脑栓塞的护理

1、神经/ /内分泌科 陆倩 脑 栓 塞 的 护 理 目录 1概念 2病理、病因 3临床表现 4辅助检查及鉴别诊断 5护理措施 概念（脑栓塞、脑梗塞/脑梗死） Click here to add your title 概 念 脑栓塞：是指各种栓子（ 固体、液体、气体）沿血 液循环进入颅内动脉系统 使血管腔急性闭塞，引起 相应供血区域脑组织缺血 坏死及脑功能障碍。是由 其他部位血栓脱落后随血 液流入大脑形成的脑血管 堵塞，多由心房、心室内 血液凝块脱落后随血液流 入脑部，或是大动脉内血 栓脱落后进入脑部。也可 以由于大出血后空气进入 血管而随血液流入脑部形 成气栓。 脑血栓形成：即通常所说的脑梗塞，

2、是 脑梗死中最常见的类型。 脑梗塞、脑梗死：又称缺血性脑卒中， 是指由于脑供血障碍引起脑组织缺血、 缺氧而发生坏死、软化形成梗死的脑血 管疾病。是由于各种原因引起的脑内供 血血管完全或不完全闭锁，造成相应血 供区域缺血坏死。可以是出血性梗塞， 也可以是缺血性梗塞。前者是由于脑出 血后血肿压迫血管造成血管狭窄闭锁， 而后者是由于血栓、气栓等造成血流无 法通过。一般来说，血管完全闭锁的是 脑梗死，而血管不完全闭锁的是脑梗塞 。临床上最常见的类型有 脑血栓形成和 脑栓塞，其中脑动脉壁由于 动脉粥样硬 化 或其他因素造成管腔狭窄，甚至闭塞 而导致局灶脑梗死，称为脑血栓形成。 其二由身体其它部位的斑块脱

3、落，如颅 外动脉壁的粥样硬化斑块脱落的血栓碎 片或心脏的附壁血栓脱落的碎片或心脏 瓣膜的赘生物脱落，进入脑循环，导致 某一脑血管阻塞而形成局灶性脑梗塞。 病理、病因 Click here to add your title 一、心源性 二、非心源性 三、来源不明性 脑栓塞的栓子来源分类 常见于颈内动脉系统，大 脑中动脉最常见。 1 栓塞性脑梗死多为多发性 可伴有脑炎、脑脓肿等疾 病。 2 病 理 病理病理 脑栓塞常见于颈内动脉系统，大脑中动脉尤常 见，椎-基底动脉系统少见，脑栓塞病理改变与 脑血栓形成基本相同。由于栓子常多发、易破 碎，有移动性或可能带菌，栓塞性脑梗死多为 多发灶，可伴脑炎、脑

4、脓肿、局限性动脉炎和 细菌性动脉瘤等。脂肪和空气栓子常导致脑内 多发小栓塞，寄生虫性栓子在栓塞处可发现虫 体或虫卵。脑栓塞合并出血性梗死(点片状渗血) 发生率约30%，可能由于栓塞血管内栓子破碎 向远端前移，恢复血流后栓塞区缺血坏死的血 管壁在血压作用下发生出血。 请在此处输入您的文本，或者将您的文本粘贴 到此处。请在此处输入您的文本，或者将您的 文本粘贴到此处。请在此处输入您的文本，或 者将您的文本粘贴到此处。请在此处输入您的 文本，或者将您的文本粘贴到此处。 “ ” 成人脑血流量约占心血输出量的20%， 脑栓塞发病率占全身动脉栓塞的50%， 估计约90%的心源性栓子停留于脑部， 脑栓塞常为

5、全身动脉栓塞性疾病首发表 现，两侧大脑半球发生栓塞的机会基本 相等。如不消除栓子来源，脑栓塞可反 复发生，约2/3的复发脑栓塞发生在首次 脑栓塞后一年内。 Click here to add your title 病因 ：占脑栓塞的60%-80%，在发生脑栓塞的患者中越一班以上 为风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并心房颤动。常见原因为慢性心房 纤颤，栓子主要来源是风湿性心瓣膜病、心内膜炎赘生物及附壁 血栓脱落等，以及心肌梗死、心房粘液流、心脏手术(如瓣膜置换)、 心脏导管、二尖瓣脱垂和钙化，先天性房室间隔缺损来自静脉的 反向栓子等。 心源性脑栓塞心源性脑栓塞 心肌梗 死 心肌梗死可使心内膜变质，以致血

6、小板可 黏附在上面发生血栓形成。心肌梗死范围 越大，血栓形成机会越大。 风湿性 心脏病 当二尖瓣狭窄时，左心房扩大以致血流缓 慢淤滞而易于促使血液凝固和血栓形成， 血流的不规则更易使它散落成栓子，从而 导致脑栓塞。当心房颤动时，发生的机会 更多。 其他 近代心脏手术的发展，也增添了一部分心 源性脑栓塞的发病。 亚急性 细菌性 心内膜 炎 发生脑栓塞占10%50%，一般均在风湿性心 脏瓣膜病或先天性心脏病的基础上发生。细菌 附在病变内膜上繁殖，并与血小板、纤维蛋白、 红细胞等结成细菌性赘生物，脱落后即可循血 流发生脑栓塞。 常见的为心脏外动脉粥样硬化斑块脱落，还有感染性脓栓、癌栓、寄生虫卵栓 子

7、、脂肪栓子、气体栓子和异物栓子等。 非心源性脑栓塞非心源性脑栓塞 约30%脑栓塞不能明确原因；脑动脉栓塞后造成该血管供应的脑组织发生梗死， 可呈红色充血性梗死或白色缺血性或混合性梗死。红色充血性梗死常提示脑栓 塞，此乃由于栓子一时堵塞稍大动脉造成血管壁破环，而后栓子又分解流向远 端较小动脉，在原先栓塞处因血管壁受损而在血流恢复时发生出血。病理范围 常较动脉粥样硬化性缺血性脑梗死要大，因此种脑栓塞的发生比动脉粥样硬化 所致脑梗死来得突然，使侧支循环难以建立。 来源不明的脑栓塞来源不明的脑栓塞 临床表现 Click here to add your title 除颈内动脉栓塞外的患者一般不昏迷，一

8、部分患者可在起病时有短暂的意识模 糊、头痛或抽搐。神经系统局灶症状突然发生，并限于一支动脉的分布区。因 栓塞约4/5发生在脑底动脉环前半部的分布区，因而临床表现是面瘫、偏瘫、 失语、局灶性抽搐等颈内动脉大脑中动脉系统病变的变现。偏瘫也以面和上肢 为重，下肢相对较轻。感觉和视觉可能有轻度影响，但一般不明显。抽搐大多 数为局限性，如为全身性大发作或，则提示栓塞范围广泛，病情重。 半数病人发病时有短暂的程度不等的意识障碍。 03 起病急骤，在数秒或数分钟之内症状达高峰。个别 患者可在数天内呈阶梯式进行性恶化。 02 任何年龄均可发病，但以青壮年多见。 01 局限性神经功能缺失症状与栓塞动脉供应区的功

9、能相对应，可出现眩晕、 共济失调、失语、偏身感觉障碍及偏盲、交叉性瘫痪等，临床常见 局灶性症状：失语、偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍和 局限性癫痫发作。 04 临床表现 辅 助 检 查 脑CT：一般于24-48h 后可见低密度区，病 程中应注意有无出血， 定期复查脑CT 脑MRI:病灶区呈长T1、 长T2信号 脑脊液检查：通常压力、 常规及生化检查正常；脑 脊液一般无色透明，并无 异常，但镜检有红细胞者 远较动脉硬化性脑梗死来 的多见。 突然起病，神经功能障碍立即达高峰，可询问有关 心脏病、骨折、气胸等栓子发源地病史而考虑脑部 症状系由栓塞引起，CT或MRI是脑内梗死灶，脑成像 检查对明确脑栓塞性梗

10、死的部位、范围、数目和是 否伴有出血有决定性意义。 1 1 需与脑出血、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血相鉴别。 2 2 诊断及鉴别诊断 0101 PART ONE 脑血栓形成和脑栓塞都是缺 血性脑血管病。临床上统称 为脑梗塞。两者症状相似， 常易混淆，但两者病因不同， 不可混为一谈。 区 别 1 脑血栓的形成 (1)脑血栓形成多发中年以后，起病缓 慢，常于数十小时或 数日内病情达到 高峰，发病前有先兆症状；2)脑血栓形 成是由于脑血管自身的狭窄或闭塞，导 致脑组织缺血、软化、坏死而产生偏瘫、 失语、感觉障碍等一系列中枢神经症 状；3)脑血栓形成常在安静和睡眠状态 下发病，醒来后发现自己不能随意活动

11、 或失语；4)脑血栓形成多有高血压、动 脉硬化、短暂性脑缺血发作、糖尿病等 病史；5)脑血栓形成以半身不遂和语言 不利为主要症状，多无意识障碍或头痛、 呕吐等。 脑栓塞 （1）脑栓塞多见40岁以下的青壮年， 起病急骤，数秒钟至23分钟，症 状全部出现，且多无前躯症状；2） 脑栓塞则是由于脑血管被血流中所 带来的固体、气体、液体等 栓子阻 塞而引起，发病在脑内，病根却在 脑外；3）脑栓塞发病前常有剧烈运 动和情绪激动病史，突然发病。；4） 脑栓塞既往病史多种多样，但主要 见于心脏病、术后、外伤等；5）脑 栓塞发病后常有头痛、呕吐、意识 障碍、失语、偏瘫等临床表现。 脑血管疾病鉴别表 脑血栓脑血栓

12、脑栓塞脑栓塞脑出血脑出血 蛛网膜下腔出蛛网膜下腔出 血血 常见病因动脉硬化心脏病 高血压动脉硬 化 动脉瘤、血管 畸形 发病缓急较缓（小時）最急（秒分）急（分 小時）急（分） 意识障碍较少较少多见常一过性 偏瘫有，轻重不一有有少见 脑膜刺激征多无多无偶有明显 脑脊液清清压力度，血性压力高，血性 CT脑内低密度区脑内低密度区脑内高密度区 蛛网膜下腔或 脑室内高密度 区 治 疗 （一）脑栓塞的治疗：治疗原则与脑血栓形成基本相 同。 （二）原发病治疗： 1、纠正心衰，改善心功能：气栓时取头低侧卧位和高 压氧疗法；由心肌梗塞引起者，治疗心肌梗塞。脂肪栓 塞可缓慢静注20%去氧胆酸钠5-10ml，1/2

13、h，或缓慢静 滴5%酒精葡萄糖液250-500ml,1/d。 2、感染性栓塞者应给予强有力的抗生素控制感染。 治疗要点（一） 1）超早期（发病后1-6h)溶栓治疗：常用药有尿激酶、 链激酶、重组的组织型纤溶酶原激活剂。 2）控制血压：维持在病前稍高水平。 3）降低颅内压，防治脑水肿：量不宜过大，时间不宜 过长，以防脱水过度导致血容量不足和电解质紊乱等， 常用脱水剂20%甘露醇250ml加压静滴，Q8h/Q12h。 4）抗凝治疗：防止血栓扩延和新的血栓发生。用药期 间须严密注意出血倾向，常用肝素。 5）抗血小板治疗：阿司匹林、噻氯吡啶等。 治疗要点（二） 降纤治疗：降解血中纤维蛋白原，增强纤溶系

14、统活性，抑制 血栓形成，可用降纤酶、巴曲酶和蚓激酶。 神经保护剂治疗：可应用亚低温疗法（是一种以物理方法将 患者的体温降低到预期水平而达到治疗疾病目的的方法）、 自由基清除剂（依达拉奉）、脑活素、神经生长因子、中药 制剂（丹参、川穹嗪、银杏制剂等）活血化瘀。 康复治疗：加强功能锻炼，促进功能恢复。可用针灸、按摩 等。 护理措施（一） （1 1）一般护理：休息：急性期绝）一般护理：休息：急性期绝 对卧床休息，避免搬动；保持环对卧床休息，避免搬动；保持环 境安静、舒适，取平卧位，以便较境安静、舒适，取平卧位，以便较 多血液供给脑部；头部禁用冰袋多血液供给脑部；头部禁用冰袋 或冷敷，以免血管收缩，血

15、流缓慢或冷敷，以免血管收缩，血流缓慢 而使脑血流量减少；给予氧气吸而使脑血流量减少；给予氧气吸 入。入。 （2 2）饮食护理：经口或鼻饲管，给）饮食护理：经口或鼻饲管，给 予低盐低脂、低糖、低胆固醇、高予低盐低脂、低糖、低胆固醇、高 蛋白丰富维生素、高纤维素饮食，蛋白丰富维生素、高纤维素饮食， 以防便秘。以防便秘。 护理措施（二） （3 3）生活护理：协助和指导患者完成日）生活护理：协助和指导患者完成日 常生活，保持床单位清洁、干燥，对不常生活，保持床单位清洁、干燥，对不 能自行翻身患者予按时翻身拍背能自行翻身患者予按时翻身拍背2h/2h/次，次， 预防压疮；早晚温水全身擦洗，以促进预防压疮；

16、早晚温水全身擦洗，以促进 血液循环，保持皮肤清洁。恢复期要求血液循环，保持皮肤清洁。恢复期要求 患者尽量独立完成自理活动，以增强患患者尽量独立完成自理活动，以增强患 者自我照顾的能力及信心。者自我照顾的能力及信心。 （4 4）病情观察：按时检测生命体征、意）病情观察：按时检测生命体征、意 识状态、瞳孔变化，及时发现病情变化识状态、瞳孔变化，及时发现病情变化 立即通知医生；观察是否有感染、压疮、立即通知医生；观察是否有感染、压疮、 肌肉萎缩等并发症的发生。肌肉萎缩等并发症的发生。 （5 5）安全护理：对有意识障碍和躁动的）安全护理：对有意识障碍和躁动的 患者，注意安全防护，加床档，必要时患者，注

17、意安全防护，加床档，必要时 使用约束带；预防跌倒要做到位，保持使用约束带；预防跌倒要做到位，保持 地面平整干燥，走道及卫生间设置扶手。地面平整干燥，走道及卫生间设置扶手。 护理措施（三） （6 6）用药护理：遵医嘱用药，注意）用药护理：遵医嘱用药，注意 观察疗效及副作用。观察疗效及副作用。 使用溶栓、抗凝药物时，严格掌使用溶栓、抗凝药物时，严格掌 握药物剂量，监测出凝血时间及凝握药物剂量，监测出凝血时间及凝 血酶原时间，观察有无皮肤及消化血酶原时间，观察有无皮肤及消化 道出血倾向，如黑便、皮下出血等。道出血倾向，如黑便、皮下出血等。 同时观察溶栓后肢体功能恢复情况。同时观察溶栓后肢体功能恢复情

18、况。 使用甘露醇时注意观察有无血尿使用甘露醇时注意观察有无血尿 及无尿等肾损害，以及有无电解质及无尿等肾损害，以及有无电解质 紊乱。紊乱。 若患者再次出现偏瘫或原有症状若患者再次出现偏瘫或原有症状 加重，应考虑是否并发颅内出血，加重，应考虑是否并发颅内出血， 立即通知医生进行处理。立即通知医生进行处理。 护理措施（四） （7 7）对症护理：）对症护理： 吞咽困难者：喂食或用健侧手自行进吞咽困难者：喂食或用健侧手自行进 食时，将食物送至健侧舌根部，防止误食时，将食物送至健侧舌根部，防止误 吸。加强吞咽功能训练。发病吸。加强吞咽功能训练。发病24d24d内不能内不能 进食者，给予鼻饲。进食者，给予

19、鼻饲。 恢复期：以功能训练为主，包括：感恢复期：以功能训练为主，包括：感 觉功能训练、运动功能训练、言语功能觉功能训练、运动功能训练、言语功能 训练。通过机能训练促进职业康复和社训练。通过机能训练促进职业康复和社 会康复。会康复。 （8 8）心理护理：提供有关疾病、治疗及）心理护理：提供有关疾病、治疗及 预后的可靠信息，关心尊重患者，避免预后的可靠信息，关心尊重患者，避免 刺激和损伤患者自尊的言行，指导患者刺激和损伤患者自尊的言行，指导患者 正确面对疾病，克服急躁心理和悲观情正确面对疾病，克服急躁心理和悲观情 绪，避免过分依懒心理，鼓励患者做力绪，避免过分依懒心理，鼓励患者做力 所能及的事情，

20、增强患者自我照顾的能所能及的事情，增强患者自我照顾的能 力及信心。力及信心。 （1 1）疾病知识宣教：向患者及家属介绍疾病的基本知识，）疾病知识宣教：向患者及家属介绍疾病的基本知识， 使他了解疾病的病因及预后，积极治疗原发病，及早干预危使他了解疾病的病因及预后，积极治疗原发病，及早干预危 险因素。发病后及时治疗，以便尽早恢复健康。险因素。发病后及时治疗，以便尽早恢复健康。 （2 2）饮食指导：生活起居要有规律，老年人晨间睡眠时不）饮食指导：生活起居要有规律，老年人晨间睡眠时不 要急于起床，最好安静要急于起床，最好安静10min10min后缓慢起床，以防体位性低血后缓慢起床，以防体位性低血 压致脑血栓形成；合理膳食，保证足够的营养，饮食低盐低压致