医学硕论（妇产科）-关于疤痕子宫再次妊娠分娩方式及风险的讨

1、目 录 中文摘要 1英文摘要 2前言 4资料与方法 4结果 7讨论 9结论 13参考文献 14综述17致谢 2425 关于疤痕子宫再次妊娠分娩方式及风险的探讨摘 要目的：为了探讨疤痕子宫再次妊娠的分娩方式以及不同的分娩方式所带来的风险。方法：2015年1月至2015年12月之间湖北省襄阳市妇幼保健院共收治401例疤痕子宫再次妊娠分娩的孕妇。通过判断孕妇自身是否具备阴道试产的条件及是否有阴道试产意愿将401位再次妊娠分娩的孕妇分为两组；经阴道试产组和再次择期剖腹产组。将两组孕妇在新生儿窒息发生率、子宫破裂发生率、产后24 小时出血量、胎盘粘连发生率、胎盘植入发生率、住院时间等数据进行比较分析。结

2、果：401例疤痕子宫再次妊娠的孕妇具有阴道试产条件的有245例，然而245例孕妇中有阴道试产意愿并选择经阴道试产的孕妇仅有35例。35例阴道试产组中32例试产成功，成功率91.4%，试产失败改急诊剖宫产3例。而两组孕妇在年龄、孕周、新生儿体重、新生儿窒息发生率及子宫破裂发生率没有明显的差异（P0.05），但经阴道试产的孕妇产后24 小时出血量、胎盘粘连发生率、胎盘植入发生率、盆腔粘连发生率、住院时间却明显少于剖宫产组，差异有统计学意义（P 0.05), but the vaginal delivery of pregnant women 24 hours postpartum hemorrha

3、ge, Placenta Adhesion The incidence rate of placenta implantation, the incidence of pelvic adhesions, the hospitalization time was significantly less than that of cesarean section group, the difference was statistically significant (P0.05).401 cases of uterine scar pregnancy, the pregnant women befo

4、re delivery by ultrasonography, 319 Cases of uterine scar healed, 70 cases of grade II and III healing, healing 12 cases of.12 cases of uterine scar healing grade, all to the end of cesarean section pregnancy, uterine scar healing II healed in pregnant women and pregnant women, grade II healing of r

5、e pregnant women after cesarean section rate was also higher.Conclusion: pregnant women with scar uterus Delivery compared with cesarean section, significantly outweigh the costs. Although the uterine scar pregnant women have a certain risk in vaginal birth, but as long as the strict control of the

6、clinicians in women with scarred uterus vaginal indications and precautions, vaginal delivery is feasible and relatively safe.Key words: scar uterus delivery style wind Insurance 前 言疤痕子宫是指剖宫产手术或肌壁间肌瘤剥除术后的子宫，其中剖宫产手术是疤痕子宫产生的最主要原因1。近15年来，剖宫产率在我国范围内广泛的上升，达到了40%-60%2，严重超过世界卫生组织对剖宫产率设置的警戒线，已经引起了国内外妇产科学者的广

7、泛关注。经过阴道分娩的足月新生儿，新生儿的相关疾病例如肺透明膜病，新生儿湿肺和吸入性肺炎的发生机率会大大的减少，并且新生儿的抵抗力明显增强。此外，经过阴道分娩的产妇，由于没有受到麻醉和手术的影响，产后的恢复明显快于行剖宫产的产妇，更没有术后的近期与远期并发症3。由此可见，阴道分娩才是正常的分娩途径，为了广大母亲和新生儿的健康，在没有特别异常的情况下，应当尽量创造阴道分娩的条件，实行阴道分娩4。目前，生育二胎的孕妇越来越多，我国的产科医生必须面临疤痕子宫再次妊娠的孕妇分娩方式如何选择的问题。一直以来，由于我们过度担心阴道分娩过程中会发生子宫破裂的风险，疤痕子宫被列为剖宫产手术指征之一，绝大部分疤

8、痕子宫再次妊娠的孕妇在生产时都会选择再次剖宫产，而再次剖宫产不仅给患者带来了诸多的并发症，同时也给她们增加了额外的经济负担和心理负担。随着国家二孩政策全面放开，越来越多的人呼吁降低我国的剖宫产率，而如何减少疤痕子宫再次妊娠的剖宫产率，也成为了我们每一个产科医生所需要面临的问题。因此，本文通过对401例疤痕子宫再次妊娠分娩的产妇进行了认真严谨的研究，探讨关于临床上疤痕子宫的再次妊娠经阴道分娩的可行性及其风险。 资料与方法1.临床资料2015年1月至2015年12月之间湖北省襄阳市妇幼保健院共收治401例因为子宫上有疤痕而做手术的孕妇。在这些孕妇中有245个人可以通过手术来进行生产，其中35例孕妇

9、有阴道试产意愿选择了经阴道试产，其余210例孕妇均选择了再次择期剖宫产。35例阴道试产组中32例试产成功，试产失败改急诊剖宫产3例。这401例孕妇年龄21-42岁，孕次2-9次，产次1-3次，孕周34+5周-42+2周；距上次剖宫产时间1-18年，其中剖宫产2次者4例，距上次剖宫产时间10年者25例；前次剖宫产手术方式均为子宫下段横切口；在分娩开始前进行阴道B超检测子宫下段疤痕，观察子宫疤痕的愈合状态。其中级愈合的319例(子宫下段肌层厚度3mm)，级愈合的70例(子宫下段肌层厚度1-2.9mm)，级愈合的12例（子宫下段肌层厚度1mm）。2.终止妊娠方式的选择 与疤痕子宫的孕妇及家属做好沟通

10、，告知经阴道分娩的可行性和风险性以及再次剖宫产的手术风险和并发症，尊重患者知情和选择的权力，在取得患者理解和支持下，签署好知情同意书。 3.终止方式 依据美国ACOG发布剖宫产后阴道分娩指南和妇产科临床实践经验，疤痕子宫再次妊娠的孕妇在分为阴道分娩组和再次剖宫产组时选择标准如下：3.1 阴道试产的选择标准必须具备以下条件：只有一次剖宫产病史或单个子宫肌瘤剔除病史（指肌壁间肌瘤，浆膜下肌瘤或粘膜下肌瘤无阴道试产禁忌），并且前次剖宫产的时间距离此次妊娠的时间大于2年。患者在了解阴道试产及再次剖宫产的风险后，坚决要求阴道试产。前次剖宫产手术采用的方式为子宫下段横切口。前次的剖宫产手术指征已经不存在，

11、并且也没有新的剖宫产手术指征出现。彩超显示子宫下段的厚度大于3.0 mm，回声层次的连续性也很好、子宫下段没有胎盘附着，胎儿的体重小于4.0千克。具有随时输血和急诊剖宫产手术等抢救的条件。3.2 剖宫产的选择标准需具备以下条件之一：此次妊娠时间距离前次剖宫产手术时间小于2年。具有两次或者两次以上的剖宫产手术史且未曾有过阴道分娩史。既往有子宫破裂史。前次的剖宫产指征依然存在或出现新的剖宫产指征。彩超显示子宫下段的厚度小于3.0mm，回声的层次没有连续性、子宫下段有胎盘附着。存在严重的妊娠并发症或者内科合并症。前次剖宫产手术采用的方式为子宫纵切口或者子宫切口方式不详。患者坚决拒绝阴道试产。不具备随

12、时输血和急诊剖宫产手术等抢救条件5。3.3子宫疤痕愈合的评价标准 子宫疤痕愈合状态通过B超检查可以分为3级：级:子宫前壁下段的厚度3mm，并且回声的层次均匀连续,为疤痕愈合良好；级:子宫前壁下段的厚度3mm，回声的层次失去连续性，可见肌层局部缺失，但是加压时羊膜囊无明显隆起；级:子宫前壁下段的厚度3mm，回声的层次失去连续性，不仅可见肌层局部缺失,还可见羊膜囊向子宫下段前壁隆起,级或 级者为子宫疤痕愈合不良。4.经阴道试产的方法以及注意事项 再次妊娠的疤痕子宫经阴道试产的35例孕妇，对其详细的询问病史，如前次剖宫产的原因，手术医院，手术方式，手术经过，术后恢复情况，新生儿体重，有无新生儿窒息，

13、是否存活和健康。指定专业助产士负责观察产程的进展，并且做好输血、输液和急诊剖宫产的准备。产程中最好持续使用胎心监护仪，严密监测孕妇的脉搏、血压、宫缩、胎心、胎头下降、宫口扩张等情况，观察是否有下腹部压痛，是否有病理性缩复环的形成，是否有持续性的阴道流血，是否有血尿。疤痕子宫经阴道分娩可以给予分娩镇痛，硬膜外麻醉极少掩盖子宫破裂的症状和体征，采用其他缓解疼痛方法者也是如此6。产程中不应给予静脉滴注缩宫素或阴道置米索前列醇等催产方法7。如果孕妇在生孩子的过程中，她们不能满足阴道试产的条件，使得胎儿发生一些子宫破裂以及停滞生产的情况，这种情况下医院里的医生就要对这些孕妇进行紧急手术。阴道分娩时应适当

14、放宽会阴侧切的指征，严禁加腹压以防止造成子宫破裂，待胎盘娩出后需要测量产妇产后出血量，医生需要注意检查胎盘、胎膜是否完整，仔细观察子宫腔（特别是子宫下段）是否有裂伤，密切监测产妇的生命体征、子宫收缩及阴道出血情况。 5.观察指标 对襄阳市妇幼保健院401例疤痕子宫再次妊娠分娩的孕妇根据其是否具备阴道试产条件及是否具有阴道试产意愿分为经阴道试产和再次择期剖宫产两组来进行比较和分析。对比经阴道试产和再次择期剖宫产孕妇的年龄、孕周、新生儿体重、新生儿窒息发生率、产后24小时的出血量、胎盘粘连发生率、胎盘植入发生率、盆腔粘连发生率、子宫疤痕厚度及愈合情况，分娩结果、住院时间。6.统计学处理 采用SPS

15、S 14.0软件对所得到的病例数据进行统计分析，采用t检验来比较，P0.050.050.050.050.050.05 注：*为所占百分比 两组产妇在年龄、孕周、新生儿的体重、新生儿发生窒息的发生率及子宫破裂的发生率等方面没有明显的差异，无统计学意义。（ P0.05，见表1）。 表2 疤痕子宫再次妊娠阴道分娩与剖宫产并发症方面比较组别产后24 h出血量(ml)产程（分钟）胎盘粘连发生率(%)胎盘植入发生率(%)盆腔粘连发生率(%)住院时间（天）剖宫产组（n=369）300-1800（396.4）#30110（46）#23（6.2）*10（2.7）*129（34.9）*4-10（5）#阴道分娩组（

16、n=32）200-600（269.4）#85-644（299）#3.1002-5（3）#P值0.050.050.050.050.050.05 注: #为均值，*为所占百分比 阴道分娩组孕妇产后24小时出血量、胎盘粘连的发生率、胎盘植入的发生率、盆腔粘连的发生率、住院时间方面明显少于再次择期剖宫产组，差异有统计学意义（ P3mm 2-2.9mm1-1.9mm1mm阴道分娩组32 29 (9.1)2(6)1(3)0剖宫产组369 292 (90.9)56(80)9(12.9) 12(100)例数401319 7012 由表3可见, 子宫疤痕愈合的好坏对分娩方式的选择有很大的影响，随着子宫疤痕愈合级

17、别的增加,剖宫产率也在逐渐增加,对于12例子宫疤痕级愈合者,全部都以剖宫产的方式结束妊娠, 相反子宫疤痕愈合的越好，阴道分娩的机会就越大。 小结；从表1，表2的数据分析中可以看出，对于子宫有疤痕的孕妇，她们在进行生产的时候，不管是对她们采用手术剖腹产还是对她们进行阴道试产，这对于孕妇以及胎儿的安全都没有太大的威胁。但疤痕子宫再次剖宫产的孕妇术后出血较多，并发症发生率（如胎盘粘连、胎盘植入、盆腔粘连）较高，且住院时间较长，对产妇的伤害比选择阴道试产的产妇要严重些。并且本研究显示目前疤痕子宫再次妊娠的孕妇即使在不伴有产科指征并且子宫疤痕愈合良好的情况下，大部分孕妇仍会选择再次剖宫产，只有很少一部分

18、孕妇会选择经阴道试产。这些都说明了孕妇在选择分娩方式的时候，考虑的主观因素较多，同时孕妇对剖腹产了解不彻底，使得大部分孕妇不能权衡剖腹产与阴道分娩的利弊。这其中还有医生的部分原因，如过度担忧子宫破裂，医生技术欠佳，担心医疗纠纷等等。 讨 论1、剖宫产率上升的主要原因 2015年1月2015年12月，我院产科住院分娩的孕妇共有2001例，而剖宫产的就有978例，剖宫产率为48.87%，而在中国剖宫产率则高达46.2%,亚洲国家的平均剖宫产率为27%8。通过分析，目前我国剖宫产率不断上升的主要原因有下面几点：社会因素：部分孕妇因为惧怕疼痛或者害怕阴道试产失败后又改行剖宫产术；部分孕妇认为剖宫产比阴

19、道分娩安全；还有一部分孕妇在采用顺产生产胎儿的时候，她们可能会觉得自己的阴道会变得非常松驰，会影响自己在以后的性生活；考虑到这方面问题，她们可能就会倾向于选择剖腹产。很多孕妇以及她们的家人都认为采用剖腹产可以更好的节约时间，而且还可以有效地保障孕妇的生命安全。医生方面：我国近些年来医疗纠纷越来越多，医患之间缺乏信任，特别是产科医生，手里面掌握着母婴两条人命，面临着更多的压力和责任。而阴道分娩需要医护人员长时间的观察产程，并且产程中随时可能出现意外情况，很多年轻医生因为处理难产的经验不足，阴道助产和臀牵引技术欠佳，自然就会放宽剖宫产手术指征。技术因素：随着剖宫产技术的日益成熟，以及麻醉、输血、抗

20、感染、术后镇痛等技术的发展，剖宫产手术越来越简化，手术时间越来越短，剖宫产被采用的极为普遍。目前生育二胎的孕妇逐渐增多，将疤痕子宫作为剖宫产手术的主要指征之一。由于相对头盆不称、臀位、巨大胎儿、过期妊娠、病理妊娠等产时风险相对较大，为降低围产儿死亡率，保证母婴安全，剖宫产指征明显放宽，由于我国高龄孕妇的比例逐年上升，珍贵胎儿、巨大胎儿的出生率也逐年增加，导致我国剖宫产率逐年增高。目前因发现胎儿宫内窘迫而剖宫产的孕妇日益增多。2、浅谈对于疤痕子宫不同分娩方式的利弊虽然我国的卫生条件在逐渐改善，但随着剖宫产率的大幅度上升，母婴近期和远期的并发症发生率也随之上升，而产妇及新生儿病死率却没有相应的下降

21、9。 这是因为疤痕子宫的孕妇因为子宫的疤痕和粘连的存在，组织的弹性不良，剖宫产手术中很难充分暴露，所以容易造成术中取头困难；又因为很多孕妇未临产就选择了提前剖宫产，胎儿的头部往往还处于高浮状态，这种情况导致了术中取头难度的增加，同时也导致了新生儿的窒息率的增加。陈艳辉等人研究发现再次剖宫产不仅仅只是让患者再次承受比阴道分娩更大的手术风险，如术中大出血、羊水栓塞等，同时由于前次剖宫产导致的盆腹腔粘连的形成，使再次剖宫产手术操作起来就更为的复杂和困难，手术的并发症也在增多10。金燕等研究也表明第二次剖宫产的孕妇，常常会因为采用手术进行胎儿生产，导致自己的盆腔组织结构发生改变，导致孕妇子宫内的一些器

22、官与盆腔组织之间发生很大的连接性，影响孕妇在下次进行胎儿生产的安全11。并且再次剖宫产可以加重原本就有的盆腔粘连，慢性盆腔炎、子宫疤痕部位妊娠、凶险性前置胎盘的发生率明显增加。子宫疤痕部位妊娠是剖宫产术后远期并发症之一，随着剖宫产率的居高不下，其发生率也呈逐年上升趋势12。由于疤痕子宫的孕妇再次妊娠时子宫在增大的过程中会逐渐增加对子宫壁的压力，并且前次剖宫产手术的切口已经达到了内膜层，这种解剖和病理的特殊性就导致子宫疤痕的周围成为了整个子宫中最薄弱的位置，而之前的剖宫产疤痕在下一次妊娠中往往会发生形态上的改变，过薄的子宫疤痕肌层厚度以及子宫疤痕厚度的快速减少会导致子宫疤痕的破裂，严重的还会危及

23、病人及胎儿的生命。此外，疤痕子宫还会导致孕妇早产的发生，增加了新生儿病率及死亡率13；剖宫产术后凶险性前置胎盘的发生率随着剖宫产的逐年增高也呈上升趋势。而凶险性前置胎盘在这篇文章中讲的就是之前采用过剖腹产的孕妇，她们再次进行胎儿生产时，胎儿在子宫中的位置处于疤痕部位，3050%者会合并有胎盘植入12。我们都知道凶险性前置胎盘可能会导致孕妇在生产的过程中发生大出血现象，对医生的工作会有很大的影响，使得孕妇切除子宫的概率大大增加。如果孕妇失血严重，那么可能就会使得孕妇的生命安全受到影响。对比阴道分娩的产妇来说，选择再次剖宫产的产妇产后恢复时间相对较慢，住院时间较长，并且医疗费用相对较高。 而在阴道

24、分娩过程中，子宫规律的收缩使胎儿肺部得到了有效的锻炼，加上阴道在分娩的时候子宫会发生很大的收缩与挤压，通过挤压和收缩作用，可以把胎儿喉咙内的一些羊水和黏液排放出来，这不仅仅降低了肺透明膜病的发生率，也降低了新生儿湿肺和吸入性肺炎的发生率14-16；同时，在阴道分娩过程中免疫球蛋白G(IgG)可由母体传给胎儿，从而使阴道分娩的新生儿抵抗力明显增强 17。疤痕子宫孕妇行阴道分娩就会避免因为再次剖宫产对子宫和子宫周围组织的损伤，造成盆腔粘连及感染的机会也大大减少。3、疤痕子宫孕妇再次分娩采用阴道自然试产的重要指征早在1916年，美国Graigin提出了“一次剖宫产，永久剖宫产”的观点18。100年以

25、来医学技术不断发展，Graigin提出的观点已经被事实否定了，根据相关的文献报道，疤痕子宫再次妊娠的孕妇行阴道分娩的成功率为60%-8019。 尽管现阶段对于疤痕子宫的孕妇行阴道试产的指征无统一的标准，但是孕妇上次剖宫产手术切口的类型和此次妊娠时子宫的下段厚度以及胎儿大小一直是临床上关注的主要指征。曾经有文献报道对于既往有剖宫产史且为子宫下段横切口的孕妇，如果孕妇在这一次胎儿生产的时候没有提供之前剖腹产手术的指正，那么这一次也不不会给孕妇提供新的剖腹产手术指证，那么经阴道试产的机会应当与正常的孕妇相似20。美国妇产科学也曾经报道，疤痕子宫孕妇上次剖宫产手术采用的是子宫下段纵切口，再次妊娠时子宫

26、破裂率约为5%，而若是上次剖宫产手术采用的是子宫下段横切口，再次妊娠时子宫破裂率仅为0.4%，所以前次剖宫产手术方式为子宫下段横切口是剖宫产术后再次妊娠行阴道试产的必要指征21。王冬玲等学者提出了子宫下段的厚度与子宫破裂的危险性呈负相关性的观点，若是子宫下段的厚度小于3.0 mm，子宫破裂的发生率为6.6%，若是子宫下段厚度大于3.0mm，子宫破裂的发生率仅为0.6 22,肖曼等学者发现子宫下段肌层厚度介于13 mm之间的也有相当高的顺产率23，但是Uharcek 等24学者却认为子宫疤痕的厚度小于25 mm是阴道分娩发生子宫破裂的高危因素。目前学界一般认为子宫下段的疤痕厚度超过3.0 毫米时

27、行阴道分娩比较安全， 因此经超声检查子宫下段的疤痕厚度3mm，并且回声的层次均匀连续,为疤痕愈合良好25。因为疤痕越薄，能耐受的宫缩极限越小；疤痕越厚，能耐受的极限宫缩越大，一旦出现强烈宫缩，便会导致过薄的疤痕子宫破裂，出现大出血等并发症，直接危及孕妇及胎儿的生命健康。 黄文等学者认为孕妇在进行胎儿生产的时候，胎儿个体的大小也会在很大程度上影响孕妇的生产效果。因为巨大胎儿在阴道分娩时容易发生相对头盆不对称26。目前我国疤痕子宫的孕妇进行阴道试产时一般还是会注重胎儿大小，一般选择胎儿小于4.0千克的进行试产。此外，也有相关文献研究表明，孕妇在进行剖腹产两三年后她们子宫疤痕旁边的肌肉可能就会恢复到

28、手术前的状态，这些疤痕也会得到很好的愈合。在接下来进行阴道分娩的时候就可以有效地减少孕妇子宫疤痕再次破裂的概率27。有部分学者认为疤痕子宫孕妇再次妊娠时子宫破裂的发生与分娩方式没有明显的关系，因为疤痕子宫孕妇再次妊娠时发生子宫破裂的几率很低，约为 0.33%1.42% 28。还有部分学者认为剖宫产次数的增加也不会提高子宫破裂的风险29。4. 如何判断疤痕子宫孕妇产程中是否存在先兆子宫破裂或子宫破裂 子宫破裂的原因有很多：.既往子宫手术史，如前次剖宫产史、肌瘤剔除史，刮宫史，手取胎盘史等；.患者多次妊娠，多次流产史；.子宫畸形，子宫发育不良，宫角部妊娠等；.子宫肌壁原有病理改变，如有子宫腺肌症、

29、腺肌瘤；.巨大胎儿、多胎、羊水过多均有可能致子宫破裂。子宫破裂是剖宫产术后再次妊娠中极为严重的并发症，发病急，进展快，容易导致新生儿窒息或死亡，孕产妇大出血、切除子宫甚至死亡30。但多数子宫破裂是一个渐进的过程，绝大多数发生在妊娠晚期，多为子宫不完全破裂，一般发生在原切口疤痕处，此处血运差，出血量少，疼痛不明显，无明显先兆子宫破裂的症状及体征，有人形容为“静悄悄”的破裂，导致产科医师检查时难以发现，不能预测子宫破裂的发生31。临床上我们虽然能通过观察是否有下腹部压痛，是否有病理性缩复环的形成，是否有持续性的阴道流血，是否有血尿来判断是否存在子宫先兆破裂或子宫破裂32,但毕竟不能及时和准确判断。

30、有学家发现仅仅只有22 %完全子宫破裂的孕妇伴有突发的或不典型的腹痛。但是如果我们能对疤痕子宫再次妊娠的孕妇临产后进行动态监测子宫下段肌层的厚度及其连续性的变化，有助于医生及早发现或是避免子宫先兆破裂或子宫破裂，以便医生能及时处理，避免严重情况的发生。尤其是子宫先兆破裂，如果处理及时，是可保证母儿安全的。所以当医生发现有子宫先兆破裂时应先给大量镇静剂以抑制宫缩，并尽快结束分娩，对于出现可疑的胎心率和不宜继续实施阴道分娩的征象应及时行剖宫产术32。子宫破裂的治疗在给予输液、输血和抗休克的同时，应尽早施行手术治疗。孕妇在进行胎儿生产的时候，如果子宫发生破裂，那么医生就必须在半个小时以内帮助孕妇实施

31、手术，只有这样才能够减少孕妇以及胎儿遇到的安全问题。医生还需要对孕妇生产胎儿时的实际情况进行研究和分析，然后选择一个比较科学的手术方法来最大程度保证孕妇和胎儿的安全。（1）紧急剖宫产术联合子宫修补术：对于子宫的裂口不大，并且边缘整齐，没有损伤子宫动脉，破裂的时间短，如果没有发现孕妇有任何的感染疾病以及孕妇子宫没有破裂，那么就可以在孕妇生产胎儿后对孕妇进行子宫修补。（2）紧急剖宫产术联合子宫次全切术或子宫全切术：如果孕妇子宫发生破裂，而且破裂的程度也比较大，那么就应该对这些孕妇采取有效的手术手段来对孕妇的子宫进行切除。如果孕妇在胎儿生产的时候子宫动脉发生了损伤，那么医生就要及时的对孕妇的子宫进行

32、全部切除。下面我们对需要全子宫切除的患者进行研究和分析，如果孕妇在生产的时候，她们的子宫发生破裂，并且使得她们的膀胱也受到很大的损害以及孕妇在进行胎儿生产的时候阴道发生很大的撕裂，还有在她们生产的时候子宫破裂，并且感染一些疾病这种情况下，就需要对孕妇进行全子宫切除。（3）如果穿透性胎盘在植入的时候使得子宫发生破裂，那么医生应该给孕妇采取及时的手术。医生需要根据孕妇胎盘植入的各种情况以及子宫破裂的程度来选择比较好的手术方法。可以对孕妇进行全子宫切除术，也可以对孕妇的子宫进行部分切除，或者对孕妇进行结扎。如果医生在对孕妇进行胎盘植入的时候导致孕妇的盆腔以及盆腔周围的器官发生损害，那么在进行手术时就

33、对这些损害的器官进行修补。结 论疤痕子宫再次妊娠的孕妇选择经阴道分娩是可行且相对安全的。我们这篇文章表明孕妇采用阴道分娩这种胎儿生产的方式比较好，可以有效减少孕妇一天内的出量，还可以帮助这些孕妇更好的恢复健康，让她们在医院待最少的时间，让他们受最少的痛苦。子宫疤痕愈合的好坏对分娩方式的选择有很大的影响，随着子宫疤痕愈合级别的增加,剖宫产率也在逐渐增加,相反子宫疤痕愈合的越好，阴道分娩的机会就越大。虽然疤痕子宫的孕妇在进行阴道分娩时存在一定的风险，但其实可以对疤痕子宫的孕妇在孕37周以后常规的进行B超检查，了解其子宫疤痕的愈合情况。如果排除了其他不能经阴道分娩的因素，并且子宫疤痕愈合良好，就可以

34、给予阴道试产的机会。临床上只要医生严格掌握了疤痕子宫孕妇经阴道试产的指征以及需要注意的事项，并且有专业的助产士在产程过程中进行观察和监护，疤痕子宫再次妊娠经阴道分娩是完全可行和相对安全的。其次，医生和护士在阴道分娩的过程中需要对孕妇进行动态监测，防止孕妇出现子宫破裂等极度危险的情况。还需要做好阴道分娩失败的准备工作以及分娩过程中可能出现的任何情况。以尽最大的能力确保孕妇及胎儿的生命。 参考文献1. 陈倩. 瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的相关问题. 中国实用妇科与产科杂志，2014，062.张为远.中国剖宫产现状与思考J.实用妇产科杂志,2011,27(3): 161-1633.Shih JC.Ce

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43、子宫经阴道分娩的可行性及风险性以及如何提高经阴道分娩的安全性。【关键词】疤痕子宫、阴道分娩在20世纪70年代，我国绝大部分孕妇都是选择阴道分娩，当时的剖宫产率一直在5%左右，随后我国的剖宫产率不断攀升，到了80年代我国的剖宫产率已经上升至30%-40%，到了90年代，几乎已经达到了40%-60%1。在科学技术日益进步的今天，随着我国的剖宫产技术和麻醉水平源源不断地提高，剖宫产手术已经变得相当普遍，并且其效用被无限放大。世界卫生组织在我国做了一份调查报告显示，世界卫生组织对剖宫产率设置的警戒线是15%，而我国孕妇在2007年10月至2008年5月之间采取剖宫产率已经达到了46%，严重超过警戒线，

44、为世界第一。所以剖宫产率在我国范围内广泛的上升，已成为产科较为突出的问题，同时也引起了国内外妇产科学者的广泛关注。目前生产二胎的孕妇越来越多，我们国家的产科医生必须面临如何为那些再次妊娠的孕妇进行手术的问题。我们国家的医生在给孕妇进行手术操作的时候可能会非常担心孕妇的子宫发生破裂。目前疤痕子宫已经被列为剖腹产手术最重要的指正之一。目前我们国家绝大部分的孕妇在第二次生产的时候可能就会选择剖腹产手术，而不是顺产。但是如果孕妇进行第二次剖腹产，那么就会给孕妇带来非常大的经济压力，而且还会在一定程度上给这些孕妇带来很多的并发症。1. 疤痕子宫对妊娠分娩的影响依据国内外的相关研究资料和妇产科的临床经验，

45、疤痕子宫在分娩过程中对母婴主要有以下几点的影响：1）子宫破裂：疤痕子宫的孕妇再次妊娠时由于子宫在增大的过程中会逐渐增加对子宫壁的压力，并且前次剖宫产手术的切口已经达到了内膜层，这就导致子宫疤痕的周围成为了整个子宫中最薄弱的地方，若是子宫疤痕愈合不良，则容易出现子宫破裂，影响母儿健康，甚至危及母儿生命；2）产后出血：子宫疤痕尤其是子宫下段的疤痕，容易影响子宫收缩，从而导致产后出血；3）前置胎盘：孕早期时胎盘一般附着于子宫下段，子宫疤痕会影响孕期胎盘向上移行，增加了前置胎盘的发生率，然而疤痕子宫孕妇选择剖宫产终止妊娠的重要原因之一恰恰就是因为前置胎盘；4）剖宫产术后并发症较多：如果疤痕子宫孕妇再次

46、行剖宫产手术，容易损伤血管及周围组织（如膀胱、肠管等），还会加重盆腔粘连，术后感染、切口愈合不良等并发症也呈增加趋势。此外，疤痕子宫还会导致孕妇早产的发生，增加了新生儿病率及死亡率2。2. 疤痕子宫阴道分娩的好处在阴道分娩的过程中，子宫的规律收缩可以使胎儿肺部得到了有效的锻炼，加上阴道分娩的时候宫缩和产道的挤压作用，可将胎儿呼吸道内的羊水和黏液排挤出来，不仅仅大大降低了肺透明膜病的发生率，也有效降低了新生儿湿肺和吸入性肺炎的发生率；同时，在阴道分娩过程中免疫球蛋白G(IgG)可由母体传给胎儿，从而使阴道分娩的新生儿抵抗力明显增强3。阴道分娩的产妇子宫收缩力强，产后出血大大减少；而再次剖宫产由于

47、手术操作的难度增加，部分伴有前置胎盘、胎盘植入等并发症，并且加上子宫疤痕的存在影响子宫收缩，使术中术后的出血增多。疤痕子宫孕妇行阴道分娩能避免因为再次剖宫产对子宫和子宫周围组织的损伤，造成盆腔粘连及感染的机会也大大减少。由于盆腔粘连，疤痕子宫再次剖宫产操作起来更为的复杂和困难，临床上因膀胱与子宫粘连严重在分离过程中造成膀胱损伤的病例屡见不鲜。并且再次剖宫产可以加重原本就有的盆腔粘连，慢性盆腔炎、子宫疤痕部位妊娠、凶险性前置胎盘的发生率明显增加。对比再次剖宫产的产妇来说，选择阴道分娩的产妇产后恢复相对较快，住院时间相对较短，医疗费用相对较低。3.疤痕子宫孕妇再次分娩采用阴道自然试产的重要指征早在1916年，美国Graigin提出了“