外科营养支持病人的护理

1、-作者xxxx-日期xxxx外科营养支持病人的护理【精品文档】第二章外科营养支持病人的护理第一节概述外科病人的营养不良比较常见，常因进食障碍或禁食，引起机体糖原、脂肪以及蛋白质迅速消耗。多发性损伤、严重感染、大手术等都可以使机体处于高代谢状态，特别是分解代谢增强，很快出现机体营养不良。由此引起免疫力低下，处于外科感染的高危状态。另外由于体内酶、激素、介质以及其他蛋白质合成不足和能源短缺，引起心、肝、肾、胃肠等系统功能障碍，导致机体手术耐受力下降，术后组织修复极度困难，引起多种并发症，因此外科病人的营养是一个需要重视的问题。（一）手术、创伤、严重感染后营养代谢特点人体营养基质一般分为三类：第一是

2、供应能量的物质，主要是糖类和脂肪；第二是蛋白质，是人体构成的主要成分，是生命的物质基础；第三是构成人体和生命活动的其他物质，包括各种电解质、微量元素和多种维生素等。人体的能量来自于三大营养要素，包括糖原、脂肪、蛋白质。糖原储备有限，在饥饿状态下只可供能12小时。蛋白质构成体内组织、器官，没有储备，一旦消耗必定损伤其结构和影响功能。体内脂肪是饥饿时的主要能源。人体在手术、创伤、感染等应激状态下体内三大营养要素分解代谢加强，合成减少。1.糖代谢 在应激早期，人体葡萄糖消耗一般维持在120gd，肝糖原分解增强，合成并没有增加，同时胰岛素水平没有提高，呈现高血糖，其变化水平与应激程度呈正相关。2.蛋白

3、质代谢 在应激状态下，体内储备糖原耗尽后，肌肉蛋白分解，糖原异生增强，供给能量，大量氮自尿中排出，呈现氮的负平衡。3.脂肪代谢 随着饥饿时间的延长，机体大部分组织利用脂肪分解来增加能量的供给，尤其在应激状态下。儿茶酚胺更使体内脂肪分解增强，此时即使供给外源性脂肪，也难以控制体内脂肪的分解。（脂肪代谢-应激时供给脂肪乳，也难以控制体内脂肪分解）电解质、微量元素和维生素，无论人体组织构成还是生命活动都不可缺少，当人体处于应激状态时，对这些物质的需要更为重要。（电解质、微量元素和维生素-必须补给，按需使用）（二）营养不良的分类1.消瘦型营养不良 能量缺乏为主，又称能量缺乏型营养不良。2.低蛋白型营养

4、不良 蛋白质缺乏为主，多为低蛋白水肿，又称水肿型营养不良。3.混合型营养不良 能量和蛋白质均有不足。（三）营养不良的诊断1.病史 病人处于严重损伤、多发感染、大手术后等应激状态；患有慢性疾病长期消耗，如高位肠瘘；为了治疗需要较长时间的禁食，如出血性坏死性胰腺炎；进食困难或消化吸收障碍，如食管癌、放射性肠炎等。2.人体测量（1）体重：体重下降是营养不良的重要指标之一。体重下降10%即有意义。（2）体质指数：体质指数体重（kg）身高（m）2，正常值为18.523，18.5为消瘦，23为超重。（3）三头肌皮褶厚度：间接测定脂肪量，正常值男性11.3，女性14.9。（4）臂肌围：判断骨骼肌量。臂肌围上

5、臂中点周长（cm）3.14三头肌皮褶厚度（cm）。正常值：男性22.8，女性20.9。3.实验室检查（1）肌酐身高指数（%）：肌酐是肌肉蛋白的代谢产物，尿中排出的肌酐量与体内骨骼肌群基本成正比，测定该指数即可了解体内骨骼肌含量。肌酐身高指数（%）尿肌酐排泄量（mg/24h）身高（cm）10023（女性为18）（2）血清蛋白：血清白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白。（3）氮平衡：判断体内蛋白质代谢情况，摄入大于排出为正氮平衡；相反，排出大于摄入为负氮平衡。氮平衡（gd）摄入氮量（gd）排出氮量（gd）排出氮量（gd）尿中尿素氮（gd）4（g），其中2g为粪和汗排出的氮，另2g为尿中其他含氮物质。必要时可

6、应用精确的测定方法。（4）整体蛋白质更新率：更精确判断体内蛋白质合成与分解状况。（5）免疫指标1）淋巴细胞计数：测定细胞免疫状况的一项指标，但在严重感染时可受干扰。2）迟发性皮肤超敏试验（DH）（通常不做）：通常以5种抗原分别在前臂不同部位皮内注射，2448小时观察结果，如皮丘直径5mm为（），细胞免疫力与阳性反应成正比。（四）营养疗法的适应证 1.近期体重下降超过正常体重的10%。2.血清白蛋白30gL。 3.连续7日以上不能正常进食。4.已确诊为营养不良。5.可能发生高分解代谢的应激状态病人。如病人虽然有营养疗法的适应证，但当病人处于体液失调、出血和凝血功能障碍以及休克时，应优先处理，暂不

7、宜营养疗法。（生命征稳定时方可营养疗法） 第二节肠内营养优点：更符合营养物消化吸收的解剖生理给药方便，相对安全价格低廉，充分利用胃肠道的免疫防御功能（一）适应证及禁忌证适应证-胃肠有一定功能的，需要营养疗法的病人均可采用肠内营养。禁忌证-肠道梗阻、胃肠道有活动性出血、严重肠道炎症、腹泻及休克病人等。（二）肠内营养剂分类1.大分子聚合物 自制匀浆膳、大分子聚合物。此类营养剂需要消化道的消化和吸收功能。2.要素饮食 营养成分明确，为分子水平，可不经消化直接吸收，因此对胃肠功能要求不高，只要有吸收功能即可应用。3.特殊配方制剂 根据特殊病人的需要，对常用的配方适当调整，加减某些成分而成。（三）肠内营

8、养的投予方法1.供给途径（1）经口食入。（2）经鼻胃管或胃造瘘：前者只用于短期肠内营养，并且胃肠功能良好的病人。后者可经手术行胃造瘘或经皮内镜置管，适用于较长时间肠内营养的病人。（3）经鼻肠管或空肠造瘘：适用于胃功能不良，误吸危险较大和长期胃肠减压的病人，空肠造瘘可在腹腔手术时同时进行，或经皮内镜空肠造瘘。 2.输注方式（1）分次输注：适用于胃内给予，每次给予100300ml。分次推注，每次,1020分钟完成。（2）连续输注：适用于胃肠功能较差或肠内置管的病人。（四）护理措施1.保证营养液及输注用具清洁无菌 营养液要在无菌环境下配制，放置于4以下的冰箱内暂时存储，并于24小时内用完，调制容器、

9、输注用具保持清洁无菌。2.保护黏膜、皮肤 长期留置鼻胃管或鼻肠管的病人，由于鼻、咽黏膜持续受压易出现溃疡，要每日涂拭油膏，保持鼻腔润滑，对造瘘口周围皮肤保持清洁、干燥。3.预防误吸（1）胃管移位及注意体位：在输注营养液过程中特别要注意保持鼻胃管的位置，不可上移，对胃排空迟缓、由鼻胃管或胃造瘘输注营养液的病人取半卧位，防止反流而误吸。（2）测量胃内残余液量：在输注营养液过程中，每4小时抽吸1次胃内残余量、如大于150ml应暂停输注。（3）观察及处理：在输注营养液过程中要密切观察病人反应，一旦出现呛咳，咳出营养液样物，发憋或呼吸急促，即可确定为误吸，鼓励病人咳嗽，吸出，必要时经气管镜清除吸入物。4

10、.防止胃肠道并发症（1）置管并发症：鼻咽及食管黏膜损伤：系由管质过硬、操作不当或置管时间过长所致；管道堵塞：系由管腔过细、营养液过稠、不匀、凝块以及流速过慢所致。（2）胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘等，系由输入营养液的温度、速度、浓度以及由此引起渗透压的不适宜；营养液污染引起肠道感染；药物引起腹痛和腹泻等。感染性并发症：吸入性肺炎代谢性并发症：高/低血糖及电解质紊乱预防方法:1）配制营养液的浓度及渗透压：营养液浓度及渗透压过高易引起恶心、呕吐、腹痛和腹泻。从低浓度开始，一般由12%开始逐渐增至25%，能量从2.09kJml起，递增至4.18kJml。2）控制液量及输注速度：液

11、量从少量开始，初起量为250500mld，1周内逐渐达到全量。输注速度从20mlh开始，逐渐增加到120mlh，1日总液体量约2000ml。3）控制营养液的温度：营养液的温度不可过高，以防引起胃肠黏膜烫伤，过低易引起腹胀、腹痛、腹泻，可在喂养管的近端管外加热。一般温度控制在38左右。（3）感染性并发症：吸入性肺炎由置管不当或移位，胃排空迟缓或营养液反流，药物或神经精神障碍引起反射能力低下所致。（4）代谢性并发症：高血糖、低血糖及电解质紊乱，由于营养液不匀或配方不当引起。 第三节肠外营养肠外营养（PN）是指经静脉途径供给营养。如病人禁食，全部营养都通过静脉供给，称为全胃肠外营养（TPN）。（一）

12、适应证胃肠道消化吸收功能障碍；腹泻、呕吐严重的；因疾病或治疗需要胃肠道休息的；高代谢状态，胃肠营养不能满足的；肿瘤放、化疗时期等。（二）营养素制剂1.葡萄糖 是非蛋白质能源之一，成人对葡萄糖的代谢是45g（kgd）。2.脂肪 脂肪乳剂是由植物油、乳化剂和等渗剂组成，供给能量和必需脂肪酸，其供能量占总能量的20%30%，成人12gkg。 氨基酸作为氮源。合成人体的蛋白质，每日氨基酸用量为1kg，为总能量的15%20%。4.维生素和矿物质 维生素种类很多，可分为水溶性和脂溶性两大类，同时要根据病人情况补充钠、钾、钙、磷、镁、氯等电解质。锌、铜、铁、硒、铬、锰等微量元素都参与酶的组成，注意适当补充。

13、（三）输注方法1.全营养混合液（TNA） 又称全合一（AIO），其优点是合理的热氮比和多种营养素同时进入体内，增加了节氮效果；减少了代谢性并发症的发生；不必多次更换，简化过程和减少感染机会。2.单瓶输注 由于各营养素非同时输注，易造成营养素的浪费，引起并发症及操作繁琐。3.输注途径（1）周围静脉：操作简单、相对安全，但受到一定的限制，包括所给营养液的浓度、速度、时间，一般不能超过2周。（2）中心静脉：可以较长时间使用，但并发症较多而严重。（四）并发症及其预防气胸、血胸、空气栓塞、导管移位及渗漏、血栓性静脉炎、穿刺部位感染、导管败血症、肠源性感染、非酮性高渗性高血糖性昏迷、低血糖、高血脂、肝胆系统损害等。（五）护理措施1.保证营养液及输注器具清洁无菌 营养液要在无菌环境下配制，放置于4以下的冰箱内暂存，并于24小时内用完。2.营养液中严禁添加其他治疗用药。3.控制输注速度 避免输注过快引起并发症和造成营养液的浪费，葡萄糖输注速度应控制在5m