吞咽障碍护理

1、吞咽障碍患者间歇经 口置管的护理 神经外科 郑凤勤 主要内容主要内容 吞咽解剖功能吞咽解剖功能 吞咽障碍定义、分类吞咽障碍定义、分类 吞咽困难的评价吞咽困难的评价 吞咽的管理吞咽的管理 吞咽障碍患者间歇经口置管的适应症吞咽障碍患者间歇经口置管的适应症 置管的方法置管的方法 吞咽是最复杂的躯体反射之一 每天平均进行的有效吞咽约600余次 吞咽的解剖：颊、唇、齿、舌、 软腭、咽部、喉、食管等器官及肌群 鼻咽 口咽 喉咽 吞咽有关的神经支配吞咽有关的神经支配 神经神经功能功能 三叉神经三叉神经面部牙齿感觉，颌肌及牙槽的本体感觉，咀面部牙齿感觉，颌肌及牙槽的本体感觉，咀 嚼活动嚼活动 颜面神经颜面神经

2、味觉，控制颌下腺、舌下腺、泪腺及面部表味觉，控制颌下腺、舌下腺、泪腺及面部表 情肌情肌 舌咽神经舌咽神经喉部感觉，轮廓乳头上的味蕾，吞咽动作，喉部感觉，轮廓乳头上的味蕾，吞咽动作， 唾液腺分泌唾液腺分泌 迷走神经迷走神经颌及咽喉的肌肉感觉颌及咽喉的肌肉感觉 舌下神经舌下神经舌内外肌和舌肌的运动舌内外肌和舌肌的运动 副神经副神经协助迷走神经的活动协助迷走神经的活动 吞咽障碍的定义 吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、 软腭咽喉、食管括约肌或食管功能 受损，不能安全有效地把食物由口 送到胃内取得足够营养和水分的进 食困难。 吞咽障碍分类：吞咽障碍分类： 一、功能性吞咽障碍：一、功能性吞咽障碍： 肌肉病变

3、：多发性肌炎、重症肌无力肌肉病变：多发性肌炎、重症肌无力 神经性病变：脑卒中、帕金森、多发性硬化神经性病变：脑卒中、帕金森、多发性硬化 食管动力性病变：食管反流、食管、贲门失迟症食管动力性病变：食管反流、食管、贲门失迟症 二、器质性吞二、器质性吞咽障碍咽障碍：口、咽、喉、食管等解剖结：口、咽、喉、食管等解剖结 构异常。如器官的炎症、肿瘤、损伤等。构异常。如器官的炎症、肿瘤、损伤等。 三三 其它原因其它原因 气管切开：限制喉部上抬运动、吞咽时喉闭锁减弱、气管切开：限制喉部上抬运动、吞咽时喉闭锁减弱、 声门无法闭锁、呼气气流到不了上部无法咳出唾液和声门无法闭锁、呼气气流到不了上部无法咳出唾液和 食

4、块、气囊压迫食块、气囊压迫 鼻饲管留置：因粘膜干燥咳嗽反射受限、唾液分泌亢鼻饲管留置：因粘膜干燥咳嗽反射受限、唾液分泌亢 进、妨碍吞咽运动、限制日常生活活动、夜间引起胃进、妨碍吞咽运动、限制日常生活活动、夜间引起胃 食管逆流食管逆流 药物：镇静药、抗胆碱药、抗帕金森药、健胃药、感药物：镇静药、抗胆碱药、抗帕金森药、健胃药、感 冒药等冒药等 吞咽障碍是脑卒中及脑外伤患者常见的 并发症，有50%存在不同程度的吞咽障碍。 吞咽障碍可能导致严重的内科并发症，包 括脱水、营养不良、皮肤压疮、误吸性肺 炎和意识障碍 。 三个概念 误吸(aspiration)是指食物或液体进入声带水平以 下气管，它可发生在

5、吞咽前、吞咽中或吞咽后 穿透（penetration）是指食物或液体进入声带水 平以上的喉部 沉默性误吸(silent aspiration)或无症状性误吸是 指食物或液体进入声带水平以下的气道而不出现 咳嗽或任何外部体征 Rubesin SE. Oral and pharyngeal dysphagiaJ .Gastroenterol Clin North Am, 1995, 24:331-352. 吞咽困难的评价吞咽困难的评价 吞咽困难 临床评价功能检查 饮水试验 咽反射及敏感度试验 吞咽困难程度评价 录像 x造影吞钡检查、电 视内窥镜吞咽检查、肌电 图、超声、脉冲血氧定量 法、吞咽动作仪

6、 评价的目的 明确是否存在吞咽障碍 严重程度 是否需要仪器评估 制定处理方案 饮水试验 洼田饮水试验 1982年洼田提出的饮水试验是经典的临床 评估方法 能较准确发现口腔期 的异常 目前临床应用较普及 英国学者的饮水试验 触发的吞咽动作是否延迟 喉部有无提升动作 喉部运动是否协调 试验中有无咳嗽 吞咽后有无声音发湿 误吸的其他表现,如面色、呼吸和瞳孔改变 有无主诉吞咽不适 清水5勺 （5ml/勺） 100ml 修订饮水试验 1级:无吞咽,但出现呛咳或噎塞、呼吸急促 2级:有吞咽,但呼吸急促 3级:有吞咽,呼吸良好,但有噎塞、呛咳或 声音嘶哑 4级:有吞咽、呼吸良好、没有噎塞呛咳 5级: 4级表

7、现并且在30 s内反复顺利 3ml冷水 2次 咽反射及敏感度试验 用柔软纤维导管中的空气流刺激喉上N支配 区的黏膜,根据感受到的气流压力来确定感觉 障碍的阈值和程度 轻度感觉障碍的标准为3. 56. 0mm Hg 重度感觉障碍的标准为 6. 0mm Hg 床旁检查 询问病史和主诉 吞咽困难相关的症状体征的检查 进食食物的种类与症状的关系 有无消瘦、虚弱、发热、咳嗽、咳痰等表现 营养状况 卒中后吞咽的管理 吞咽管理：多学科小组 吞咽管理需要多种学科小组完成 多种人员配备 专家建议： 吞咽障碍是卒中后发生营养不良的主要原因 建议对卒中患者常规进行吞咽筛查, 床旁饮水试 验是有效的筛查方法 有吞咽障

8、碍者可根据评估的结果, 由专业人员决 定是否需要仪器评估 天坛医院卒中单元的吞咽小组 医生 护士 康复治疗师 营养师 放射科医生 吞咽管理流程 吞咽异常吞咽异常 卒中患者入院接诊卒中患者入院接诊 责任护士筛选报告责任护士筛选报告接诊医生筛选报告接诊医生筛选报告 吞咽功能正常吞咽功能正常 清醒清醒 吞咽异常，但可经吞咽异常，但可经 口进食口进食 不可进食水不可进食水 鼻饲鼻饲 意识障碍意识障碍 透视透视 可经口进食可经口进食鼻饲鼻饲/PEG 护士监督至少第护士监督至少第 一餐饮食一餐饮食 鼻饲鼻饲 医生护士筛选矛盾医生护士筛选矛盾 SLP会诊报告会诊报告 制定治疗计划，语言治疗师监督每餐进食制定

9、治疗计划，语言治疗师监督每餐进食 治疗师给予治疗治疗师给予治疗 护士再评估护士再评估/w 报告报告 医生再评估医生再评估/w 报告报告 吞咽功能好转吞咽功能好转吞咽功能加重吞咽功能加重可经口进食可经口进食 请语言治疗师会诊报告请语言治疗师会诊报告 意识障碍意识障碍 流程说明-step 1 筛查 吞咽困难 意识障碍 鼻饲饮食(每周 评价1次） 有吞咽困难 但不能确定 吞咽正常 step2 正常饮食， 护士监督指 导第1餐 step2 有异常，但 可经口进食 透视 制定计划，监督指导进餐 Step 3 鼻饲 Step 3 吞吞 咽咽 训训 练练 常常 见见 操操 作作 介介 绍绍 感觉刺激感觉刺激

10、 卒中后吞咽障碍感觉刺激法常用的是冷刺激。 刺激咽喉壁刺激咽喉壁 软腭软腭 舌根舌根 营养供给方式 1 持续性经鼻胃持续性经鼻胃 胃管鼻饲 2 胃造瘘 3 开大/缩小声门裂 紧张或松弛声带 缩小喉口 昏迷、清醒昏迷、清醒 3 间歇性经口食间歇性经口食 管法管法 一般清醒 胃肠道营养问题胃肠道营养问题 持续性经鼻胃法：持续性经鼻胃法： （1 1）优点：长期管理、每次注入患者无痛苦）优点：长期管理、每次注入患者无痛苦 （2 2）缺点：导管不适而自拔、导管压迫致皮肤粘膜溃疡、）缺点：导管不适而自拔、导管压迫致皮肤粘膜溃疡、 妨碍吞咽运动、胃食管返流、误吸及坠积性肺炎妨碍吞咽运动、胃食管返流、误吸及坠

11、积性肺炎 间歇性经口食管法：间歇性经口食管法： （1 1）优点：无插入不适感、每次插入可作吞咽练习、促）优点：无插入不适感、每次插入可作吞咽练习、促 进吞咽功能恢复、无胃食管返流、吸入性肺炎发生进吞咽功能恢复、无胃食管返流、吸入性肺炎发生 （2 2）缺点：每次插入费事，患者有痛苦）缺点：每次插入费事，患者有痛苦 胃造瘘胃造瘘 ：国内此类患者不接受：国内此类患者不接受 间歇性经口置管法间歇性经口置管法适适应应症症： 神志清神志清醒，无烦躁，生命体征平稳；无严醒，无烦躁，生命体征平稳；无严 重认知障碍；无口腔及咽喉占位性病变；重认知障碍；无口腔及咽喉占位性病变； 同意选择间歇经口置管法給予营养供给

12、并同意选择间歇经口置管法給予营养供给并 愿意配合。愿意配合。 间歇性经口置管法间歇性经口置管法禁禁忌忌症症: : 非非脑卒中导致的吞咽障碍，认知障脑卒中导致的吞咽障碍，认知障 碍，运动性失语，感觉性失语，咽碍，运动性失语，感觉性失语，咽 喉局部病变，病情危重的患者喉局部病变，病情危重的患者 操作过程及方法操作过程及方法 患患者需进食事时取坐位，操作者需进食事时取坐位，操作 者站在患者一侧，嘱其颈部前屈，者站在患者一侧，嘱其颈部前屈， 湿润管路，将管路末湿润管路，将管路末媏经口腔插入媏经口腔插入 患者食管上端，然后将流食从管腔患者食管上端，然后将流食从管腔 推人，待进食完毕后，拔管。将管推人，待进食完毕后，拔管。将管 路清洗路清洗, ,晾干晾干, ,保存，备用。保存，备用。 置管前的评估置管前的评估 血血氧饱和度下降，心动过速，血氧饱和度下降，心动过速，血 压升高，颅压升高等。置管前对患压升高，颅压升高等。置管前对患 者的评估十分重要，包括患者的生者的评估十分重要，包括患者的生 命体征，卒中部位，咽反射及咽肌命体征，卒中部位，咽反射及咽肌 麻痹的情况