胸腔积液的诊断和鉴别诊断

1、1 胸腔积液的诊断和鉴别诊断胸腔积液的诊断和鉴别诊断 l福建省石狮市医院福建省石狮市医院 感染性疾病科感染性疾病科 2 诊断步骤诊断步骤 病史 + 体征 胸部X-线、B超 胸腔积液 胸腔穿刺术胸腔穿刺术 漏出液 心、肝、肾 渗出液 I感染、II恶性肿瘤 风湿病 其他 胸膜活检 胸腔镜 1确定有无 确定有无 2确定性质确定性质 3确定病因确定病因 4治疗治疗 3 胸水的检测胸水的检测 l一般性状检查一般性状检查 l颜色颜色 l透明度透明度 l比重比重 l凝固性凝固性 4 胸腔积液生化胸腔积液生化 一粘蛋白定性试验（一粘蛋白定性试验（Rivalta试验）：试验）： 漏出液多为阴性；渗出液多为阳性。

2、漏出液多为阴性；渗出液多为阳性。 二蛋白定量试验：二蛋白定量试验： - 含量：含量： 漏出液漏出液30g/L。 胸液胸液/血清比值血清比值 漏出液漏出液0.5 5 三葡萄糖：三葡萄糖： 漏出液中葡萄糖含量与血糖相似。渗出液漏出液中葡萄糖含量与血糖相似。渗出液 中葡萄糖常因细菌或细胞酶的分解而减少。中葡萄糖常因细菌或细胞酶的分解而减少。 化脓性胸（腹）膜炎、化脓性心包炎，积化脓性胸（腹）膜炎、化脓性心包炎，积 液中葡萄糖含量明显减少，甚至无糖。液中葡萄糖含量明显减少，甚至无糖。30- 50%的结核性渗出液，的结核性渗出液，10-50%的癌性积液的癌性积液 中葡萄糖可减少。中葡萄糖可减少。 类风湿

3、性浆膜腔积液葡萄糖含量类风湿性浆膜腔积液葡萄糖含量 3033mmo/L，红斑狼疮积液葡萄糖含量，红斑狼疮积液葡萄糖含量 基本正常。基本正常。 - 低糖：胸腔积液葡萄糖低糖：胸腔积液葡萄糖 60mg/dl或胸腔积或胸腔积 液液/血清比值血清比值 10mmol/L以上时，以上时， 高度提示为细菌感染，尤其在应用抗生高度提示为细菌感染，尤其在应用抗生 素治疗后的胸水，一般细菌检查又为阴素治疗后的胸水，一般细菌检查又为阴 性时更有价值。性时更有价值。 五、五、LDH 六、六、ADA （adenosine deaminase，腺，腺 苷酸脱氨酶）苷酸脱氨酶）：主要见于结核、恶性主要见于结核、恶性 淋巴瘤

4、和类风湿和脓胸淋巴瘤和类风湿和脓胸 - ADA不高对于不高对于结核具有很高的阴性预测结核具有很高的阴性预测 价值价值 7 显微镜检测显微镜检测 8 有核细胞有核细胞（华侨医院胸腔积液检查常规）（华侨医院胸腔积液检查常规） l渗出液：渗出液： 白细胞计数白细胞计数50010106 6/L/L 1. 淋巴细胞为主：多见于淋巴细胞为主：多见于慢性炎症如结核性、肿瘤性、慢性炎症如结核性、肿瘤性、 梅毒性以及结缔组织病梅毒性以及结缔组织病 2.2.中性粒细胞为主：中性粒细胞为主：见于见于急性细菌性胸膜炎急性细菌性胸膜炎、急性肺栓、急性肺栓 塞、急性胰腺炎塞、急性胰腺炎、结核性早期结核性早期 3. 嗜酸粒

5、细胞嗜酸粒细胞：寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸：寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸 4.其他，其他， 浆细胞：多发性骨髓瘤；狼疮细胞见于狼疮性浆细胞：多发性骨髓瘤；狼疮细胞见于狼疮性 浆膜炎；含铁血黄素细胞见于陈旧性出血的积液。浆膜炎；含铁血黄素细胞见于陈旧性出血的积液。 l漏出液漏出液： l白细胞计数白细胞计数1.018 1.018 30g/L 0.5 0.5 血清-胸腔积液白蛋白梯度12g/L 白细胞计数 0.5 109/L 200U/L 0.6 3.34mmol/L 胸腔积液葡萄糖 1 /血清葡萄糖 溶菌酶 200g/L 200g/L 细菌 或可找到结核杆菌 或其他病原菌 14 Light法

6、法 2010年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南 l胸腔积液蛋白与血清总蛋白比值胸腔积液蛋白与血清总蛋白比值0.5； 胸腔积液胸腔积液LDH与血清与血清LDH比值比值0.6； l胸腔积液胸腔积液LDH2/3血清血清LDH实验室正常实验室正常 值上限。值上限。 l胸腔积液如满足以上胸腔积液如满足以上1条或条或1条以上即可诊条以上即可诊 断为渗出液。断为渗出液。 15 寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因 感染性胸腔积液感染性胸腔积液 1. 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 2. 结核性脓胸结核性脓胸 3. 肺炎旁胸腔积液及脓胸肺炎旁胸腔积液及脓胸 4.胸膜放线菌病

7、胸膜放线菌病 5.胸膜白念珠菌病胸膜白念珠菌病 6.胸膜阿米巴病胸膜阿米巴病 7.肺吸虫性胸膜炎肺吸虫性胸膜炎 8.恙虫病性胸膜炎恙虫病性胸膜炎 恶性胸腔积液恶性胸腔积液 1.肺癌合并胸膜转移肺癌合并胸膜转移 2.乳腺癌合并胸膜转移乳腺癌合并胸膜转移 3.恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 4.恶性胸膜间皮瘤恶性胸膜间皮瘤 5.梅格斯（梅格斯（meigs）综合征）综合征 16 结缔组织病及变态反应结缔组织病及变态反应 性疾病性疾病 1.风湿性胸膜炎风湿性胸膜炎 2.结缔组织病并发胸膜炎结缔组织病并发胸膜炎 3.嗜酸性细胞增多性胸膜炎嗜酸性细胞增多性胸膜炎 其他原因的胸腔积液其他原因的胸腔积液 1.胆固醇性胸

8、膜炎胆固醇性胸膜炎 2.乳糜性胸腔积液乳糜性胸腔积液 3.血胸或血气胸血胸或血气胸 4.其他其他 漏出性胸腔积液漏出性胸腔积液 1.充血性胸腔积液充血性胸腔积液 2.肝硬化肝硬化 3.低蛋白血症低蛋白血症 4.肾病综合征肾病综合征 5.粘液性水粘液性水 17 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 18 结核性胸膜炎诊断结核性胸膜炎诊断 19 结核性胸膜炎与恶性胸腔积液的鉴别(1) 结核性胸膜炎 恶性胸腔积液 年龄 青、少年多见 中、老年多见 病例 多为一侧 多为一侧 PPD试验 阳性 阴性 胸腔积液量 多为中、少量 多为大量，抽吸后 生 长快 胸腔积液颜色 草黄色 多为血性（90%） 胸腔积液中细胞类型

9、淋巴C为主，间 大量间皮细胞 皮细胞65g/ml 1 LIM45u/L 1 ADA1 癌胚抗原（CEA） 20g/L 胸腔积液CEA/血清 胸腔积液CEA/ 血清 CEA1 CEA45U/ml 胸水沉渣找抗酸杆菌阳胸水沉渣找抗酸杆菌阳 性率约性率约20 胸膜活检阳性率胸膜活检阳性率60- 80 PPD强阳性强阳性 22 结核性脓胸结核性脓胸 l实用内科学实用内科学P1871：由于靠近胸膜的干酪样结核：由于靠近胸膜的干酪样结核 病灶、纵隔支气管淋巴结核、椎旁脓肿破溃进入胸腔，病灶、纵隔支气管淋巴结核、椎旁脓肿破溃进入胸腔， 造成大量的结核杆菌在胸腔内繁殖生长，产生稠厚的造成大量的结核杆菌在胸腔内

10、繁殖生长，产生稠厚的 脓性积液，称为结核性脓胸。脓性积液，称为结核性脓胸。 l内科疾病鉴别诊断学内科疾病鉴别诊断学P161：结核性脓胸主要由于：结核性脓胸主要由于 肺内结核病灶向胸腔穿溃，或未及时治疗的结核性浆肺内结核病灶向胸腔穿溃，或未及时治疗的结核性浆 液性胸膜炎转变所致。液性胸膜炎转变所致。 l 患者有下列条件之一项，可确诊为结核性脓胸：患者有下列条件之一项，可确诊为结核性脓胸： 脓液中结核分枝杆菌检查（涂片、培养或脓液中结核分枝杆菌检查（涂片、培养或PCR）阳）阳 性；性；胸膜活检证明有结核性病变。胸膜活检证明有结核性病变。 23 肺炎旁胸腔积液肺炎旁胸腔积液（类肺炎性胸腔积液类肺炎性

11、胸腔积液 ）及脓胸及脓胸 l临床表现为先有肺炎、肺脓肿等原发病临床表现为先有肺炎、肺脓肿等原发病 的表现，然后出现胸腔积液，积液量一的表现，然后出现胸腔积液，积液量一 般不多，患者有发热、咳嗽、咳痰、胸般不多，患者有发热、咳嗽、咳痰、胸 痛等症状，血白细胞升高，中性粒细胞痛等症状，血白细胞升高，中性粒细胞 增高伴核左移。若肺部感染未能控制，增高伴核左移。若肺部感染未能控制， 致病菌直接侵袭致病菌直接侵袭 、穿破入胸腔则造成胸、穿破入胸腔则造成胸 腔积脓。腔积脓。 l脓胸的致病菌大多数为肺炎链球菌、金脓胸的致病菌大多数为肺炎链球菌、金 黄色葡萄球菌、化脓性链球菌。且多合黄色葡萄球菌、化脓性链球菌

12、。且多合 并厌氧菌感染并厌氧菌感染 24 l继发于肺炎的肺炎链球菌性脓胸，其脓液多为继发于肺炎的肺炎链球菌性脓胸，其脓液多为 黄色或黄绿色而粘稠。黄色或黄绿色而粘稠。 l化脓性链球菌脓胸，其脓液较稀薄而呈淡黄色。化脓性链球菌脓胸，其脓液较稀薄而呈淡黄色。 l金黄色葡萄球菌性脓胸，其脓液稠厚而带黄色，金黄色葡萄球菌性脓胸，其脓液稠厚而带黄色， 并有脓块形成形成。并有脓块形成形成。 l铜绿假单胞菌性脓胸，其脓液呈淡绿色。铜绿假单胞菌性脓胸，其脓液呈淡绿色。 l大肠杆菌、粪产碱杆菌性脓胸，其脓液常带有大肠杆菌、粪产碱杆菌性脓胸，其脓液常带有 粪臭味。粪臭味。 l厌氧菌性链球菌、梭状杆菌、螺旋体性腐败

13、性厌氧菌性链球菌、梭状杆菌、螺旋体性腐败性 脓胸，脓液常具有强烈的腐败恶臭味。脓胸，脓液常具有强烈的腐败恶臭味。 l如为产气性细菌性脓胸，则形成脓气胸。如为产气性细菌性脓胸，则形成脓气胸。 肺炎旁胸腔积液肺炎旁胸腔积液（类肺炎性胸腔积液（类肺炎性胸腔积液 ）及脓胸及脓胸 25 肺炎旁胸腔积液肺炎旁胸腔积液（类肺炎性胸腔积液类肺炎性胸腔积液 ）及脓胸及脓胸 l急性脓胸常表现为高热、畏寒、寒战、急性脓胸常表现为高热、畏寒、寒战、 剧烈胸痛、气促、咳嗽等；慢性脓胸有剧烈胸痛、气促、咳嗽等；慢性脓胸有 胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状 指（趾）等。指（趾）等。 l内

14、科疾病鉴别诊断学内科疾病鉴别诊断学P161：符合下：符合下 列任何一项者可诊断为脓胸：列任何一项者可诊断为脓胸： l脓液呈脓性、粘稠；脓液呈脓性、粘稠；涂片革兰染色涂片革兰染色 找到细菌；找到细菌；脓液细菌培养阳性。脓液细菌培养阳性。 26 肺炎旁胸腔积液及脓胸肺炎旁胸腔积液及脓胸 l类肺炎性胸膜炎 l 肺炎、肺脓肿和支气肺炎、肺脓肿和支气 管扩张引起的胸腔积管扩张引起的胸腔积 液，细菌、病毒、支液，细菌、病毒、支 原体、真菌原体、真菌 l 原发病临床特点原发病临床特点 l 胸痛胸痛 l 积液量少积液量少 渗出液，中性粒细胞明渗出液，中性粒细胞明 显升高，葡萄糖和显升高，葡萄糖和 PH下降下降

15、 脓胸脓胸 （ empyema),WBC1 0000 x106/L，葡萄，葡萄 糖糖1.12mmol/L， PH20g/L, LDH500U/L 脱落细胞学检 查阳性率？ 35 结缔组织病与变态反应疾病结缔组织病与变态反应疾病 l一、风湿性胸膜炎一、风湿性胸膜炎 l风湿性胸膜炎为急性风湿热表现之一，风湿性胸膜炎为急性风湿热表现之一， 常见症状为发热、咳嗽、胸痛和呼吸困常见症状为发热、咳嗽、胸痛和呼吸困 难。难。 l急性期胸水为渗出液，细胞一以中性粒急性期胸水为渗出液，细胞一以中性粒 细胞为主，病混有红细胞，后期淋巴细细胞为主，病混有红细胞，后期淋巴细 胞及嗜酸性粒细胞增多，个别可为血性胞及嗜酸

16、性粒细胞增多，个别可为血性 积液。积液。 36 结缔组织病与变态反应疾病结缔组织病与变态反应疾病 l一、风湿性胸膜炎一、风湿性胸膜炎 l诊断依据：诊断依据： l1.患者有风湿热的临床表现患者有风湿热的临床表现 l2.胸膜炎的体征和胸膜炎的体征和x线征线征 l3.抗风湿药物治疗有良好效果抗风湿药物治疗有良好效果 l4.除外其他原因的胸膜炎除外其他原因的胸膜炎 37 结缔组织病与变态反应疾病结缔组织病与变态反应疾病 l二二.结缔组织病并发胸膜炎结缔组织病并发胸膜炎 l类风湿性关节炎（类风湿性关节炎（RA）、系统性红斑狼）、系统性红斑狼 疮（疮（SLE）较多见。）较多见。 l混合性结缔组织病（混合性

17、结缔组织病（MCTD）、）、 Wegener肉芽肿、皮肌炎、白塞氏病、肉芽肿、皮肌炎、白塞氏病、 结节性多动脉炎等结节性多动脉炎等 l三三.嗜酸性细胞增多性胸膜炎嗜酸性细胞增多性胸膜炎 见于见于寄生虫、过敏性疾病、气胸、血寄生虫、过敏性疾病、气胸、血 胸胸 38 其他原因的胸腔积液其他原因的胸腔积液 1.胆固醇性胸膜炎：诊断依据为胸水中检胆固醇性胸膜炎：诊断依据为胸水中检 出大量胆固醇结晶，胸水胆固醇含量出大量胆固醇结晶，胸水胆固醇含量 150mg/100ml可诊断该病。可诊断该病。 2.乳糜性胸腔积液：甘油三酯乳糜性胸腔积液：甘油三酯1.11g/L为为 乳糜胸乳糜胸（参考（参考2010年英国

18、胸科学会成人单侧胸腔积液诊断年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断 指南解读指南解读 ） 3.血胸或血气胸：血胸或血气胸： 39 2010年英国胸科学会成人年英国胸科学会成人 单侧胸腔积液诊断指南单侧胸腔积液诊断指南 40 41 42 l许多药物均可以引起胸腔积液，已知可许多药物均可以引起胸腔积液，已知可 引起胸腔积液的常用药有甲氨蝶呤、苯引起胸腔积液的常用药有甲氨蝶呤、苯 妥英、呋喃妥英和妥英、呋喃妥英和受体阻滞剂受体阻滞剂 43 l胸腔积液在仰卧位胸片上仅仅表现为单胸腔积液在仰卧位胸片上仅仅表现为单 侧胸部阴影密度的增加，仰卧位胸片上侧胸部阴影密度的增加，仰卧位胸片上 胸腔积液量通常会被低估，

19、因此仰卧位胸腔积液量通常会被低估，因此仰卧位 胸片胸片“正常正常”表现也不能完全除外胸腔表现也不能完全除外胸腔 积液。积液。 l在诊断和定量胸腔积液以及判断胸腔积在诊断和定量胸腔积液以及判断胸腔积 液和胸膜增厚等方面，超声检查优于常液和胸膜增厚等方面，超声检查优于常 规规X线胸片，尤其彩色多普勒超声更有其线胸片，尤其彩色多普勒超声更有其 优越性。优越性。 l超声检查有助于发现渗出性胸腔积液，超声检查有助于发现渗出性胸腔积液， 并可协助鉴别恶性胸腔积液和良性胸腔并可协助鉴别恶性胸腔积液和良性胸腔 积液。此外，探查胸腔积液的分隔方面，积液。此外，探查胸腔积液的分隔方面， 超声检查较超声检查较CT更

20、为敏感。更为敏感。 44 l当胸腔积液红细胞压积当胸腔积液红细胞压积50%周围血液周围血液 红细胞压积时可诊断血胸。红细胞压积时可诊断血胸。 l l表表1 漏出性胸腔积液的病因漏出性胸腔积液的病因 l液体怀疑疾病腐烂气味厌氧菌性脓胸食液体怀疑疾病腐烂气味厌氧菌性脓胸食 物颗粒食管破裂胆汁色胆汁胸牛奶样乳物颗粒食管破裂胆汁色胆汁胸牛奶样乳 糜胸糜胸/假性乳糜胸假性乳糜胸“鱼酱油鱼酱油”样液体阿米样液体阿米 巴脓肿破裂巴脓肿破裂 45 lLight 标准：标准：胸腔积液蛋白与血清总蛋白比胸腔积液蛋白与血清总蛋白比 值值0.5；胸腔积液胸腔积液LDH与血清与血清LDH比值比值 0.6；胸腔积液胸腔积

21、液LDH2/3血清血清LDH实验室正实验室正 常值上限。胸腔积液如满足以上常值上限。胸腔积液如满足以上1条或条或1条以上条以上 即可诊断为渗出液。其准确度可达即可诊断为渗出液。其准确度可达93%96%。 因为临床诊断本身也存在错误率，所以因为临床诊断本身也存在错误率，所以Light 标准不太可能被其他标准所超越。但要注意，标准不太可能被其他标准所超越。但要注意， 充血性心衰患者使用利尿剂后胸腔积液浓缩将充血性心衰患者使用利尿剂后胸腔积液浓缩将 导致总蛋白、导致总蛋白、LDH和脂肪含量升高，此时和脂肪含量升高，此时 Light标准将错误地将很大一部分漏出液划归标准将错误地将很大一部分漏出液划归

22、为渗出液。为渗出液。 46 表表2漏出性胸腔积液的病因很常漏出性胸腔积液的病因很常 见的原因见的原因 左心室衰竭左心室衰竭 肝硬化较不常见的原因肝硬化较不常见的原因 低白蛋白血症低白蛋白血症 腹膜透析腹膜透析 甲状腺功甲状腺功 能低减能低减 肾病综合征肾病综合征 二尖瓣狭窄罕二尖瓣狭窄罕 见原因见原因 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 尿胸尿胸 Meigs综合征综合征 47 表表3 渗出性胸腔积液的病因很常渗出性胸腔积液的病因很常 见的原因见的原因 l 恶性肿瘤恶性肿瘤 肺炎旁胸腔积液肺炎旁胸腔积液 结核较结核较 不常见的原因不常见的原因 肺栓塞肺栓塞 类风湿关节类风湿关节 炎和其他自身免疫性胸膜炎炎和其他自身免疫性胸膜炎 良性石棉良性石棉 性积液性积液 胰腺炎胰腺炎 心肌梗死后心肌梗死后 冠状冠状 动脉旁路移植术后罕见原因动脉旁路移植术后罕见原因 黄甲综合黄甲综合 征（以及其他淋巴异常性疾病，如淋巴征（以及其他淋巴异常性疾病，如淋巴 管平滑肌瘤病）管平滑肌瘤病） 药物药物 真菌感染真菌感染 48 lLight标准有时会将充血性心衰引起的胸标准有时会将充血性心衰引起的胸 腔积液误判为渗出液，此时腔积液误判为渗出液，此时NT-proBNP 尤其有意义，阈值