《病毒性肝炎sz》PPT课件

1、妊娠合并病毒性肝炎 -2- 妊娠期肝脏的生理变化 妊娠期肝脏组织学、大小及形态无明显变 化。胎盘循环出现肝血流量相对。 孕晚期：血液稀释约半数病人血清总蛋 白60g/L。白蛋白，球蛋白轻度,白/ 球蛋白。碱磷酶。凝血因子II、V、 VII、VIII、IX、X均，纤维蛋白原约 50%。血清胆固醇、甘油三酯、总脂质、 磷脂及、脂蛋白均。妊娠期雌激素 部分孕妇出现肝掌、蜘蛛痣，分娩后 46周消失。 -3- 妊娠对病毒肝炎的影响（一） 妊娠的某些生理变化可增加肝脏负担原 有肝损害。 1、妊娠期代谢率、营养物消耗糖原 储备。 2、孕期食欲不振、营养物相对不足、蛋白 质缺乏肝脏抗病能力。 3、孕期肾上腺皮

2、质、卵巢、胎盘等产生多 量雌激素在肝内灭活， 妨碍肝对脂肪的转 运和胆汁的排泄。 -4- 妊娠对病毒肝炎的影响（二） 4、胎儿代谢产物需经母体肝内解毒。 5、分娩体力消耗、缺氧、酸性代谢物、 产后出血加重肝脏负担。 6、并发PIH肝损害、妊娠期肝内胆汁淤积 症及急性脂肪肝时，极易 -5- 病毒性肝炎对孕妇的影响 1、妊娠合并症发生率高：孕早期肝炎使早 孕反应加重，孕晚期使PIH发生率。凝血 因子合成产后出血。重症肝炎DIC而 威胁母婴生命。 2、重症肝炎发生率及孕产妇死亡率高：肝 功衰竭、凝血功能障碍产后大出血、消 化道出血、感染肝性脑病、肝肾综合征 孕产妇死亡。 -6- 病毒性肝炎对围生儿的

3、影响 围生儿患病率、死亡率高（46%）。 孕期肝炎病毒可垂直传播。胎儿感染流 产、早产、死胎、死产、新生儿死亡率、 畸形率均。 围生期感染的婴儿一部分将转为慢性携带 者，以后易发生肝硬化或原发性肝癌。 与唐氏综合症的发病率密切相关。 -7- 肝炎病毒的母婴传播(一) 1、甲肝：HAV不通过胎盘，经粪-口途径传 播，分娩时接触母血或受粪便污染也可使 新生儿感染。 2、乙肝：母婴传播是HBV主要传播途径之 一，占1/3，有3种途径： A、宫内传播：机制不清，可能是胎盘屏障受 损或通透 性增强而引起。 -8- 肝炎病毒的母婴传播（二） B、产时传播：是HBV母婴传播的主要途径， 占40%60%。 机

4、制：1、产时吞咽含HBsAg的母血、羊水、 阴道分泌物。 2、产时宫缩绒毛破裂，母血漏入胎 儿血循环。 C、产后传播：与接触母乳及母亲唾液有关。 当母血 HBsAg、HBeAg、抗HBc均阳性时， 母乳HBV-DNA出现率100%。 -9- 肝炎病毒的母婴传播（三） 3、丙肝：母婴垂直传播率4%7%，仅当母血 清中检测到较高滴度的HCV-RNA（超过106拷 贝/ ml）时，才发生母婴传播。 4、丁肝：HDV是一种缺陷性RNA病毒，必需依 赖HBV重叠感染引起肝炎。传播途径与HBV 相同。 5、戊肝：已有母婴间传播的报道，孕晚期急 性感染母亲的死亡率可达15%25%。其抗原 检测较困难，抗体出

5、现晚。 -10- 诊断（一）：病史 妊娠病毒性肝炎诊断与非孕期相同，但比 非孕期困难，因为孕早期早孕反应干扰； 孕晚期伴有其他因素引起肝功异常。 病史+临床表现+实验室检查 病史：有型肝炎接触史，或半年内输血、 注射血制品史。 -11- 诊断（二）：临床表现 临床表现 1、乏力、恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、上 付胀痛。 2、重症肝炎时，起病突然、发热、皮肤粘膜 下出血、呕吐、精神迟钝、昏迷，肝脏迅 速缩小，出现腹水。 3、妊娠早期时可触及肝肿大伴触痛。妊娠晚 期阴宫体升高，肝脏不宜扪清。 4、尿色加深如茶色，宫膜、皮肤黄染。 -12- 诊断（三）：实验室检查 除外其他原因的血清ALT，特别是1

6、0倍 以上，持续时间较长。 血清胆红素1mg/dl（17微mol/L） 测定出凝血时间、凝学酶原时间、纤维蛋 白原及血糖等。 尿胆红素阳性。 -13- 诊断（四）：实验室检查血清病原学（1） 1、乙肝：潜伏期个月（平均60日） HBsAg：阳性是HBV感染的特异性标志，其 滴度随病情恢复而下降。 HBeAg：是核心抗原亚成分，其阳性和滴度 反应HBV复制及传染性强弱。抗Hbe出现， 意味着血清中病毒颗粒减少或消失，传染 性减低。 HBcAg：为病毒核心抗原，其阳性表示HBV 在体内复制。高滴度抗HBc-IgM见于急性乙 肝，抗HBc-IgG见于恢复期和慢性感染。 -14- 诊断（五）：实验室检

7、查血清病原学（2） HBV-DNA,DNA多聚酶：阳性为HBV存在的直 接标志。 2、甲肝：潜伏期2-7周（平均30日），急 性期血清中抗HAV-IgM在发病第一周可阳性， 1-2个月下降，3-6个月消失，对早期诊断 十分重要，特异性高。 3、丙肝：潜伏期2-26周，目前无HCV抗原 检测方法，如出现HCV抗体可诊断HCV感染。 -15- 诊断（六）：实验室检查血清病原学（3） 4、丁肝：潜伏期4-20周，急性感染时抗HDV- IgM 阳性，持续1-2周，慢性感染时持续阳 性。抗HDV-IgM 阳性不仅有助于早期诊断， 其滴度下降或增高往往表示疾病的缓解或 进展。 5、戊肝：潜伏期2-8周，急

8、性期血清内可检 测出高滴度的HEV-IgM，恢复期可测出低滴 度的HEV-IgG。 -16- 诊断（七）：辅助检查 1、超声检查了解肝脏大小。 2、肝脏穿刺 肝活检对肯定诊断及鉴别诊 断有较大意义。 -17- 妊娠合并重症肝炎的诊断要点 1、消化道症状严重 2、黄疸迅速加深，血清总胆红素10 mg/dl 3、出现肝臭气味，肝脏进行性缩小，肝功明 显异常，酶胆分离，白/球蛋白比倒置。 4、凝血功能障碍，全身出血倾向。 5、迅速出现肝性脑病 6、肝肾综合征出现急性肾功衰 -18- 鉴别诊断（一） 一、妊娠剧吐引起的肝损害：肝炎病毒血 清标志物有助于鉴别。 二、妊娠高血压疾病引起的肝损害：HELLP

9、 综合征是PIH肝损害的一种严重并发症，在 PIH基础上伴有溶血、肝酶升高、和血小板 降低三大特征。 -19- 鉴别诊断（二） 三、妊娠期急性脂肪肝：妊娠晚期特有的 疾病，为急性肝细胞脂肪变性所引起的肝 功能损害。多见于30周之后，初产妇居多。 临床与重症肝炎极其相似。 B超：肝区弥漫性的密度增高区，呈雪花状 强弱不均。 MRI：肝大片密度减低区，对诊断极有帮助。 确诊：肝穿刺组织学检查。 -20- 鉴别诊断（三） 四、药物性肝损害：有服药史，而无病毒 性肝炎史。服药后迅速出 现黄疸及ALT增 高，可伴有皮疹、皮肤瘙痒、嗜酸粒细胞 增多。 停药后多可恢复。 -21- 治疗原则（一） 一、妊娠期

10、轻症肝炎：处理原则与非孕期 相同。注意休息，加强营养，高维生素、 高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪饮食。 积极进行保肝治疗。 二、妊娠期重症肝炎： 1、保护肝脏：高血糖素-胰岛素-葡萄糖联合 应用能改善氨基酸及氨的异常代谢，防止 肝细胞坏死促进肝细胞再生；人血白蛋白 促进肝细胞再生；新鲜血浆促进肝细胞再 生补充凝血因子。 -22- 治疗原则（二） 2、预防治疗肝性脑病：限制蛋白质摄入量 每日，以控制血氨，增加碳水化合物， 保持大便通畅，口服新霉素或甲硝唑抑制 大肠杆菌，减少氨及毒素的吸收；六合氨 基酸加等量葡萄糖稀释静滴能调整血清氨 基酸比值，使肝昏迷者清醒；辅酶A、ATP 保肝治疗。 -23-

11、 治疗原则（三） 3、预防治疗DIC： DIC是妊娠期重症肝炎 的主要死因。凝血功能异常应补充凝血因 子，如新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋 白原、抗凝血酶III和维生素K1。有DIC者， 在凝血功能监测下，酌情应用肝素治疗， 但产前4 h产后12h内不宜应用肝素，以免 产后出血。 4、肾衰的治疗：每日入液量为500ml加前 一日尿量。利尿、多巴胺扩肾血管。防治 高血钾，避免损害肾脏药物。 -24- 治疗原则（四）：产科处理（1） 1、妊娠早期首先积极治疗肝炎，病情好转后， 考虑人工流产。人流前给于维生素K以防术 时出血.。 2、妊娠中期尽量避免终止妊娠，一般允许妊 娠连续，若病情加重，发展为重

12、症肝炎时， 给于终止妊娠。 3、妊娠晚期先兆早产可给于安胎处理。重症 肝炎则及早终止妊娠。对重症肝炎，积极 控制24小时后迅速终止妊娠，以剖宫产为 宜。 -25- 治疗原则（五）：产科处理（2） 4、分娩期 普通型肝炎，如无产科指证，可 经阴道分娩。重症肝炎宜剖宫产，除宫颈 条件好或为经产妇，估计短期可经阴道分 娩者外。 （1）第一产程：止血药，如维生素K1120mg 肌注或静注；备鲜血或新鲜冰冻血浆和少 血浆，注意凝血功能的变化。 （2）第二产程：缩短第二产程，必要时行产 钳或胎头吸引器助产。胎肩娩出后，注射 催产素。 -26- 治疗原则（六）：产科处理（3） （3）第三产程：防止产后出血，

13、补充血容量， 在进行成分输血时应注意补充新鲜冰冻血 浆，防止发生出血性休克。 （4）产后：观察阴道出血量、子宫缩复情 况、有无阴道血肿；抗生素防止感染， 选用对肝脏损害小的抗生素，例如氨苄西 林、头孢菌素；尽量不喂奶，避免用雌 激素回奶。 -27- 治疗原则（七）：新生儿处理 1、对每一新生儿留脐血作乙肝二对半抗原抗 体检查。 2、接受主、被动免疫治疗后可以母乳喂养。 3、主动免疫法 所有新生儿均注射乙肝疫 苗，时间为出生当日、1个月及6个月各注 射一次共3次，对HBsAg阳性孕妇所分娩的 新生儿亦可同时在出生当日注射乙肝高效 免疫球蛋白（HbIg）100-200IU. -28- 护理（1） 产前预防：产前咨询及疫苗。 妊娠期： 1、休息与营养。 2、加强自我保护和预防隔离，防止交叉感染。 3、围生保健：阻断母婴传播。