新14隐蔽工程(基础浇前、支模)签证记录表-265-267

1、隐蔽工程（基础浇前、支模）签证记录表工程名称:监理部：8标段号基础，基础型号（A：B：C：D：）,降基面（-m）,基础钢筋数量、规格、绑扎、支模各种尺寸均符合设计数据，砂、石、水泥、水和施工工器具均已准备齐全， 具备浇制条件，请检查。设计变更：.A腿项目部专职质检员：施工队质检员：年月日B腿项目部专职质检员：施工队质检员：年月日C腿项目部专职质检员：施工队质检员：年月日D腿项目部专职质检员：施工队质检员：年月日以下内容由项目部质检员填写,监理工程师现场检查签证序 号监理检查内容标准检查结果允许误差（mm）ABCD1土质、岩石性能符合设计要求2坑深尺寸（皿）+80、 -0设计值：3立柱、底板断面

2、尺 寸（mm）立柱：-0.8%设计值，底板-0.8%设计值：4砂、石含泥量砂5$、石L5%、泥块0.7%5地脚螺栓或插入 角钢、主筋规格、 数量、长度（mm）地脚螺栓 或插入角钢设计值：主筋10设计值：配筋10设计值：箍筋10设计值：6地脚螺栓及 钢筋绑扎数量齐全，间隙均匀，表面干 净、平直7地脚螺栓露出顶 面高度（mm）-8、-4设计值：8钢筋保护层厚度 （mm）-5设计值：9地脚螺栓 小根开（mm）2设计值10模板支撑质量牢固可靠11地脚螺栓 顶面高差差干净、平直12坑口、坑底清理坑口边0.8m内无积水、坑底 无杂土、杂物13焊接钢筋位置避开受力最大处，错开布置14根开、对角线尺寸 （mm

3、）螺栓式士】.6%。设计值，ABBCCDDAACBD插入式0.8%o高塔士0.6%。A腿监理意见：监理工程师：B腿监理意见：监理工程师：C腿监理意见：监理工程师：D腿监理意见：监理工程师：年 月 日年 月日年 月日年 月日填写说明L工程名称：工程全称，与设计文件一致；2 .监理部：与监理部公章一致；3 .基础桩号：与设计图纸桩号一致;4 .基础型号：与设计图纸一致，不同基础型式时应分别填写；5降基面:与实际降基面一致，与设计要求降基面高度不一致时应说明情况;6 .设计变更：注明设计变更图号；没有填无；7 .项目部专职质检员、施工队质检员、日期：手签；8 .表格内容及数据由项目部质检员填写,应手

4、签;9土质、岩石性能：检查结果填写符合设计要求10,砂、石含泥量：标准栏与试验报告数据一致；检查结果填写符合 要求或不符合内容；11 . 坑深尺寸、立柱、底板断面尺寸、地脚螺栓及钢筋绑扎尺寸、 钢筋保护层厚度：设计值与施工图纸一致，检查结果填写实测数据；12 .地脚螺栓或插入角钢、主筋规格、数量、长度”：设计值填写地脚螺 栓的规格、数量、长度,如M42x长度；检查结果逐一填写该基础腿所 有地脚螺栓的规格和长度；13 .主筋、箍筋：设计值填写相应的规格和数量；检查结果填写符合设计 和规范要求或不符合数据；配筋和箍筋规格数量不能漏填；14 .地脚螺栓及钢筋绑扎：检查结果栏填写数量齐全，间隙均匀；1

5、5 .地脚螺栓露出顶面高度：检查结果应逐一填写该腿地脚螺栓或主角钢外露高度；16.地脚螺栓小根开：设计值与施工图纸一致；检查结果栏逐一填写该腿地 脚螺栓的小跟开和小对角；17,模板支撑质量：检查结果填写牢固可靠或不符合情况；18钢筋表面质量：检查结果填写干净、平直或不符合要求的实际情况; 19.坑口、坑底清理：检查结果填写符合要求或不符合要求的实际情 况；20.焊接钢筋位置：检查结果填写符合规范要求或或不符合要求的实际 情况；21根开、对角线尺寸：设计值与施工图纸一致;高低腿基础根开、对角 线尺寸设计值栏和检查结果填写半根开值相加或半对角值相加，如：AB : 5006+6005 BC : 6005 + 5006。检查结果填写实测值，表述方式与设 计值一致；如果基础浇制时同基基础还有基础腿没有完成支模施工，浇制 基础腿应填写半根开和半对角数据,表述方式A正半：* ； A侧半：* ; A半对角：；22.监理意见：填写合格，同意浇制或不同意浇制并表述不符合要 求内容，签署意见