卫生院基本公共卫生服务慢性病管理工作安排

1、青，取之于蓝而青于蓝；冰，水为之而寒于水卫生院基本公共卫生服务慢性病管理工作安排依据县基本公共卫生服务顶目实施方案国家基本公共卫生服务要求（规范）中关于高血压患者和2型糖尿病患者管制服务要求（规范）的要求，对农村居民的慢性病实施干预措施，削减主要健康危急因素暴露，有效预防和掌握高血压、糖尿病等慢性病。为建立健全我镇基本公共卫生服务慢性病管制系统，结合我镇实际制肯定本实施方案。一、顶目目标（一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管制顶目，对我镇居民的慢性病及相关危急因素实施干预措施，削减主要健康危急因素，有效预防和掌握高血压、糖尿病等慢性病。（二）2020年度，我镇高血压、糖尿病等慢性疾病防治工作两

2、类人群登记管制率满足60。二、顶目范围和内容(一)顶目范围全镇19个行政村，17个村卫生室。(二)顶目内容1、高血压患者管制依据高血压患者管制服务要求（规范），对全镇内35岁及以上高血压患者进行要求（规范）管制。（1）高血压患者发觉发觉途径：开展35岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣扬训练让高血压患者主动与村卫生室联系；般人群建立居民健康档案过程中询问等。对确诊的高血压患者进行登记管制，对高血压高危人群进行健康指导。（2）对确诊的高血压患者，村卫生室每年要供应至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估、对患者用药、饮食、

3、运动、心理等赐予健康指导。（3）高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动力量的一般检查。（4）建立首诊测血压制度对辖区内35岁及以上常住居民，到乡镇卫生院、村卫生室首次就诊时为其测量血压。（5）高血压高危人群的管制高危人群（收缩压介于120-139mmhg或舒张压介于80-89mmhg之间；超重或肥胖（bmi24kg/）;高血压家族史（一、二级亲属；长期过量饮酒（每日饮白酒100ml且每周饮酒在4次以上）；长期膳食高盐；每半年测量1次血压，并赐予生涯方式指导。2、2型糖尿病患者管制依据2型糖尿病患者管制服务要求（规

4、范），对辖区内35岁及以上2型糖尿病患者进行要求（规范）管制，（1）2型糖尿病患者发觉发觉途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣扬训练让患者主动与村卫生室联系；人群居民健康档案建立过程中询问。对确诊的2型糖尿病患者进行登记管制，对糖尿病高危人群进行健康指导。（2）对确诊的2型糖尿病患者进行登记管制，村卫生室每年要供应至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等赐予健康指导。（3）2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、

5、听力、活动力量的一般检查。三、顶目组织与实施（一）组织形式1、我卫生院全面负责慢病管制的组织实施、核拨经费和资金管制。公共卫生科负责村卫生室的任务划分和管制工作，并与村卫生室签订目标责任书，以增加其责任意识。2、我卫生院成立顶目公卫管制领导小组，对村卫生室进行慢性病管制。原则上顶目由村卫生室详细执行，我卫生院负责对其技术指导。3、利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等各种方式，早期发觉高血压、糖尿病，提高早诊率，早治率。4、落实35岁首诊测血压和慢病工作制度，加强辖区慢病患者的随访管制，提高要求（规范）管制率和掌握率。5、对高血压，糖尿病已健康管制的人员每年要供应一次健康体检和至少四次面

6、对面随访，每次随访要询问病情，进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，对用药，饮食，运动，心理等给与健康指导。对新增的病人进行登记，建档工作。6、加强健康训练，肯定期开展高血压，糖尿病学问宣扬，制造高血压，糖尿病学问宣扬单，通过居委会，村卫生室发放给群众。每季度对辖区开展一次高血压，糖尿病学问讲座和健康生涯方式讲座，提高居民的健康意识。7、在我院及村卫生室建立高血压，糖尿病防治学问宣扬栏，每个季度更换一次内容。8、村卫生室人员对高血压，糖尿病患者进行随访服务记录表相关内容的填写，每季度按时录入电脑。由慢病负责人负责统计各村数据。一年一次的体检由村卫生室工作人员和公卫科一起完成。（二）职责与任务镇卫

7、生院负责全镇工作的组织和协调，防保所为顶目管制单位，详细负责顶目督导和培训，并实施技术指导、督导验收和相关材料发放等，指导村卫生室开展高血压患者和糖尿病患者管制包括患者发觉、建档、随访管制、健康体检、健康训练、信息收集等。（三）技术保障依据高血压患者管制服务要求（规范）和2型糖尿病患者管制服务要求（规范），各顶目管制单位应制肯定具体的实施打算及质控措施，并组织各顶目相关单位严格执行。四、顶目执行时间2020年1月1日至2020年12月31日。十、顶目督导与评估（一）监督与考核次数县卫生局将组织顶目专家组针对我镇方案实施的年度打算，肯定期开展督导与检查工作。镇卫生院每季度一次组织顶目人员对村卫生

8、室执行进度、质量等进行督导。（二）监督与考核内容监督人员落实及培训、工作进度、数据质控、经费使用状况等。顶目执行期末,详细考核指标为：1、高血压患者管制率要满足50；高血压患者健康管制率=年内已管制高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数100。高血压患者要求（规范）管制率满足60%；高血压患者要求（规范）管制率=根据要求进行高血压患者管制的人数/年内管制高血压患者人数100。2、糖尿病患者管制率满足40；糖尿病患者健康管制率=年内已管制糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数100糖尿病患者要求（规范）管制率满足60%；糖尿病患者要求（规范）健康管制率=根据要求进行糖尿病患者健康管制的人数/年内管制糖尿病患者人数100。3.高血压