ICU的腹泻问题PPT课件

1、ICU的腹泻问题 ICU的腹泻问题的腹泻问题 ICU的腹泻问题 腹泻（diarrhea）: 是一种症状，指排便 次数比原来增多，粪便稀薄并带有粘液、 脓血或未消化食物，并常伴肛门部不适 感。正常人一般每天排便一次；个别人 每23天排便一次或每天23次，而粪便 成形，性状正常，不应列为腹泻。在直 肠便秘时，由于粪便嵌塞于直肠腔内， 刺激直肠粘膜，亦可有排便次数增加， 常伴里急后重感，也不应列为腹泻。 病程2月者为慢性腹泻。 ICU的腹泻问题 n渗透性腹泻 osmotic diarrhea n渗出性腹泻 exudative diarrhea n分泌性腹泻 secretory diarrhea n肠

2、运动紊乱 motility disturbances ICU的腹泻问题 由于食物消化和分解不完全或摄入大量不能吸 收的溶质引起肠腔内渗透压增高，体液被动被动进 入肠腔引起的腹泻。 原因：1. 高渗性药物：如甘露醇、硫酸镁、乳 果糖及盐类泻剂；2. 高渗性食物 乳糖不耐受 症；3.消化不良；4. 小肠吸收不良。 特点 （1）禁食48Hr或停药后腹泻停止； （2）粪便中可含未经消化或吸收的食物或药物， 电解质含量不高； （3）肠腔内渗透压超过血浆渗透压。 ICU的腹泻问题 由于肠粘膜的完整性因炎症，溃疡等病变受到 破坏，造成大量渗出而引起的腹泻。 机制：1.炎性渗出物可增高肠内渗透压； 2. 肠粘

3、膜损伤，水、电解质、溶质吸收障 碍； 3.粘膜炎症产生PGs，刺激分泌，增加肠 的动力。 特点：1. 粪便可含有粘液、脓血； 2. 腹泻和全身症状、体征的严重程度取决 于肠受损的程度 ICU的腹泻问题 是由于胃肠道水与电解质分泌过多或吸收受抑 制而引起的腹泻。 特点 n 肠粘膜组织学基本正常； n 粪便量多，水样，无脓血，一般无腹痛； n 粪便液体的离子含量与血浆类似，PH偏碱或 中性； n 禁食后腹泻仍持续或加重。 ICU的腹泻问题 因胃肠蠕动增快，以致食糜没有中够的时间被消 化和吸收引起的腹泻。 原因：1. 药物性腹泻： 如心得安、奎尼丁； 2. 甲亢； 3. 胃大部或全胃切除术后的倾倒综

4、合征； 4. 类癌综合征； 5. 肠易激惹综合征。 特点：1.粪便多稀烂或水样，无渗出物 2. 伴有肠鸣音亢进，腹痛可有可无。 ICU的腹泻问题 普通病房腹泻常见原因 胃肠道炎症：是渗出性腹泻最常见的病因， 包括细菌、病毒、寄生虫、真菌感染等。 炎症性肠病：溃疡性结肠炎和克隆病。 肠道肿瘤：因肠粘膜破坏、肿瘤坏死和继发 感染引起炎性渗出而致腹泻。 某些肝胆、胰腺疾病：如慢性胰腺炎、胰 腺切除术后、慢性肝病、胆囊切除术后等。 全身性疾病：如甲亢、糖尿病；SLE、系统 性硬化；营养不良、尿毒症等。 ICU的腹泻问题 ICU腹泻问题 据长期在ICU临床观察，入住ICU的危重 患者发生腹泻的比例较高，

5、这即加重了 患者的病情，延长了病程，又增加了患 者的经济负担，同时也加大了医护人员 的工作量，造成了医疗资源的浪费。为 了解综合ICU腹泻患者的原因和特点，我 们对2001年1月2002年12月入住我院综 合ICU前无腹泻，入住24h后发生腹泻的 86例患者，进行了分析。 ICU的腹泻问题 一般资料 2001年1月2002年12月入住我院综合ICU 患者共735例，其中男425例，女310例， 年龄691岁，平均（46.2311.20）岁， 入住前无腹泻，入住24h内进行急性生理 与慢性健康（APACHE）评分 ICU的腹泻问题 腹泻的诊断标准 腹泻的诊断依据潘国宗的现代胃肠病学，并且入住IC

6、U前无腹泻，入 住24h后发生腹泻。 （1）肠内营养引起的腹泻诊断标准为应用肠内营养2天后，患者出现不同 程度的腹胀、腹泻，经调节营养液温度及输注速度，降低营养液浓度，减 少输注量，并应用止泻药物后症状缓解。 （2）肠道感染性腹泻的诊断标准为患者出现发热、腹胀、腹痛、肠鸣音 亢进，稀便或粘液样便，大便常规检查：镜检有脓细胞或红细胞，大便培 养查到葡萄球菌、沙门氏菌、志贺氏菌、霉菌等，经应用抗菌药物治疗后 腹泻停止。 （3）抗生素相关性腹泻(AAD)诊断符合卫生部文件卫医发(2001)医院感 染诊断标准(试行)。 （4）胃肠动力药物引起腹泻的诊断标准为应用胃肠动力药物后，病人出 现腹泻，大便常规

7、：镜检 （），大便培养（），停用药物后腹泻自行 消失。 （5）机械通气引起的腹泻诊断标准为患者上机前无腹泻，既往无胃肠疾 病史，应用机械通气超过48h，病人出现腹泻。 ICU的腹泻问题 结果结果 综合ICU患者腹泻发生率：期间入住综合 I C U 7 3 5 例 患 者 ， A PA C H E 评 分 (15.313.08，住ICU时间(51.3)d。共 发生腹泻患者86例，发生率11.7，其中 男61例，女25例，年龄(57.7113.40)岁， APACHE评分(21.514.90)，住院时间 （81.2）d。平均年龄、APACHE评 分、住ICU时间均明显高于同期住院未发 生腹泻的患者

8、（P0.05）。 ICU的腹泻问题 ICU腹泻常见原因 腹泻原因 腹泻例数 所占比例（） 不适当肠内营养 51 59.30 肠道感染 18 20.93 广谱抗生素 15 17.44 胃肠动力性药物 11 12.79 机械通气 5 5.81 ICU的腹泻问题 讨论（一）讨论（一） 本组资料表明，综合ICU患者腹泻的发生与年 龄、APACHE评分及住ICU时间有明显相关 性，均较同期住综合ICU未发生腹泻的患者要 高（p0.05）.提示年龄越大、病情越重、住 ICU时间越长越容易发生腹泻。患者年龄大， 各脏器功能代偿能力差，基础病变多，全身免 疫力低下，在同等条件下更易发生腹泻； APACHE评分

9、的高低与病情的危重程度呈正 相关，评分高的患者，应激反应较强，应激性 胃肠损伤也就越重，同时腹泻也可以作为多器 官功能不全综合征（MODS）的一个临床表现 存在；住ICU时间长也提示了病情的危重程度。 ICU的腹泻问题 讨论（二） ICU的特殊性也决定了其腹泻发生的原因 与普通病房的以胃肠道炎症、炎症性肠 病和肠道肿瘤等为主的有所不同。本组 资料的主要原因是因肠内营养应用不当 引起，其次是肠道感染，广谱抗生素和 胃肠动力药物的应用，部分病人与机械 通气有关。 ICU的腹泻问题 不适当肠内营养腹泻的原因 营养液高渗透压或输注速度过快，肠腔内渗透负荷 过重； 饮食通过肠腔时间缩短，胆盐不能再吸收或

10、小肠吸 收不良； 危重病人低蛋白血症、胃肠道水肿，可使绒毛吸收 能力下降，引起吸收障碍和腹泻； 饮食中葡萄糖被结肠中细菌转变为乳酸； 营养液被细菌或真菌污染； 营养液温度太低； 危重病人需要能量多，护士遵医嘱量给病人肠内营 养液或食物，但病人肠道吸收功能低下，饮食量相对 过多，而引起腹泻； 与部分病人是否对肠内营养液的某些成份过敏有关， 尚待进一步研究。 ICU的腹泻问题 综合ICU肠道感染的特点 综合ICU引起腹泻的第二位因素才是肠道感染， 占20.93%，胃肠道是脏器中最大的贮菌库，当 组织缺血、缺氧、氧自由基损伤及炎症介质释 放时，胃肠粘膜又是最敏感最先受累的部位5， 胃肠粘膜受损，肠道

11、内的细菌及毒素繁殖，引 起肠道感染导致腹泻。危重患者住院时间长， 加之侵袭性操作如鼻饲饮食、灌肠术都影响了 肠道正常菌群，这些都是诱发因素，增加医院 感染机会，导致感染性腹泻发生。 ICU的腹泻问题 ICU的抗生素相关性腹泻(AAD) 有文献报道AAD的发生率为5-25%，本组占17.44%。其发 生原因主要有： 抗生素应用后菌群失调所致的致病菌异常生长，致病菌中 发生率最高的是难辨梭菌(CD)，检出率为1020%，主要 致病物质是其分泌的A毒素和B毒素，两者都能引起肠道粘 膜的损伤和炎症反应，出现腹泻； 糖和胆汁的代谢异常，由于广谱抗生素的应用，破坏了肠 道正常菌群，使肠道生理性细菌明显减少

12、，口服的多糖发酵 戌短链脂肪酸减少，未经发酵的多糖不易被吸收，带留于肠 道而引起渗透性腹泻，由于正常菌群的破坏，糖类不能被发 酵成易吸收的短链脂肪酸，初级胆汁酸不能生成次级胆汁酸 积滞在肠腔内可致渗透性腹泻； 抗生素的变态反应、毒性作用对粘膜的直接作用使粘膜绒 毛缩短，嗜酸细胞浸润上皮腺泡损伤等，也可导致腹泻。 ICU的腹泻问题 与胃肠动力药物有关的腹泻 本组与应用胃肠动力药有关的腹泻有11例，占 12.79%。ICU危重病人均卧床不能活动，加之 多伴有胃肠功能衰竭，而有资料研究表明西沙 比利治疗危重症并胃肠功能衰竭疗效明显,死亡 率下降，因此临床常给病人应用一些胃肠动力 药如西沙比例、吗叮啉

13、等。最近一些实验和临 床研究也证明中药大黄对胃肠功能衰竭的治疗 具有明显疗效，因而大黄也常做为ICU患者治 疗中的常用药物，这些药物治疗剂量均可导致 腹泻。 ICU的腹泻问题 与机械通气有关的腹泻 本组少部分腹泻与应用机械通气有关。由于 ICU内机械通气患者病情多较危重，为预防应 激性溃疡，常使用H受体拮抗剂或洛赛克，使 用制酸剂后可致胃液酸度降低，有利于细菌繁 殖，并可使细菌下移至肠道引起感染性腹泻， 另外对ICU患者，在机械通气之前往往由于感 染等因素，多已有不同程度的纳差，上机后胃 肠功能又不能立即恢复，且机械通气本身的正 压阻碍胃肠道血液回流和胆肝排泄3，使消化 吸收功能降低而引起腹泻

14、。 ICU的腹泻问题 总结 总之，对入住ICU年龄大、病情重、时间 长的患者要注意腹泻的发生，要尽早采 取合理的治疗干预措施，同时要合理应 用肠内营养，避免滥用抗生素，应用胃 肠动力药物时，要根据病情及个体差异， 调整用药剂量，以避免和减少腹泻的发 生。 ICU的腹泻问题 表表7 常用止泻药常用止泻药 100mg，3次/天抑制肠道过度分泌，不影响转运功 能，是口服的脑啡肽酶抑制剂，可 延缓内源性脑啡肽的灭活，抑制分 泌亢进，达到止泻作用。 Tiorfan（消旋卡 多曲） 本品为一种天然粘土，不良反 应少 3g，3-4次/天有较强吸附作用，对胆盐，某些细 菌、病毒及毒素有吸附作用；增强 肠道粘膜屏障功能。 思密达 长期服用影响磷的吸收10-20ml，3-4次/天有收敛作用，并能吸附胆盐，可用 于胆盐性腹泻。 氢氧化铝凝胶 宜饭前服用0.2-0.9g，3-4次/天保护胃肠粘膜，有收敛、止泻作用。次碳酸铋 宜饭前服用1-2g，3-4次/天在小肠中分解出鞣酸使蛋白质凝固， 有收敛止泻作用。 鞣酸蛋白 严重感染性腹泻忌用4mg，3-4次/天抑制肠平滑肌的收缩，减少蠕动； 减少肠壁神经