杭州三甲医院-护理应急预案与流程三全面详尽,27

1、大咯血 / 大呕血的应急预案与流程一、严密观察病情，发现患者的肺栓塞症状：胸痛、呼吸困难、咯 血等。通知医生，准备抢救。二、使患者安静，绝对卧床休息，防止活动促使静脉血栓脱落，发 生再次肺栓塞。保持大便通畅，避免增加腹压动作。三、吸氧。立即给予高流量氧气( 4-6L/min )吸入。并注意保持气 道通畅，必要时配合医生建立人工气道行呼吸机辅助呼吸。四、止痛。胸痛症状轻，能够耐受，可不处理。五、监测生命体征、心电图、中心静脉压及血气等。六、建立静脉通路， 遵医嘱进行溶栓、 抗凝等治疗。 复查凝血功能， 观察是否有出血症状。1密切注意患者有无出现剧烈头痛、血压急剧升高甚至意识障碍 等颅内出血的症状

2、，一旦发生要立即做好术前准备。2严密观察患者有无皮肤黏膜、口腔牙龈出血和肉眼血尿等。 3紧急备血，做好输血准备。七、定期复查动脉血气及心电图。八、积极抗休克治疗，补充血容量，维持血压。九、需要进行手术治疗的患者，应做好术前准备，尤其是抢救的准 备。十、做好抢救护理记录。发现肺栓塞的患者T立即通知医生准备抢救T给予患者安静卧 床休息T保持大便通畅T吸氧、止痛、监测生命体征、心电图、中心 静脉压及血气等T建立静脉通路T遵医嘱进行治疗T定期复查动脉 血气及心电图T做好术前准备及抢救的准备T做好护理记录。一、发生大咯血 / 大呕血时，病人绝对卧床，头偏向一侧，轻叩背 部，去除口腔、咽喉血块，防止误吸。

3、二、立即通知医生，准备好抢救车、负压吸引器、麻醉机、三腔两 囊管、气管切开包等抢救物品，积极配合抢救。三、给予氧气吸入。及时清除血迹、污物。必要时用负压吸引器清 除呼吸道内分泌物。四、迅速建立有效地静脉通路， 遵医嘱实施输血输液及应用各种止 血治疗。五、做好心理护理， 关心安慰病人， 劝告病人身心放松， 不要屏气， 防止声门痉挛，应将气管内痰液和积血轻轻咳出，保持气道通畅。六、严密观察病人的心率、 血压、呼吸、血氧饱和度和神志的变化， 如病人出现胸闷、气急、发绀、烦躁、大汗淋漓、面色苍白等窒息的 征象时，立即头低脚高俯卧位， 头偏向一侧， 轻拍背部利于血块排除， 必要时行气管切开或气管插管。七

4、、准确记录出入水量，认真做好护理记录。八、加强巡视，做好交接班工作。病人发生大咯血/大呕血时卧床头偏向一侧T保持气道通畅防止误吸及窒息T立即通知医生采取抢救措施T氧气吸入T建立静脉通路T遵医嘱实施抢救治疗措施T做好心理护理T严密观察病人的病情变化T准确记录出入水量T做好护理记录T加强巡视，做好交接班。3急性哮喘发作的应急预案与流程一、找出引发哮喘的变应原或其他非特异性刺激因素， 使病人迅速 脱离。二、病人置于空气流通处，给予吸氧，协助病人半卧位或坐位。三、遵医嘱应用消炎药控制感染，糖皮质激素控制哮喘发作，应用 茶碱类缓解哮喘。四、饮食宜于清淡，易消化，以富含维生素 A、维生素C钙食物 为主。五

5、、鼓励病人掌握药物正确吸入技术。六、免疫疗法，使病人脱敏，增加机体抵抗力。七、鼓励病人多饮水。发现哮喘病人找出引发哮喘的因素-将病人置于空气流通处-给 予吸氧t协助病人半卧位或坐位t遵医嘱给予治疗措施t鼓励病人 多饮水-做好护理记录-加强巡视，做好交接班。#脑疝的应急预案与流程一、病情评估：患者突发性头痛、意识障碍、脑膜刺激征、喷射性 呕吐，肢体活动受限或突然间不能言语。二、绝对卧床休息 , 床头抬高 15- 30 度，减少脑部的血流量，减 轻脑水肿，在发病的急性期内尽量不要搬动患者。三、保持呼吸道通畅：将患者的头偏向一侧，吸氧，吸痰，必要时 气管插管或气管切开。四、建立静脉通道， 保证各种急

6、救药物及时输入， 掌握好液体滴速。五、遵医嘱使用降压药。六、遵医嘱使用脱水剂。七、控制脑水肿 : 头部降温，使用冰帽、冰垫、冰袋并注意保护局 部皮肤，防止冻伤。八、严密监测生命体征、瞳孔、意识情况，发现异常及时报告、处 理。九、完善各项检查：心电图、血尿便常规检查。 十、术前准备：头部、备血、抗生素皮试。 十一、非手术患者做好基础护理、皮肤护理。 十二、实时做好抢救护理记录。发现脑出血病人-通知医生-病人卧床休息，床头抬高15-30度 -急性期不要搬动患者-保持呼吸道通畅-吸氧， 吸痰-建立静脉通 道-遵医嘱给予用药治疗-头部降温控制脑水肿-监测生命体征、 瞳 孔、意识情况-做好气管插管或气管

7、切开准备-做好术前准备-非手 术患者做好基础护理、皮肤护理-抢救护理记录一、病情判断：患者突然出现剧烈头痛、烦躁不安、频繁呕吐、昏 迷不醒、疝侧瞳孔先小后大，双侧瞳孔散大、眼球固定、眼底视乳头 水肿。二、保持呼吸道通畅：迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保证氧气 供给，防止窒息及吸入性肺炎，必要时建立人工气道。三、迅速建立静脉通道，遵医嘱使用脱水剂。四、严密监测患者生命体征及意识瞳孔的变化。五、患者如果出现呼吸心跳骤停给予心肺脑复苏。六、预防高热：遵医嘱尽早行降温治疗。七、完善各项检查：心电图、血尿便规检查。八、术前准备：头部备皮、备血、抗生素皮试。九、非手术患者做好基础护理、皮肤护理。 十、实时

8、做好抢救护理记录。突然发现脑疝病人T通知医生T保持呼吸道通畅T建立静脉通道 T遵医嘱给予降颅压及对症作用T监测患者生命体征及意识瞳孔的 变化T做好术前准备T非手术患者做好基础护理、皮肤护理T做好抢 救护理记录。5重型颅脑损伤的应急预案与流程一、使发作的患者去枕侧卧，解开身上束缚的衣物，如领带等，勿 强行约束病人抖动的肢体，以免造成伤害如骨折、软组织伤等。二、保持呼吸道通畅，使患者头偏向一边，利于分泌物流出，以免 误吸，如有假牙，应及时取出， 对于持续昏迷者， 应给予口咽管通气， 必要时行气管切开术 , 勤吸痰，如发现换气不足， 及时给予人工通气。三、迅速建立静脉通道：遵医嘱静脉用药。四、有脑水

9、肿时遵医嘱使用脱水剂。五、对症状性癫痫需针对病因作相应处理。六、积极处理并发症：高热时可行物理降温，并及时纠正酸碱平衡 和电解质紊乱。七、密切监测生命体征及病情变化，若有异常及时报告处理。八、加强安全处理及基础护理，防坠床、防舌咬伤及下颌脱臼等。九、实时做好抢救护理记录，重点交接班。发现癫痫发作的患者立即去枕侧卧，解开衣物T不得强行约束病 人T保持呼吸道通畅，使患者头偏向一边T通知医生T建立静脉通道 T遵医嘱用药对症治疗T如发现换气不足，及时给予人工通气T积极 处理并发症T密切监测生命体征T加强安全处理及基础护理T做好 抢救护理记录T重点交接班。一、保持呼吸道通畅：采取侧卧位或平卧位 , 头偏

10、向一侧，以利于 呼吸道分泌物排出 , 防止呕吐物误吸引起窒息， 舌后坠阻塞呼吸道时 应插入气管导管或用舌钳将舌拉出 , 必要时可行气管切开。二、迅速建立静脉通道， 脑疝病人应遵医嘱快速静脉滴注脱水剂降 低颅内压。三、纠正休克：快速输血输液扩容治疗抗休克 , 同时保持平卧，注 意保暖。四、体位：术前术后均应抬高床头 15-30 度，以利静脉回流，减轻 脑水肿，有脑脊液鼻漏者， 需半卧位，有脑脊液耳漏者， 头偏向患侧， 以便引流，防止脑脊液逆流造成颅内感染。五、预防颅内感染：有脑脊液耳、鼻漏者要注意保持耳、鼻孔及口 腔的清洁，尽可能避免挖鼻孔、 打喷噎和咳嗽 , 严禁阻塞 , 用水冲洗 耳、鼻及经

11、鼻吸痰和插胃管，以免引起逆行感染，密切观察有无颅内 感染征象。六、高热护理：可采用药物及物理降温两种方法 , 对中枢性高热多 以物理降温为主 , 如酒精擦浴、冰袋降温，必要时进行低温冬眠疗法。七、躁动病人谨慎使用镇静药 , 应由专人看护 , 给予适当约束， 防 止坠床及意外发生。八、加强基础护理，对于昏迷病人要注意保暖，定时翻身拍背，清 理呼吸道，预防坠积性肺炎。九、完善各项检查及术前准备。 十、非手术患者做好基础护理、皮肤护理。 十一、实时做好抢救护理记录。发现颅脑损伤的患者保持呼吸道通畅T采取侧卧位或平卧位，头偏向一侧必要时可行气管切开T建立静脉通道给予降低颅内压、抗休 克、预防颅内感染治

12、疗T加强基础护理、高热护理预防并发症发生T 做好术前准备T做好抢救护理记录。7肝性脑病的应急预案与流程一、立即协助医师作出诊断，遵医嘱为病人实施有效的抢救措施。（一）催吐：如果服用时间在 1-2 小时内，使用机械性刺激或用催 吐剂催吐。（二）洗胃：立即用温开水或生理盐水反复洗胃，直至流出液澄清 为止。（三）导泻：中毒时间较长者，一般已超过 2-3 小时，而且精神较 好可服用泻药导泻， 或用生理盐水清洁灌肠， 以促使毒物尽快排出体 外。二、抽血急查血常规、血培养、肝肾功能、电解质等，采集病人的 呕吐物、粪便、洗胃液等送检。三、根据失水情况，适当补充水分。凡能饮水者，应尽力鼓励患者 多喝糖盐水、淡

13、盐水等。不能饮水者，或失水严重患者，迅速建立静 脉通道，遵医嘱补充水分和电解质。四、对细菌性食物中毒者，遵医属及时、足量使用抗生素。五、对症处理。对腹痛、呕吐严重者，遵医嘱给予阿托品 0.5mg 肌 肉注射；烦燥不安者给予镇静剂；如有休克，进行抗休克治疗。六、严密监测生命体征，如有呕吐、腹泻、腹痛及神经系统症状等 病情变化，及时处置。七、实时做好抢救护理记录。发现食物中毒立即通知医生T立即遵医嘱实施抢救措施T催吐、 洗胃、导泻等T采集病人的呕吐物、粪便、洗胃液及血标本送检T遵 医嘱给予正确治疗及对症处理T严密监测生命体征变化T实时做好 抢救护理记录一、加强巡回，及时发现病情变化，及时通知医生及

14、家属，并做好抢救准备，备好抢救药品及器械。二、密切观察病人意识障碍程度，如有性格行为异常，给予专人24 小时陪护，采取必要的保护措施，防止意外发生。三、躁动者给予床档保护，防止坠床和撞伤，必要时制动病人。并遵医嘱给予镇静药物，观察用药后反应。四、遵医嘱给予低蛋白饮食或禁蛋白饮食，昏迷病人禁食水，注意补液及热量的供应。五、遵医嘱给予醋盐水灌肠，乳果糖保留灌肠，保持排便通畅。六、遵医嘱应用降血氨药物纠正肝性脑病。 给予甘露醇减轻脑水肿七、监测生命体征变化，加强巡视，做好交接班，做好记录。做好各项基础护理，严防并发症。发现肝性脑病T及时通知医生及家属T并做好抢救准备T密切观察病人病情变化T躁动者给予

15、床档保护T遵医嘱给予镇静药物、醋盐水灌肠、降血氨药物、甘露醇减轻脑水肿等治疗T加强饮食管理T 监测生命体征变化T做好基础护理T做好交接班及记录。9复合伤的应急预案与流程一、评估：（一）致伤因素：烧伤、冷伤、挤压伤、 刃器伤、火器伤、冲击伤、 毒剂伤、核放射伤等。（二）伤情：致命性的损伤立即复苏，必要时手术；生命体征尚平 稳则密切观察， 积极复苏同时做好手术准备： 潜在性创伤，密切观察， 详细检查，明确性质后早期救治。二、初期抢救：（一）撤离现场、清除放射或化学沾染等致伤因素。（二）呼吸支持：1. 清除口腔及咽部的血块和分泌物，保持呼吸道通畅，恢复通气， 保证氧供；2. 张力性气胸穿刺排气或闭式

16、引流； 开放性气胸封闭伤口后闭式引 流；对于连枷胸者，协助医生给予加压包扎，纠正反常呼吸；3. 创伤性膈疝时，先气管插管呼吸支持再手术整复。（三）循环支持：1. 输液抗休克：建立有效静脉通道，在血容量补充足够的情况下， 可酌情使用血管活性药物。髂静脉或下腔静脉损伤以及腹膜后血肿 者，禁止经下肢静脉输血或输液。2. 心肺脑复苏： 如心脏骤停立即胸外心脏按压， 心律失常者给予药 物治疗或电除颤，同时注意保护脑组织103. 控制出血：出血处加压包扎，遇有肢体大血管撕裂，要用止血带 绑扎，注意定时放松， 疑有内脏出血者要协助医师， 进行胸腹腔穿刺， 采取有效的治疗措施。4. 确定性手术治疗。三、镇静止

17、痛： 明确伤情后无昏迷和瘫痪的伤员可遵医嘱给予止 痛剂。四、防治感染，伤口处理1. 合理应用抗生素；2. 开放性创伤加用破伤风抗毒素；3. 对于开放性骨折，用无菌敷料包扎，闭合性骨折用夹板固定；五、密切监测病情变化重点监测呼吸、脉搏、血压、神志、瞳孔的变化，发现异常情况及 时报告医师。六、支持治疗，安全后送。发现复合伤病人立即撤离现场、清除致伤因素T遵医嘱给予呼 吸支持T给予循环支持T给予镇静止痛T给予用药防治感染T密切 监测病情变化T支持治疗，安全后送。开放性骨折的应急预案与流程一、评估病情：了解有无休克和其他危及生命的重要器官损伤；确 定有无神经、肌腱和血管损伤；观察伤口深度、污染及软组织

18、损伤情 况。二、抗休克：建立静脉通路，补充血容量。三、呼吸支持：保持呼吸道通畅， 充分给氧，改善患者的通气功能， 提高组织血氧含量，纠正低氧血症。四、控制出血：（一）加压包扎止血， 用无菌大棉垫覆盖伤口， 弹力绷带加压包扎， 必要时加用沙袋压迫。（二）止血带止血，大血管活动性出血时用橡皮止血带止血（气压 止血带止血上肢压力 250 300mmHg下肢压力400 500mmHg记录 上止血带的时间，观察肢体的末梢循环，每小时放松1 2mi n,并做好交接班。五、清创：协助医生清洗、消毒伤口及清除异物、无活力的组织。 做好物品准备： 生理盐水、无菌纱布、 0. 1 %碘伏、3%过氧化氢、剪刀、 无

19、菌镊手术器械等。六、固定：选择合适骨折部位的夹板固定,固定范围超过骨折部位 上下各一个关节,未经固定伤肢,不可随意移动病人。七、遵医嘱应用抗生素及破伤风抗毒素。八、常规采集血液标本,以便及时做生化,肾功能,红细胞压积等 化验检查,协助做各种辅助检查。九、抢救的同时做好术前准备,禁饮食,备皮,皮试,术前用药, 备好各种检查结果报告单，及X线片，CT片，磁共振等。十、做好抢救记录及交接班。发现骨折患者进行评估病情t了解病情t遵医嘱建立静脉通路t 必要时抗休克治疗-保持呼吸道通畅-充分给氧-控制出血-协助 医生给予清创、固定T遵医嘱应用抗生素及破伤风抗毒素T常规采集 血液标本-做好抢救的同时做好术前

20、准备-做好抢救记录及交接班。12急性胸部外伤的应急预案与流程一、病情评估，了解受伤史。优先处理威胁生命的最大损伤，心肺 复苏是压倒一切的任务，保持呼吸、循环功能的有效；其次控制明显 的外出血；处理开放性或张力性气胸。二、通知医生的同时，嘱患者卧床休息，应尽早为患者建立静脉通 道，补充血容量，控制休克。三、严密观察生命体征变化及血氧饱和度及腹部体征变化， 如出现 以下情况及时报告，患者可能合并内脏损伤。早期休克征象；持 续或进行性腹部剧痛伴恶心、 呕吐等消化道症状； 有明显腹膜刺激 征者；有气腹表现者；腹部出现移动性浊音者；有便血、呕血 或血尿者；直肠指检发现前壁压痛或波动感；排尿困难、血尿、

21、会阴部牵涉痛或合并骨盆骨折。四、协助医生做腹腔穿刺，以明确诊断。五、胃肠道损伤患者，遵医嘱行胃肠减压并保持通畅，注意观察引 流液颜色及量，嘱患者禁饮食。六、遵医嘱做好术前准备，备皮，注射术前药物，待手术。七、做好患者心理护理，病情危重的陪伴患者，使其有安全感，听 取并解答患者及家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心理。发现腹部外伤病人立即病情评估，了解受伤史T通知医生T嘱患者 卧床休息禁食T建立静脉通道T严密观察生命体征变化及血氧饱和 度及腹部体征变化T协助医生做腹腔穿刺， 以明确诊断T胃肠道损伤 遵医嘱行胃肠减压T做好术前准备T做好心理护理T解答患者及家 属的疑问T做好记录一、评估伤情：确定有

22、无心脏大血管损伤、胸膜腔内进行性出血、严重肺挫裂伤或气管、支气管损伤、食管破裂、连枷胸等急诊开胸手 术指征并完善相关辅助检查。二、患者平卧，立即通知医生，建立两条以上有效的静脉通路，氧 气吸入，应用心电监护，告知患者禁饮食。三、保持呼吸道通畅， 及时清理呼吸道分泌物， 呕吐时头偏向一侧，避免误吸，观察呕吐物性质，量及颜色并记录。四、控制外出血，补充血容量。五、必要时监测CVP如出现CVP下降，对扩容反应不佳，补液后血压不能稳定， 胸腔闭式引流出大量血液提示进行性血胸， 给予止血 药物，如胸腔闭式引流 300ml/h时准备手术止血。六、患者血压不能稳定，CVP升高，颈静脉怒张，心音遥远，提示心包

23、填塞，配合医生进行心包穿刺，明确后开胸手术。七、出现严重呼吸困难、气管移位、颈静脉怒张提示张力性气胸，立即给予快速排气胸内减压，早期给予胸腔闭式引流。八、呼吸困难，同时胸壁反常运动明显，提示严重连枷胸，应及时 给予胸部加压包扎并行胸壁牵引治疗， 并立即准备气管插管人工辅助 呼吸。九、颈部创伤伴有喘鸣、吸气性呼吸困难提示急性气道梗阻，立即 予以经皮气管切开并气管插管14十、呼吸困难合并胸壁吸允性损伤为开发性气胸，早期封闭伤口， 给予胸腔闭式引流。十一、如持续大量溢气且肺难以复张或持续引出每小时 100-200 毫 升，持续2-3小时，心率120次/min，血压v 80/50mmHg神志恍 惚，四

24、肢厥冷，说明患者出现失血性休克，应在抗休克的同时，积极 做好手术准备。十二、镇痛。 十三、密切观察患者神志，面色，口唇，指甲的颜色，及时测量生命 体征并做好记录。十四、做好抢救记录及交接班。发现胸部外伤立即评估伤情-患者平卧通知医生-建立两条以上有效的静脉通路t氧气吸入t应用心电监护t告知患者禁饮食t 保持呼吸道通畅-控制外出血，补充血容量-密切观察病情变化， 遵 医嘱随时对症处理-做好手术准备-并做好记录及交接班。15糖尿病酮症酸中毒的应急预案与流程一、住院患者因急性感染、精神创伤、高热、妊娠、甲状腺手术等 而发生病情变化后，护理人员要根据患者具体情况进行抢救处理。 当 患者体温升高至39C

25、时，应立即通知医生并即刻给予物理降温，药 物降温、密切观察其变化，每15-30分钟测T、P、R、BP次，病情 稳定后可改为 1-2 h 一次，必要时心电监护。二、其他医护人员应迅速应备好各种急救药品，如丙硫氧嘧啶，复 方碘溶液，呼吸急促时给予氧气吸入。三、患者出现体重变化，如体重锐减、烦躁不安、呼吸急促、大汗 淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等应警惕虚脱，休克、嗜睡、谵妄和 昏迷时应及时备好液体，准备抗休克治疗。四、病情好转，神志清楚、生命体征逐渐平稳后，护理人员应给患 者做好：（一）清洁口腔，整理床单，更换脏床单及衣服，避免受凉。（二）安慰患者和家属，给患者提供心理服务。（三）按 规定，在抢救结

26、束后 6h 内据实、 准确地记录抢救过程。五、待患者病情安全平稳后，向患者详细了解诱发因素，制定有效 的预防措施，尽可能地防止以后再发生类似的问题。立即抢救 -T高给予降温-建立静脉通路-心电监护、吸 氧t备好各种急救药品观察生命体征 告知家属 病情好转做 好基础护理-记录抢救过程一、当患者发生酮症酸中毒时，患者表现为恶心、 呕吐、嗜睡或 烦躁，呼吸加深。后期血压下降，四肢厥冷 ,重者昏迷。因此应立即 采取措施，医护配合 ,争分夺秒抢救患者。二、通知医生的同时，迅速为患者建立静脉通路 （ 全部使用套管 针） ，补充液体，必要时开通双通路。三、吸氧、心电监护。准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入

27、， 液体输入量应在规定时间内完成，常规应用微量泵泵入胰岛素。备好 各种用品及药品，如吸痰器、开口器、舌钳、抢救车等。四、有谵妄、烦躁不安者加床挡，每 1 h 查血糖一次并做好记录。五、按时测量体温、脉搏、呼吸、血压，严密观察神志、瞳孔、出 入液量，并详细记录，及时报告医生。六、患者病情好转，逐渐稳定后，向患者及家属了解发生酮症酸中 毒的诱因，协助制定有效的预防措施。七、按医疗事故处理条例规定，在抢救结束 6 h 内，据实、 准确地记录抢救过程。立即抢救 T保持呼吸道通畅 T建立静脉通路 T吸氧、监护T观察生命体征 T告知家属 T记录抢救过程。17急性肠梗阻患者的应急预案与流程一、立即通知医生，

28、立即测量血压、脉搏，如患者血压下降、脉搏 加快、面色苍白，提示有休克发生，应立即建立静脉通路输血、输液， 尽早使用抗生素预防感染。二、保证输血、输液的通畅，同时应用止血药物。三、较重的膀胱破裂和有复合外伤者，应及时进行手术，做腹膜外 膀胱造瘘，并引流膀胱周围间隙渗出。开放性膀胱损伤应立即手术治 疗，行膀胱造瘘术，患者呼吸、心跳停止时，立即进行心肺复苏。四、 观察血尿和腹膜刺激症状，判断有无再出血发生，记录2 4h引流尿液的颜色、性状、量，鼓励多饮水，增加内冲洗作用。五、护理人员严密观察病人生命体征的变化，发现异常及时处理。 做好心理护理，耐心解答患者和家属的问题，以减轻他们的恐惧和焦 虑心理，

29、使其积极配合治疗。六、患者病情好转，生命体征平稳后，护理人员应给予患者营养丰 富易消化的食物，增强抵抗力，促进伤口愈合。七、伴有骨盆骨折的患者，应卧硬板床，长期卧床者，应经常按摩 受压皮肤，预防褥疮的发生，伴有尿道断裂的患者，需行尿道牵引， ， 会引起疼痛不适，可适当应用止痛剂。八、及时、据实、准确记录抢救过程和护理记录。通知医生-建立静脉通道-密切观察生命体征 -保护引 流管通畅-记录引流量、观察其颜色性状-做好心理护理，需手 术者做好术前准备 - 记录抢救护理记录一、立即通知医生，取半卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。二、迅速建立静脉通路，遵医嘱给予补液及抗生素。三、禁饮食，遵医嘱行胃肠减

30、压，并保持通畅，注意观察引流液颜 色及量。四、严密观察生命体征变化，必要时心电监护，监测血压、心率及 血氧饱和度，如有异常，及时报告医师采取措施。五、病室保持安静，空气流通，避免不良刺激加重病情变化。六、安慰患者及家属，给患者提供心理护理服务 , ，使其减轻恐惧 心情，取得配合。七、做好基础护理，如口腔护理等。八、遵医嘱做好术前准备，等待手术。立即通知医生 T建立静脉通路 T行胃肠减压 T注意病情 及生命体征变化-做好术前准备一做好患者及家属心理护理一 等待手术。19介入手术术后出血的应急预案与流程一、出现出血，立即给予加压按压穿刺部位，并通知医生，给予重 新包扎。对于局部血肿及淤血者，出血停

31、止后可用50%硫酸镁湿热敷或理疗，以促进血肿和淤血的消散和吸收。二、必要时给予补液治疗，大量出血者给予输血。三、如发生心包填塞，抬高床头30 45，高浓度氧气吸入，68L/min ，保持静脉通道的通畅，积极行抗休克治疗，根据血 压遵医嘱及时调整药物的剂量和速度，给予心电监护，持续血 氧监护，同时描记 12 导心电图。行急诊床边超声心动图检查， 以确定诊断，为下一步处理提供可靠地依据。四、做好心理护理，关心安慰病人。五、加强巡视，注意观察伤口情况，做好记录及交接班。出现出血T立即按压穿刺部位T并通知医生给予重新包扎T必要时给予补液治疗T大量出血者给予输血T保持静脉通道的通畅T遵医嘱及时调整药物T

32、观察生命体征变化T做好心理护理T加强巡视T 做好记录及交接班。20肝源性低血糖的应急预案住院病人发生大咯血 /大呕血时的紧急预案与流程一、发生大咯血 /大呕血时，病人绝对卧床， 头偏向一侧，轻叩背部， 去除口腔、咽喉血块，防止误吸。二、立即通知医生，准备好抢救车、负压吸引器、麻醉机、三腔两 囊管、气管切开包等抢救物品，积极配合抢救。三、给予氧气吸入。及时清除血迹、污物。必要时用负压吸引器清 除呼吸道内分泌物。四、迅速建立有效地静脉通路，遵医嘱实施输血输液及应用各种止 血治疗。五、做好心理护理，关心安慰病人，劝告病人身心放松，不要屏气， 防止声门痉挛，应将气管内痰液和积血轻轻咳出，保持气道通 畅

33、。六、严密观察病人的心率、血压、呼吸、血氧饱和度和神志的变化， 如病人出现胸闷、气急、发绀、烦躁、大汗淋漓、面色苍白等 窒息的征象时，立即头低脚高俯卧位，头偏向一侧，轻拍背部 利于血块排除，必要时行气管切开或气管插管。七、准确记录出入水量，认真做好护理记录。八、加强巡视，做好交接班工作。病人发生大咯血/大呕血时卧床头偏向一侧T保持气道通畅防止误吸及窒息T立即通知医生采取抢救措施T氧气吸入T建立静脉通路 T遵医嘱实施抢救治疗措施T做好心理护理T严密观察病人的病情变 化T做好护理记录T加强巡视，做好交接班。一、加强巡回，对于急性肝炎早期和重型肝炎病人密切注意观察低 血糖先兆，出现低血糖时立即通知医

34、生，指导病人卧床，遵医 嘱静脉补充葡萄糖或口服糖果。二、监测病人血糖情况，为治疗提供病情依据。三、为病人擦干汗液，注意保暖。对头晕、头迷者应加床档保护。四、加强心理护理，减轻病人恐惧。五、做好记录及交接班。出现低血糖时立即通知医生T病人卧床T遵医嘱静脉补充葡萄糖 或口服糖果T监测血糖情况T注意保暖T应加床档保护T加强心理护 理T做好记录及交接班。22宫外孕失血性休克的应急预案一、立即开放静脉，置病人中凹位，交叉配血做好输血输液的准备， 给予吸氧。准备抢救物品和药品。二、立即通知医生、护士长，必要时通知医务部或总值班。三、严密监测意识、生命体征、血氧饱和度、皮肤黏膜的颜色、温 度、尿量的变化。四

35、、立即准备好抢救物品、药品，积极配合医生纠正病人休克状态， 做好记录。五、通知家属。立即做好术前准备，送入手术室。发现孕妇失血性休克T立即开放静脉输液T做好输血准备T给予 吸氧T准备抢救物品和药品T立即通知医生T必要时通知医务部或总 值班T严密监测病情变化T做好记录T通知家属T做好术前准备。23住院病人发生阴道大流血的应急预案一、发生大出血时，病人绝对卧床休息，监测生命体征。二、立即通知医生，准备好抢救物品（特别备好浸有副肾药液的纱 布块），积极配合抢救。三、建立有效的静脉通路，遵医嘱给予备血、输血及应用各种止血 治疗。四、配合医生及时给予局部止血处理，一般用副肾纱布 23 块压迫 止血。五、给予氧气吸入。六、做好心理护理，并关心安慰病人。七、严密监测血压、脉搏变化，观察出血量，准确记录 24 小时出入 水量。八、认真做好护理记录，加强巡视，做好交接班工作。发生大出血时T绝对卧床休息T监测生命体征T通知医生准备好 抢救物品T建立静脉通路T遵医嘱给予止血治疗T氧气吸入T做好心 理护理T严密监测病情变化T做好护理记录T做好交接班。24孕妇突然发生抽搐的应急预案一、保持呼吸道通畅，头