方、淡妆上岗、不施浓妆，微笑服务5日常常规检查及定期检查相结合。检查护士长、 护士、护生仪表、仪容。每项不符合扣1-2分。2、头发清洁无异味、不染异彩发53、头发前不过眉，后

5、不过肩24、工作服清洁、无破损、衣扣完整、佩戴胸牌和胸表（手表）55、工作服衣领不可过咼，自己的衣裤、裙不得超露出工作服、工作裤的底边36、燕帽平整干净、佩戴端正；戴圆帽是时头发不外漏，帽沿不可过低37、着浅色袜，忌穿膝以下丝袜或赤脚3&着白色护士鞋、保持清洁无污垢39、不佩戴夸张饰品；手指甲清洁不染色310、不可穿工作服出入食堂、宿舍区及其他工作场所5仪态1、微笑服务、做到真诚、亲切、自然大方5日常常规检查及定期检查相结合。观察在岗护 士长、护士仪态。每项不符合扣1-2分。2、站姿挺拔、忌双手叉腰。抱胸或插入口袋33、坐姿文雅、双腿并拢、忌跷二郎腿或抖动双腿34、步伐轻盈，忌左右摇晃，勾肩搭

6、背，嬉笑打闹35、蹲姿优美，上身保持直立，拾物时，米取蹲姿，忌弯腰翘臀36、推车、托盘、持物、递物符合礼仪规范37、使用正确的引导方法，切忌伸出食指指点，努嘴示意或不理不睬3&工作场合举止端庄得体，不扎堆聊天，忌随地吐痰，乱扔垃圾，嚼口香糖，4挖耳遇见来不良习惯要主动行礼致意3语言行为1、主动问候患者，选择恰当的称呼及问候方式3日常常规检查及定期检查相结合，或暗访2名护士与患者交流，观察其言辞是否符合规范； 随机抽查2名护士情景模拟或现场考核患者投 诉处理。每项不符合扣1分，无论何因与患者或家属发 生争吵者每次扣2分，被投诉服务态度恶劣， 经查实一次扣5分，并记入个人当年医德档案。2、对患者热

7、情相待，语调亲切和谐、自然33、使用敬语、谦语、雅语，做到和气、文雅、谦虚、尊重他人44、语言交流严谨、因人而异，通俗易懂，使用保护性医疗语言45、诊疗护理过程中，禁止接拨手机，不闲聊说笑46、抢救危重患者时，语调语气沉稳，避免给患者造成恐惧、惊慌47、接打电话，符合礼仪规范，使用规范化服务用语，交班查房等手机处于震动 或静音，无铃声干扰2&不搬弄是非，不背后议论人，不谈论患者隐私29、操作失误，主动道歉，态度诚恳，能取得患者谅解210、解决患者投诉、不满等事件时，能准确评估患者诉求，运用专业术语和相 关法律法规，解释得当，用词严谨，能恰当保护自己和同事2二、患者安全、消毒隔离、急救药品、二房

8、七室管理考核标准（100分）任务目标质量标准分值扣分标准患者安全管理有防范与减少跌倒、坠床与压疮的评估，落实病人告知制度，有高危警 示标识，防范性护理措施洛实有效。5查3名高危病人，未告知、无警示扣 1分， 一人未按要求评估扣1分，未建立监控单及 翻身记录单扣1分，防范性护理措施落实无 效扣1分。危重患者导管妥善固定，标识正确。4查3名病人，导管固定不符合要求扣0.5分，无标识扣1分。咼危患者出科检查必须由护士陪同。1护士未陪同者扣1分。口服药发药服药到口率100%发药后患者及护士签字。5发药不及时扣1分，发药单无护士双人核对 签字扣1分。严格执行医嘱查对制度，双人查对全天医嘱，护士长每周查一

9、次，医嘱 打印及时齐全，查对后签全名。5抽查3名病人医嘱，一人一项不符扣1分， 查对后未签名扣1分。低年资护士带教监管，无证人员及进科一年内的护士在上级护士的带教 下开展工作。5监管不严扣2分，未按要求执行扣3分。消毒隔离严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。5掌握或执行不准确扣1分。酒精、安尔碘等消毒剂要密闭保存。一次性使用的消毒剂开启后注明开 启日期，使用时间w 1周。5一处不符合要求扣1分。手消毒液开启后注明开启时间，使用时间w1月。5不符合要求扣1分护士在执行各种治疗操作前后洗手、戴口罩，操作时严格执行无菌操作 规程。5手卫生未执仃次扣2分，执仃不规范后1 分；其他一处不符合要求扣1分各

10、室紫外线、臭氧消毒、空气消毒机使用记录及时规范，符合要求；床 单位终末消毒符合要求。3一处不符合要求扣1分医疗垃圾分类正确，毁形及时。一次性用物用后及时毁形处理符合要求： 包装物、容器符合要求，污物筒及时关闭不长时间暴露在空气中。2一处不符合要求扣1分药品管理急救器材管理：1.急救器材做到五固定两及时：疋物、疋量、疋位、疋专人保管、疋时 检查，完好率100%及时检查维修，及时请领无过期。2保持急救器材齐全，性能良好，处于备用应急状态。13物品不全，少一样扣2分，过期或未处于备 用状态一样不合格扣2分。毒麻急救药品管理：1. 所有毒麻急救药品保持一定基数，建立登记本，班班交接，使用记录 符合要求

11、。2. 保证药品在有效期内，无沉淀变色，标签清楚无涂改。7药品基数不符每项扣1分，交接不清每项扣 1分。药品变质、过期每项扣2分。高危药品管理：1. 所有高危药品标示醒目、符合要求，保持一定基数，班班交接。2. 保证药品在有效期内，无沉淀变色，标签清楚无涂改。5一项不符合扣1分。药品变质、过期每项扣2分。三房七室管理病区整洁，安全通道畅通；病室空气清新、无异味；病室床单元整洁， 物品摆放有序.2一项不符合扣1分，安全通道不畅通不得 分。治疗室整洁、物品摆放有序，固定药品使用补充及时，药品名称标识醒 目，与包装盒一致。治疗车上层为清洁区，下层为污染区。5一处不符合要求扣1分。处置间整洁，物品摆放

12、有序不杂乱2一处不符合要求扣1分。各班操作前后用含氯消毒液擦拭工作台及物体表面。2不符合要求扣1分。治疗室抹布专用，用后清洁消毒，晾干备用。2不符合要求扣1分。库房卫生整洁，物品归类防止，符合药械管理要求。一次性耗材按使用 情况计划领取，不积压物资。一次性耗材名称标识醒目，有序分类摆放， 无破损及过期现象。物品不得在地面堆放。9一处不符合要求扣1分。水电安全及病房设施完好。3上一班出现问题护士长不知道不得分四、中卫市人民医院护理文件书写质量考核标准（100分）目标任务质量标准分值扣分标准体温单（20 分）1、眉栏各项齐全，入院、出院、转入、手术、分娩、死亡时间、请假、 外出等按要求填写。2每项

13、不符合扣0.1分2、在体温单40-42 C之间相应时间栏内，纵行填写入院、手术、分娩、 转入、转出、出院、死亡时间。23、T、P、R的测量次数，除医嘱要求外，应按常规执行并及时绘制。不 发热者：新入院患者3天内每日测T、P、R二次；一般患者入院3天后， 每天常规测T、P、R一次；手术（分娩）患者 3天内每日测T、P、R四 次；危重、心电监测患者每 4小时测T、P、R 一次。发热者：体温在 37.5-38.9 C者，每日测量四次；体温在 39C以上，每4小时测量一次； 体温恢复正常（37.5 C以下）3天后，改测体温每日一次；物理或药物 降温者，半小时后复测体温，有降温标识。64、脉搏呼吸按要求

14、规范进行绘制。35、使用呼吸机的患者，在呼吸栏内以“ R”表示并在危重患者护理记录 单上记录。26、患者因外出进行诊疗活动或拒测等原因未测常规体温的，应据实在 35C以下注明“外出”等。27、血压、身咼、体重、尿量、大便次数、出入量、药物过敏、其它等按 要求规范填写。8、大小便次数：无大小便，以“ 0”表示，经灌肠后大便1次则以“1/E” 表示；灌肠后无大便，则以“ 0/E”表示；若因手术需要对已大便的患者 灌肠，灌肠前后各大便一次用“ 1 1/E”表示；大小便失禁用“”表示； 不能自行排尿行导尿者以“尿量/C ”表示。3护理评估（20）1、入院告知书签字项目齐全，确认签字当班内完成。5每项不

15、符合扣0.2分2、评估单项目填写齐全、无漏项，评估内容依据护理真实、客观的评估， 与医疗保持一致。53、评估单中的阳性资料有相应的处理措施及记录。54、跌倒/坠床、压疮、导管脱落评估表，评分准确。5护理记录 （50 分）1、护理观察记录单语句通畅，医学术语准确，无错别字。5每项不符合扣0.1分2、准确记录生命体征。33、一般患者按护理级别要求规范记录，患者病情变化随时有记录。54、护理记录从护理观察的角度，动态、连续反映患者的客观情况，包括 护理措施与治疗效果，记录体现专科特点；健康教育、专科指导有针对 性。55、手术当日有记录，术后患者记录返回病房的时间、麻醉清醒时间与状 态、生命体征、伤口

16、情况、引流情况等，术后前 3日每天至少记录一次。56动态记录压疮及易患压疮患者的皮肤状况，卧位和翻身情况。37、各种管道护理正确，至少每班记录各种引流管是否通畅，描述引流物 的颜色、性状、引流量等，拔管有记录。58、准确记录出入量。小夜班（19:00）小结12小时出入量，大夜班（7:00） 总结24小时出入量，统计时间不足 24小时的，按实际时间数计算。59、健康教育计划体现阶段性宣教、评价。510、因抢救原因，未能及时书写危重患者护理记录，应在抢救结束后6小时内（本班）尽快据实完整补记，并加以注明。511、遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，总体书写质量好。4医嘱执行 （10 分）1、护

17、士审核医嘱的合法性、正确性后，按要求规范执行（立即、临时、 长期）医嘱，无遗漏,先处理临时医嘱，后处理其它医嘱，做到先急后缓。5每项不符合扣0.2分2、医嘱执行后，护士据实、及时签字。5五、基础护理、分级护理、整体护理质量考核标准（100分）质标分值5纟理护整 体 护 理 质 量築1 )1、仪表、行为符合要求自然通BL面符合职I要|吾速、语调、用词、肢体语言合理，1、床单位清洁、平整、无异味、血迹、尿迹、污迹2、皮肤清洁、干燥，无血、尿、便、胶布痕迹3、头发清洁、面部清洁，胡须短4、口腔清洁、口唇无干裂，无异味5、会阴、肛门周围清洁、无异味6、指趾甲短，清洁无污垢7、体位舒适，保持肢体功能位，

18、符合病情及治疗要求8、按时协助患者进餐、服药无MZ除以上内谷外，对不能自立的患者有安全防范措施1、1 7内容同上扣分标准查看现场患 查看患 者2、查 看J护理 记录3、 访谈患查看糧 看j看患 访录炎3、不符合0.5-1用i意事项，平整、无多余用物2、潸促患者做好日常生活护理；入院介绍及出院指导同二级 护理一览表、床头牌填写齐全、清楚、正确；护理级别、诊断、 心食严医嘱相床旁交接班，包括:病情、治疗、皮肤、护理、密观察生命体征及病情变化，发现问题及时报告并处理4、责任护士熟练掌握患者信息5、亨理记录客观、准确、及时、完整，根据医嘱准确记录出 入量一 饮食危_ 皮肤每小时 问题H、床头牌填写齐全

19、、清楚、正确，级别护理、诊断、及手术后患者床旁交接班，包括：病情、治疗、见，严密观察生命体征、心理及病情变化，发现、5项:览表、床头牌填写齐全、清楚、正确，护理级别、诊断、床旁交接班，包括：病情、治疗、皮肤、护理等每2小时巡视，观察生命体征、心理及病情变化，发现问琉场握卓问一项不求5-2分扣任护责理士熟练掌握患者信息一览表、愿头牌填写齐全、清楚、正确，护理级别、诊断、5、护理记录客观、准确、及时、完整一览表、床头牌填写齐全、清楚、正确，护理级别、诊断、 饮食与医小时巡视，观察生命体征、心理及病情变化，发现问 题及时处理3、责任护士掌握患者信息1、输液通畅，用药及时准确，滴速与医嘱或病情相符2、

20、按时给患者服药，讲解药物的相关知识整 体 护 理 质3、各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理执行准确及时专靠理艮场谈不同一级掌同导患的不良反应正确服药，讲解药物的相关知识，患者能1、根据患者病情备齐急救药品、器材益、掌握科室仪器妙I心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操3作流程道有识别识故障并录能及置时处理，按要求更换并记录更换时间颜磴握质及量的变指护士知晓定常管时采畅相应护引流物12病、健康教复指导隹确搭时知手术或检查注意事项食注意事项，疾同特级1 6项同特级3、4、5、6项12附表1 :目标任务质标分值扣分标准三护同特级3、5、6项2整体护理质控项目细则现场提整体护理质量质控内容2、护理诊断

21、/问题准确规范，与病人需求符合3、护理措施切实可行，并认真贯彻落实4、护理记录真实，及时、准确、全面5、护理效果评价客观、及时1、床位一览表、床头牌填写齐全、清楚、2、按正确方法识别患者身份3、按护理级别要求巡视病房，病情变化及时记录4、及时、准确执行医嘱，各项护理措施落实及时到位，准确5、责任护士掌握所管患者的护理级别及对应的护理内容、疾确，护理级别、昭八、昭八、查看2、访谈1、入/住院评估全面，护士掌握病人“十知道”即姓名、床号、 年龄、文化层次、诊断（医学诊断、护理诊断）、主要病情、 用药情况、饮食、心理、护理措施附表2 :基础护理质控项目细则目标任务质 量 标 准分值扣分标准床憲1、床

22、单位清洁、平整、无异味、无血迹、尿迹、污迹对 照、亠1、现场查看2、床头柜清洁、床下无杂物，物品摆放有序3、每周更换床单位，必要时随时更换4、手术患者术前更换床单位，按要求准备5、出院患者按要求做好床单位，物品终末消毒处理卫1、皮肤清洁、干燥，无血、尿、便、胶布痕迹对2、提冋础护理健康教2、床单位、病人衣裤整洁、清洁3、病人头发、4、有预防“四无”（无压疮、无烫伤、无坠床及无其它护理并5、病人卧位舒适，符合治疗护理的需求，6、各种管道通畅，标识清楚，固定正确7、病人佩戴腕带正确，监护、危重病人穿病员服1、有专科健康教育资料，为病人开展健康指导腔、皮肤、手足、会阴清洁，无异味，符合2、病人了解主

23、要用药的名称、作用及所用药物的注意事项3、病人知道检查的目的、配合方法及注意事项4、知道疾病相关知识，康复期病人知道自我照顾和活动训练5、知道术前、术屮、术后各项治疗护理的目的、注意事项、6、做好出院指导及特殊护理指导（出院时病人及家属掌握回昭八、昭八、看每项不符合扣0.5-1 分1、现场查看2、提冋 士况提问护情况1、现场分貉理 ? . 管符合要求类、毁 生措合要 明保保管符合要求，有控温措、方法准确，脐部护理方法正确，母乳防养宣教、急措及规，掌握急救流1 口、现场抽查 跟踪1-2殆 护士操作 圾项不： 一求检不B 一项不符合 要求扣0.5 分符合/1卜资料合口O成人ICU量、法髀脐部护理方

24、法正正确 使用、时JU意监事件紧3.监础护理H&i，掌握急救流程 序及（床单位、养护符合要管道管理201 口、现场抽查 跟踪1-2殆 护士操作斤人 一项不符合小儿ICU手术室血透室束缚安全、预防压疮等）时、准确，病情变化能准确、及时的反监管措施;环监管理施合院感要求； 件发生时的措施，掌握急救流程、 设备养护符合要求4.，病度，并有_!a.医疗要求扣查资料 一项查符合 要求扣0.5 分1.坚圾规范分类 意外事预件紧急急程管道管理、 时的反、束及时安全准确预，病情变化喂养护理 負手卫生制度施；有境管理符合院感要求； i紧急意外事件发生时的措施，掌握急救流程、护踪操场由查名 护士操作50濤实格执行

25、术前、术后的器械、物品 理措施并有境管蠶符院感范求;意外事件的紧急急程序事及扌发生时的丙情掌化急救流程、5050合合口项不要求扣查资料项不符合 要求扣0.5 分1 口、现场抽查 跟踪1-2詔 护士操作，人 一项不.符合 要求扣查资料 一项不符合 要求扣0.5 分现场抽查 跟踪1-2詔 护士操作急诊科输液室供应室3.透所用设备处正常工作状态，设备养护、消毒符 合要求时观血透所透前品:中、后管路护理正确，血透过程中随合要求QMii 理度，并有监管措12.急|紧急救外事件发外的措施 出诊当速话24丿者:密件的应及程序及言规范, 外的发理措自杀或息50.严格落实J严格落试 的身份5TTZ措施措施，熟练掌握急救流 针一管（注射器、留置针、普通钢咅的核查制度，特别是患者50一鬆不符合 要求检查资料 一项不符合 要求扣0.5 分1、现场抽查 跟士操作符名 要% 要求扣0.5 分1亠现场抽查 护6.严格落实手程作的巡，并有监，措现异常及时处理合院1要实房疗垃圾交分监理鑑；环境管理