地灾资质申请表

1、地灾资质申请表地灾资质申请表顺序号地质灾害危险性评估单位资质申请表申请等级单位原有资质等级申请单位（盖章）法定代表人（盖章）填报日期中华人民共和国国土资源部制表一 基本情况单位名称成立时间法人性质注册资金或 开办资金上级主管单位法定代表人职务/职称技术负责人职务/职称单位地址联系电话技 术 人 员 情 况单位具有工程地质、水文地质、环境地质、岩土工程等相关专业 技术人贝人。其中：从事地质灾害调查或者地质灾害防治技术工作 5年以上（简 称“A类”人员中高级职称人，中级职称人。丫人员 专 业高级职称（人）中级职称（人）其他（人）合计（人）其中：其中：其中：其中：A 类外 聘A 类外 聘A 类外 聘

2、A 类外 聘工程 地质水文 地质环境 地质岩土 工程其它相 关专业合计表二在职技术人员简况序姓身份证业职称证件号码所 学毕业灾术3查注：此表的电子版请用 Microsoft Excel表格形式制作表三外聘技术人员简况序姓身份证业职称证件号码所 学毕业从事地 灾间防注：此表的电子版请用 Microsoft Excel表格形式制作表四近二年内承担过的地质灾害危险性评估项目序 号项目名称评估 级别工程 类别工程 总投资评估质量国土资源主管部门 认定或备案时间123456789101112131415表五主要技术装备序 号技术装备名称型号规格单位数量购置时间备注（一）野外调查设备：12（二）测量定位设

3、备12（三）监测、测试仪器设备：12（四）物探钻探设备12（四）计算机成图设备12（五）车辆12顺序号地质灾害治理工程勘查单位资质申请表申请等级单位原有资质等级申请单位（盖章）法定代表人 （盖章）填报日期中华人民共和国国土资源部制表一基本情况单位名称成立时间法人性质注册资金或 开办资金主管单位名称法定人代表人职务/职称技术负责人职务/职称单位地址联系电话单位简介单位成立于年，现有在职职工总数人，具有各类技术人员人，其中具有工程地质、水文地质、环境地质专业技术人员总数人。技术人员中，外聘人员人，占技术人员总数的%。单位近三年内承担过中型（含）以上地质灾害勘查项目项，其中质量优良的 项，质量良好的

4、 项，质量合格的 项。单位具有用于地质灾害勘查的钻探设 备 台（套），物探设备 台（套），测量设备 台（套），测试设备 台 （套），计算机及制图设备 台（套）。单位具备完善的安全和质量管理 体系，技 术 人 员专业名称高级职称中级职称初级职称及 以下小计工程 地质水文 地质环境 地质岩土 工程其他总计表二专业技术人员简况序号姓名身份证号码专业 职称职称证件号码毕业院 校及时 间所学专业从事地质灾害勘查 技术工作时间123567891011121314151617181920表三单位外聘专业技术人员简况序号姓名身份证号码专业 职称职称证件号码毕业院 校及时 间所学专业从事地质灾害勘查 技术工作时

5、间123567891011121314151617181920表四 承担过的主要地质灾害勘查项目及质量序号时间项目名称工程总投 资（万兀）单独立项 勘查经费（万兀）项目质量12345表五主要技术装备骨口. 序号技术装备 名称型号规格单位数量购置时间备注（一）钻探设备12（二）物探设备12（三）测量设备12（四）测试设备12（五）计算机及制图设备12地质灾害治理工程设计单位资质申请表申请等级单位原有资质等级申请单位（盖章）法定代表人（盖章）填报日期中华人民共和国国土资源部制表一基本情况单位名称成立时间法人性质注册资金或 开办资金主管单位名称法定人代表人职务/职称技术负责人职务/职称单位地址联系电

6、话单位简介单位成立于年，现有在职职工总数人，具有各类技术人员人，其中具有岩土工程设计、结构设计、工程地质专业技术人员总数 人。技术人员中，外聘人员人，占技术人员总数的%。单位近三年内承担过中型（含）以上地质灾害治理工程设计项目项，其中质量优良的 项，质量良好的 项，质量合格的 项。单位具有用于地质灾害 治理工程设计的测试设备台（套），计算机（含设计软件）及制图设备 台（套）。单位具备完善的安全和质量管理体系，一一技 术 人 员专业名称高级职称中级职称初级职称及 以下小计岩土 工程 设计结构 设计工程 地质其他总计表二单位在职专业技术人员简况序号姓名身份证号码专业 职称职称证件 号码毕业院 校及

7、时 间所学专业从事地质灾害勘查 技术工作时间123567891011121314151617181920表三单位外聘专业技术人员简况序号姓名身份证号码专业 职称职称证件 号码毕业院 校及时 间所学专业从事地质灾害勘查 技术工作时间123567891011121314151617181920表四承担过的主要地质灾害治理工程设计项目及质量序号时间项目名称工程总投 资（万兀）设计费（万兀）设计质量12345表五主要技术装备骨口. 序号技术装备 名称型号规格单位数量购置时间备注（一）测试设备12（二）计算机及制图设备12（三）设计软件12地质灾害治理工程施工单位资质申请表申请等级单位原有资质等级申 请

8、 单 位 （盖章）法定代表人（盖章）填报日期中华人民共和国国土资源部制基本情况单位名称成立时间法人性质注册资金或 开办资金主管单位名称法定人代表人职务/职称技术负责人职务/职称单位地址联系电话单位简介单位成立于年，现有在职职工总数 人，有各类技术人员 人，其中岩土工程、工程地质、工程测量、工程预算专业技术人员总数人，项目经理、施工员、安全员、质检员等管理人员人。技术人员中，外聘人员 人，占技术人员总数的 %。单位近三年内承担过中型（含） 以上地质灾害治理工程施工项目项，其中质量优良的 项，质量良好的 项，质量合格的 项。单位具有用于地质灾害治理工程施工的钻探 设备 台（套），测量设备 台（套）

9、，测试设备 台（套），质量检测 设备 台（套），单位还具备一一等与地质灾害治理工程施工配套的设 备 台（套）。单位具备完善的安全和质量管理体系，一一技 术 人 员专业名称高级职称中级职称初级职称及 以下小计工程 地质水文 地质环境 地质岩土 工程其他总计表二单位在职专业技术人员简况序号姓名身份证号码专业 职称职称证件 号码毕业院 校及时 间所学专业从事地质灾害勘查 技术工作时间123567891011121314151617181920表三单位外聘专业技术人员简况序号姓名身份证号码专业 职称职称证件 号码毕业院 校及时 间所学专业从事地质灾害勘查 技术工作时间12356789101112131

10、4151617181920表四承担过的主要地质灾害治理工程施工项目及质量序号时间项目名称工程总投 资（万兀）施工项目合同经费（万兀）项目质量12345表五主要技术装备骨口. 序号技术装备 名称型号规格单位数量购置时间备注（一）钻探设备123（二）测量设备123（三）测试设备123（四）其它施工设备（混凝土、钢筋、吊装等）123地质灾害治理工程监理单位资质申请表申请等级单位原有资质等级申 请 单 位 （盖章）法定代表人（盖章）填报日期中华人民共和国国土资源部制基本情况单位名称成立时间法人性质注册资金或 开办资金主管单位名称法定人代表人职务/职称技术负责人职务/职称单位地址联系电话单位简介单位成立于年，现有在职职工总数人，其中地质灾害治理工程监理技术人员总数 人。技术人员中，外聘人员人，占技术人员总数的 %。单位近三年内承担过中型（含）以上地质灾害治理工程监理 项目 项，其中质量优良的 项，质量良好的 项，质量合格的 项。 单位具备完善的安全和质量管理体系，一一技 术 人 员专业名称高级职称中级职称初级职称及以下地质 灾害 治理 工程 监理 技术 人员序号姓名身份证号码专业 职称职称证件 号码毕业院 校及时 间