胸痛中心的灵魂建设制订诊治流程与时间管理制度

1、ACS、主动脉夹层、肺栓塞和张力性气胸是高危胸痛的主要病因，其救治效果完全是时间依赖性，由于这类疾病在发病早期临床表现多样化， 从发病到诊治时间跨越了整个院前及院内。 患者起病后， 首次接触医疗方式的不同均对未来救治时间产生巨大的影响，而当患者到达医院后， 在不同的诊区就医， 同样影响着患者的预后。 其中关键因素是首诊的医护人员对于高 危胸痛时间观念的不同理解而导致患者救治的结果的不同。 因此， 加强对高危胸痛患者的时 间管理已在相关学科中形成了共识。 但能否在整个医院各部门进行良好的时间管理仍是胸痛 救治中的一大难题。 胸痛中心的建立就是规范胸痛的诊断和治疗， 尽最大努力缩短患者诊疗 时间，

2、 避免误诊，优化和不断改进胸痛诊治的临床路径， 普及心血管知识教育，宗旨在降低 心血管疾病的死亡率和致残率。 时间的管理贯穿在胸痛诊治的每个环节， 以时间为单位设定 各个监测点，不断的改进诊治流程，提高救治效率和质量。1、胸痛的时间分布急性非创伤性高危胸痛中的急性ST段抬高性心肌梗死(Acute ST-segme nt Elevati onMyocardialInfarction,STEMI )最具代表性， 从发病到冠状动脉闭塞的血管再通可分为三个时段。 每个 时段都具有独立的影响因素，对于胸痛患者的时间管理及其重要。第一时段也称为患者时段( Patient sTime)：患者从胸痛症状出现到

3、开始求救的时段，这一期是导致胸痛救治延误最主要的因素，也称为患者延迟( Patient Delay ， PD)，其影响因素有：患者对胸痛的敏感性、生活习惯、健康状况、医学知识、文化水平、家 庭环境和发病环境、 发病时间、 身边亲人或救助者等， 目前尚无更好的解决方案来提高患者 的早期呼救意识，就是在急救医疗体系( EmergencyMedical Services ，EMS最发达的德国，其从发病到首次医疗接触( First MedicalContact,FMC )平均延迟 100 分钟，国外平均院前延迟( Pre-HospitalDelay，PHD 120分钟，国内报道中位数在 170390分

4、钟。在我国医疗体系较好的大型城市 北京延迟168分钟，我院对240例STEMI患者的调查显示从发病到呼救平均560分钟，其中的人不能意识到胸痛是起源于心脏。因此，缩短第一时段，将成为STEMI救治的关键环节。2007年ACC/AHA发布ST段抬高心梗治疗指南中对如何教育患者早期识别和应对STEMI等提出了具体可行的方案， 但在实际应用中仍然困难重重收效不大。 胸痛中心建设中必须将这项 工作作为重点贯彻实施，在救治流程的制定中鼓励医护人员进入社区开展有效的健康教育。 要投入更多的人力物力， 教育高危患者如何在起病之初尽早的求救， 减少患者的延迟， 这项 工作必须由专科医师、社区医护人员、街道政府

5、，公共卫生，媒体公益广告，甚至卫生行政 部门的积极参与才能使更多的患者获益。广州军区总医院胸痛中心已在这方面进行了尝试， 目前已在 4 个干休所进行试点， 充分利用各干休所的优势社区医疗资源， 开展心脑血管病基 线调查，配备具有远程传输 12导联心电图、血压和血氧饱和度的监测设备，对干休所内的 心脑血管病患者进行风险分层，利用急救物联网监测高危患者的12导联心电，血压、血氧等生命体征数据， 对患者本人及其家属或社区服务人员进行呼救流程的培训，并对社区医务室所有人员进行心电图，ACS和猝死的早期识别和救治流程进行培训，建立大医院远程专家与社区医疗网点的远程会诊制， 以提高基层医护人员及患者早期呼

6、救、 早期启动的意识。 其 效果尚有待于进一步观察和分析。第二时段称为转运时段( Transport time )：患者从呼救到到达医院的时间。其延迟也称为转运延迟( TransportationDelay , TD)主要是通过不同的途径到达医院的过程，也是院前延误的重要原因。其影响因素主要有患者选择的交通工具和到达医院的方式、发病地点与医院的距离、EMS指挥系统的反应速度及出诊人员 ACS培训状况、转运发生的时段和城市交通状况等。北京市急性胸痛注册研究的结果提示胸痛的患者仅有14%利用EMS体系转运，我院的调查仅有10%的患者在发病时呼救120。国内外的资料显示利用EMS系统转运急性胸痛患者

7、可以大大缩短发病到打开球囊时间， 胸痛救治工作可提前到现场或救护车上进行， 训练有素的院前急救人员在院前 早期向有介入能力的心血管介入中心专家传输 12导联心电图，介绍有关患者病情从现场或 救护车上启动导管室，并做好急诊经皮冠状动脉介入( PercutaneousCoronaryIntervention , PCI )的术前准备工作，甚至绕行急诊科直接将患者送人导管室，免除患者 到达医院急诊科后再进行甄别的繁琐过程， 可明显缩短进门到球囊打开时间(Door-to-Balloon , D2B)或进门到溶栓时间(D2N。然而，在我国 EMS体系尚未统一，各 地运行模式不同，许多地方的EMS系统和医

8、院的衔接不顺畅，指挥系统没有实行危重分级优先调度方案，如何将STEMI救治纳入到EMS体系中还需做很多的努力，规范化的胸痛中心在制定STEMI患者救治流程中应将院前急救的流程与心脏导管室之间形成无缝隙连接，缩短转运时间，尽快开通闭塞的血管。第三时段也称医院时段： 从患者到达医院直至球囊打开所需的时间， 其延迟也称为院内延迟。 由于胸痛患者症状轻重不一， 表现多样化， 导致患者到达医院后就诊地点差别很大， 有以急 诊形式就诊， 也有以普通患者的身份就诊， 有的首诊到心血管专科， 也有在其他学科就诊的 患者。目前考核医院院内延迟最重要的指标是D2B和D2N时间，前者要求在 90分钟以内，后者要求在

9、30分钟以内。即使在胸痛救治较好的美国也仅有30%患者入D2B时间V 90分钟;北京仅 19%。导致院内延迟的主要因素有：患者到达医院的方式和进入医院后的就诊选择、 医院环境及就诊通道、 相关科室接诊流程及绿色通道运行状况、 院内各相关科室有关急性胸 痛的时间管理和知识的培训、医院管理部门是否能够对胸痛患者救治质量监控和持续改进 等。近年我国在改善STEMI患者进入医院后的救治流程取得了较大的进步，国内许多地方先后成立了胸痛中心并建立了急性胸痛救治绿色通道， 按国际认证的胸痛中心建设标准规范化 STE M啲救治流程，使患者到达医院后的救治时间得到进一步改善。2、胸痛救治的时间管理 大约有50%

10、的AMI患者在发病1小时内猝死，而每延误 1小时治疗死亡率增加 20%，主动 脉夹层未处理者死亡率每小时增加 1%，肺栓塞急性期发病率、误诊率及病死率颇高，发病 1 小时内猝死 11%，总死亡率为 32%，这些高危胸痛预示着时间管理的重要性。然而，胸 痛救治涉及科室多，参与人员多，使用设备多，实现完善的时间管理是一项艰巨的工作。时钟的统一 是胸痛救治流程中最为基础的工作， 其涉及面广、 情况复杂， 如果不进行完善的管理， 就无 法正确的跟踪病人， 更无法进行救治质量的改进。 统一时钟应将所有与胸痛有关的人员、 诊 疗地点和设备进行时间校正，如院前人员及其设备、120急救指挥中心、门急诊分诊处、

11、住院处、有关科室人员时钟、放射、检验、超声、心电图机、床旁快速检验设备、DSA设备、所有工作用电脑、门急诊诊室、抢救室、CCU ICU、导管室、手术室等。每 2周由专人进行统一校对并记录。时间点的采集在接诊时必须从患者发病到救治的三个时段应用不同的方法采集时间信息， 按国际认证的标 准方式制定时间采集点，如发病时间、呼救时间、首次医疗接触时间、首份心电图时间、医 生阅读首份心电图时间、进入医院大门时间、挂号时间、确诊STEMI时间、专科会诊时间、签署知情同意书时间、开始溶栓时间、导管室启动时间、 导管团队到达时间、患者到达导管 室时间、开始穿刺时间、开始造影时间、球囊打开时间、手术结束时间等等

12、，制作统一的时 间管理表格。将时钟、时间管理表格和患者病历资料放在一起，跟随者患者，要求每个接诊 环节做好时间记录直到手术结束。胸痛的时间管理首先，应根据不同的情况制定不同的管理方式， 如分诊护士在接触到胸痛病人时要求即刻记 录到达时间，首诊医生在记录接诊时间时还应注意询问发病时间，首份心电图时间和地点、 请专科医生会诊时间和启动导管室时间等、 专科医生应注意到诊时间的记录， 与患者谈话的 时间和取得知情同意书的时间。 第二，按照所制定的救治流程做好时间管理， 在制定流程中 对患者在每个区域最长用时进行测算， 制定时限， 如患者在某一区域超时应及时记录超时原 因以便回顾和反馈。第三，反复训练，

13、总结提高，胸痛的时间管理是新的管理模式，多数医 护人员在进行时间管理实行之初都不能很好的适应， 应定期培训， 总结反馈， 应在医务部门 管理和协调下做好多学科的时间管理。3 诊治流程制定与时间管理的改进 胸痛救治中最重要的是流程的制定和执行率， 不能执行的流程再完美也不过是纸上谈兵， 时 间的管理可使整个救治流程留下轨迹， 能够让我们进行质量评估， 改进和提高， 同时为临床 研究和新方法的应用提供科学的观察窗口。流程的改进是以时效性为依据如在社区用什么方法来社12 导联心电图及做好胸痛救治中任何一项改进措施都是以缩短救治时间为观察依据的， 区高危患者的早期呼救教育缩短患者延迟时间；在院前通过无

14、线传输PCI 术前准备工作并绕行急诊科，减少中间环节；在分诊通过改进挂号方式，由受过胸痛培训的有经验的护士挂号提高早期发现胸痛患者，缩短候诊时间；一旦确诊为STEMI可不必等待患者办好手续，先将患者送入导管室再办理住院手续等等，这些流程的改进对 STEMI患者 治疗有着非常重要的价值。应用先进的技术进行时间的采集时间的采集是一项复杂和繁琐的工作， 且在繁忙临床工作中容易遗忘， 广州军区广州总医院 在这方面进行了尝试，应用先进的急救医疗物联网和管理平台进行时间的管理，在12 导联心电监护系统、医院各个入口，急诊科分诊处、抢救室、放射科、超声科、导管室及CCU等地点安装自动的时间采集器， 制作胸痛流程和时间管理平台， 通过互联网将各个界面终端 联系在一起，做到从院前、救护车、急诊分诊、抢救区、CCU和导管室等不同的工作界面录入时间，简化了繁琐的时间录入方法，保证了关键时间点的客观性和执行流程的依从性。积极参与急性心肌梗死规范化救治项目2011 年 11 月由卫生部医政司立项、 中国医师协会心血管内科医师分会和中华医学会心血管病学分会共同组织实施的中国急性心肌梗死规范化救治项目。其目的是完善 STEMI救治的医院前救治体系；建设 STEMI救治的医院内绿色通道；建立规范化的STEMI急诊介入治疗临床路径；