POCT与急诊医学科建设及流程优化(全文)

1、POCT与急诊医学科建设及流程优化(全文)一、POCT概念及发展床旁即时检测(point of care testing, POCT)是检验医学发展中的一 种新的快速检验模式，是在患者床旁开展的即时检验医学技术。美国国家 临床生化科学院(NACB)在其制定的POCT循证指南中,将POCT定 义为在患者治疗处，由未接受临床实验室科学训练的临床医务人员或者患 者(自我检测)进行的临床检验，包括传统、核心或中心实验室以外进行 的一切检验”,可在短时间内获得检验结果。POCT作为一种新的检验模式，与传统检验相比，其优势在于:无需 标本运送和预处理、简化了操作流程,结果报告快速即时化，大大缩短了 从采集

2、标本到获得检测结果的时间,即检测周转时间(turnaround time , TAT),实现了短时间反馈；检测结果与传统或中心实验室一致或近似； 检测仪器小巧便携,操作方法简单，试剂和试纸使用方便，可即时操作； POCT不需要专业检验人员完成，对操作人员技术要求相对较低；无 检测时间和地点的限制，能够满足急诊24小时检测要求。公元1500年前，医生根据某些消瘦患者的尿液能够吸引蚂蚁的现象 诊断糖尿病，这是记录最早的POCK 2000年美国临床化学协会(AACC) 开始在会议中发起了 POCT研究,2003年杜塞尔多夫国际医院及医疗设 备博览会增加了 POCT技术报告和现场演示报告,2007年A

3、ACC出版了 POCT循证医学指南。POCT在国际上获得了认可，在欧美开始广泛 应用。POCT概念及技术引入我国是从2004年开始。中华医学会检验分会 自2006年起举办了三届POCT高峰论坛，促进了 POCT在我国的晋及和 发展。2009年我国急诊科建设与管理指南中明确要求急诊科应当开展 POCT,急诊医务人员应当掌握POCT技术。二、POCT与急诊医学科建设急诊医学主要是针对不可预测的急危重病、创伤和意外伤害进行及时、 快速评估、有效预防和抢救治疗。急诊患者病情危重且复杂多变，各种急 危重病的救治都有黄全时间，如心肺复苏、急性心肌梗死(acute myocardial infarct io

4、 n , AMI)溶栓或经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention ,PCI)，严重脓毒症及脓毒性休克液体复苏EGDT 等等。因此急诊抢救强调时限性，要尽可能在发病早期黄全时间内早期 识别,及早干预，缩短救治时间窗，控制病情恶化，保护器官功能,改善 临床预后,降低病死率。在急诊临床工作中，时间就是生命，急诊医生要 通过有限的临床资料，在最短时间内，用最简单有效的方法救治患者。快 速获取临床资料除常规查体外，其瓶颈主要是临床检验。传统急诊医学模 式中，临床检验通常是由中心实验室完成。传统检验方法操作流程繁琐， 需要经过标本采集、标本转运、标本预处理、结

5、果分析、危急值上报等过 程，耗时较长。随着物理、化学、免疫、分子生物学、生物传感器技术、 计算机科学等的发展，一种能够现场检验且即时报告的检验方法POCT应 用而生并不断完善。POCT节省了标本转运和复杂的预处理程序的时间, 现场即时检验，极大地缩短了 TAT ,快速准确地将检验结果反馈到医生, 使患者尽早得到诊疗,给传统急诊医疗模式带来了机遇1。急诊患者过度拥挤是急诊医学科建设管理中最重要的问题之一。POCT通过缩短TAT ,提高检验效率,减少急诊患者在就诊期间化验检查 等候时间，加速急诊医生诊疗，提高单位时间内急诊患者就诊率，一定程 度上改善了拥挤问题，缓解了急诊压力2。POCT技术为急诊

6、医学科建设提供了一种新的工作模式，从空间（现 场检验）和时间上（即时检验）缩短了检验科与急诊室之间的距离,并获 得了可靠的诊断依据，优化了急诊诊疗程序，缩短了时间窗”，顺应急诊 医学发展要求。2009年急诊科建设与管理指南中明确提出急诊科应当与 检验科、放射科毗邻，急诊科应当开展POCT ,急诊医师应当掌握POCT 技术。三、POCT在急诊临床中的应用POCT检测在急诊临床中应用范围广泛，从最初血糖和尿糖检测，发 展到临床、生化、免疫、血液和微生物学等检验领域,如妊娠、凝血功能、 心肌损伤标志物、内环境检测、急性感染及传染性疾病、药物毒物检测等。1. 急性胸痛的鉴别诊断急性胸痛三联征包括AMI

7、、肺栓塞（pulmonary embolism , PE ）和主动脉夹层。胸痛的鉴别诊断除临床表 现外，通常依赖于相关疾病的标志物检测结果，对于时间窗”疾病，快速 检测尤为重要。AMI后1小时内是再灌注治疗的黄全时间，介入治疗越早, 病死率越低,其及时诊断和有效治疗有赖于临床快速诊断方法的建立。 AMI诊断一般都建立在世界卫生组织的标准基础上：临床胸痛史，心电图 以及血清心肌酶学的变化。对于ST段抬高有典型早期心电图变化患者， 能简单且迅速诊断AMI。但是至少40%AMI患者入院时没有典型心电图 变化。美国心脏病协会和欧洲心脏病协会最新指南强调了心肌损伤标志物 作为胸痛疑似AMI患者确诊指标的

8、重要性3。肌钙蛋白被推荐为AMI诊 断金标准,而心脏型脂肪酸结合蛋白(heart type fatty acid binding protein , H-FABP )是诊断早期AMI最重要的指标，二者联合能更准确 预测AMI发生及监测病情变化。时间就是心肌。AMI患者尽可能在30 min 内开始溶栓治疗,90 min内完成球囊扩张，提高救治成功率。硏究表明4, 与中心实验室检测肌钙蛋白相比,POCT检测仅需15分钟，显著缩短TAT 约1小时，其敏感性和特异性分别为100%与96%。POCT检测H-FABP 仅需2-3滴全血，15分钟即可显示结果,为快速诊断早期AMI提供了依 据此外,在急诊胸痛

9、患者中二聚体对PE有较大的排除诊断价值，若其 含量低于500JJ9/L,可基本除外PE6O酶联免疫吸附法(ELISA)检测D- 二聚体敏感性和准确性都较高,但耗时过长。POCT技术可在15分钟内完 成D-二聚体快速检测，较中心实验室检测方法TAT缩短62-83% ,且结 果相关性好，有助于快速筛查PE7O2. 急性呼吸困难的鉴别诊断通常分为急性心源性和急性肺源性呼吸 困难，二者治疗方案不同，因此如何快速鉴别非常重要。动脉血气分析是 最早应用的POCT检验之一，可快速区分呼吸衰竭类型，判断呼吸困难原 因。POCT检测BNP和NT-proBNP有助于快速诊断伴有呼吸困难的心 力衰竭患者及评估心力衰

10、竭严重程度8 o3 .急性感染的抗生素管理急性感染是急诊患者就诊的重要原因之一。 急诊抗生素的早期经验性合理应用不但能改善脓毒症患者预后,减少医疗 负担，而且能避免抗生素耐药的产生。应用抗生素最理想依据是细菌培养 及药敏试验，但因耗时较长，可能延误患者病情。硏究表明9,10 , POCT 快速检测降钙素原(procalcitonin , PCT )和超敏C反应蛋白可作为感染 急性期的生物标志物为急诊医生鉴别细菌和病毒感染提供依据，指导抗生 素合理应用，缩短抗生素疗程，减少抗生素耐药性。最新开发的一种POCT 技术(B-R-A-H-M-S PCT direct)极大的缩短了 PCT检测时间，较传

11、统 检测方法缩短约2小时11。超敏C反应蛋白POCT检测指导抗生素应用 也是下呼吸道感染的一种治疗策略12。目前流感病毒、结核杆菌及一些 细菌性肺炎也可通过POCT方法迅速得到检测13Z14,15。4. 急诊血糖检测POCT血糖仪已在急诊临床广泛应用,仅需极少量全 血标本数秒钟内就可获得血糖结果。POCT血酮体检测可用于糖尿病酮症 酸中毒(diabetic ketoacidosis , DKA )的鉴别诊断与治疗效果评估，血 浆A轻丁酸 3mmol/L可诊断DKA ,小于1 mmol/L可排除，二者联合 指导液体管理及胰岛素应用，为DKA患者的抢救赢得了时间16。POCT 快速检测糖化血红蛋白

12、高于6%可以明确诊断急诊危重病患者血糖升高是 否为应激高血糖或合并糖尿病17。5. 急诊危重病内坏境检测急诊危重病患者通常伴随有内环境紊乱，维 持内环境平衡是危重病患者救治成功的基础和前提。在急诊和ICU通过 POCT技术进行动脉血气快速检测有助于急诊医生在第一时间掌握酸碱平 衡及电解质紊乱，及时纠正，改善预后。乳酸水平升高提示危重病患者组 织灌注不足18。6急诊输血中的应用 消化道大出血是急诊常见危重症,严重者可出现 失血性休克z紧急输血是急诊抢救治疗的一种重要手段。根据卫生部临 床输血技术规范（试行）要求，为保证输血安全，患者在输血前需完成传 染病四项（包括乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、HIV

13、 ）检测并签署家属知情 同意书后方可申请用血。然而对于急诊输血患者来说,时间就是生命,输 血前传染病四项通过传统方法（ELISA法）检测耗时较长，检测结果完成 后再申请输血可能延误病情。硏究表明19,20,急诊采用POCT技术检测 传染病四项较传统方法更快速，提高了输血前检测时效性,优化了急诊输 血流程，保证了患者输血安全，同时指导医务人员在急诊手术或侵入性操 作中做好防护，预防职业暴露。但是POCT检测高效性的同时，存在漏检 和假阳性可能，需要与ELISA法相联合，提高检测准确性。7. 急诊药物或毒物检测 药物过量和（或）毒物中毒是患者急诊就诊的 重要原因之一。对于急性中毒患者的救治关键在于

14、确定中毒的药物或毒 物,针对性应用解毒剂。Biosite公司的中毒药物快速分类和POCT检测 系统能够快速定性检测尿液中安非他明类、苯丙胺类、巴比妥类、苯二氮 卓类、可卡因、阿片类、三环类抗抑郁药等药物，筛查中毒药物或毒物种 类21。四、POCT在急诊临床应用中存在的问题1 .质量保证问题POCT通常主要由检验科以外医务人员进行检验，操作者未经过严格 规范操作培训,缺乏临床检验经验，操作水平不同，对质量控制和质量保 证程序不了解，因此可能产生错误的结果。不准确的结果往往比没有结果 对临床诊断影响更坏。因此需要健全POCT法律法规，建立完善的POCT行政管理和规章制度。2质量控制问题POCT质量

15、控制不同于中心实验室，质量控制体系不完善。中心实验 室通常是成批对几千份样品进行检测，有利于质量控制；然而POCT的每 次检测相对独立，不仅存在不同批次产品间的批间差异,而且每次检测的 测试物或质控物亦缺乏质量控制，影响检测数据的稳定性。3. 检验成本问题POCT 般都是单个检验，与传统检验科（或中心实验室）集中、组 合处理病人样本相比，单位成本会高出许多。五、如何提高急诊医学科POCT伎量管理急诊医学科开展POCT检测应有严格的质量管理制度,根据POCT特 点制定合适的质量控制方式，对检验全过程进行科学合理的质量控制，保 证检验结果准确可靠z减少和避免医疗差错1,22。1. 设立POCT管理

16、委员会医院主管领导负责医务科牵头 m POCT 质量管理委员会，委员会成员由院主管领导、医务科、设备科、检验科、 急诊医学科科室主任及护士长组成。2. POCT行政管理程序POCT项目开展由医务科审批，急诊医学科实 施POCT操作人员需要进行专门培训，具体检验质量管理工作由检验科负 责实施，定期向医务科汇报POCT检验质量情况并提出处理意见。3. POCT仪器和试剂的管理POCT仪器和试剂必须通过国家食品药 品监督管理局许可，由医院统一采购，检验科对其进行质量评估和结果评 价。仪器保管注意防潮和防尘,定期按照厂商要求和操作程序对仪器进行 校准和维护保养。试剂保存注意有效期和保存温度。4. 患者准备和标本采集标本采集前告知患者可能影响因素如饮食、运 动、药物和时间等，尽可能减少对标本的影响。严格按照操作流程进行标 本采集。5. 制定完善的POCT操作规程每项POCT检验均要有相应的严格的 操作规程,每个操作者必须严格遵守操作规程。6卩OCT操作人员培训POCT操作人员必须经过专业培训和考核,熟 悉相关POCT项目检测原理和仪器性能,熟练操作规程、记录检测结果和 判读，了解标本采集规范和质量控制方法、学习如何进行仪器维护保养和 试剂保存