《中国脂质沉积性肌病诊治专家共识》要点

1、中国脂质沉积性肌病诊治专家共识要点月旨质沉积性肌病(lipid storage myopathy , LSM)是指原发性脂肪代 谢途径中的酶或辅基缺陷导致的，以肌纤维内脂肪沉积为主要病理特征的 组肌病。临床表现为进行性肌肉无力和运动不耐受，病程可有波动性。LSM的病因包括晚发型多酰基辅酶A脱氢缺陷(MADD),即戊二 酸尿症型(GAII)、原发性系统性肉碱缺乏(PCD)、单纯肌病型中性脂肪 沉积症(NLSDM)、中性脂肪沉积症伴鱼鳞病(NLSDI)。我国LSM中最为 常见的病因是晚发型MADD ,多数患者单用核黄素(维生素B2)治疗有肯 定疗效。其次为NLSDM ,目前尚无有效治疗。PCD导致

2、的LSM在我国 罕见，补充肉碱治疗有效。晚发型MADD在我国约90%LSM的病因为晚发型MADDO MADD是一种以反复 发作的非酮症或低酮症性低血糖、代谢性酸中毒、轻度高氨血症和脂质沉 积性肌病为特征的常染色体隐性遗传的代谢综合征，是由电子转运黄素蛋S(ETFA/B)或电子转运黄素蛋白脱氢酶(ETFDH)基因突变所 致脂肪酸、支链氨基酸和胆碱代谢障碍导致。MADD分为新生儿型及晚发型。_、临床特点1 .264岁均可起病,10-40岁好发,男女比例相当，可有同胞发 病。2 .饥饿、寒冷、感染和妊娠等应激状态可为LSM发作的诱发因素。3. 起病隐匿，慢性或亚急性病程,呈持续性或波动性肌无力，肌无

3、 力症状可有自发缓解。4患者多以运动不耐受起病，表现为行走数百米即出现明显疲劳伴 肌肉酸痛，休息后可缓解。90%以上的LSM患者有四肢近端和躯干肌肉 受累,表现为蹲起费力,上楼困难。多数患者躯干肌和颈伸肌群受累严重, 表现为抬头无力,严重时出现垂头”征。约50%的患者咀嚼肌受累，不能 吃较硬的食物，进食期问需要多次停顿休息，类似重症肌无力的病态疲劳 现象,但无明显晨轻暮重表现。部分患者有不同程度的吞咽困难。轻症患 者肌萎缩不明显，重症者可见肢体近端和躯干肌肉萎缩，椎旁肌尤为显著。 10%的患者可有肌肉疼痛或压痛。二实验室检查1. 肌电图检查：针极肌电图检测：主要表现为肌源性损害，可见低 波幅短

4、时限多相运动单位电位(MUAPs),少数病例伴有异常自发电位，如 纤颤电位或正锐波，募集电位可表现为病理干扰相。部分患者可见 MUAPs时限增宽，多相波百分百增高，可能为慢性肌病再生支配所致， 或源于肌源性损害合并神经源性损害。少数患者MUAPs的时限和波幅可 在正常范围。神经传导：部分患者运动、感觉神经传导测定可见异常，主 要表现为动作电位波幅降低,而传导速度相对正常。2 .血清学检查：血清肌酸激酶可正常或轻至中度升高,多在2 000 U/L以下，伴有横纹肌溶解时，可超过10 000U/L。3. 生化检查：发作期尿有机酸分析示戊二酸、挥发性短链有机 酸(异戊酸、异丁酸)、乙基丙二酸、3 .轻

5、基异戊酸、2 .羟基戊二酸、己 二酸、辛二酸等浓度升高；血脂酰肉碱谱分析可见中、长链脂酰肉碱増 高。少数患者可有无症状性低血糖和高氨血症。4. 肌肉病理：光镜：HE染色肌纤维内可见大量散在的细小圆形 空泡,严重者可见融合的大空泡,肌纤维呈破碎样外观；坏死? 口再生纤维 罕见；改良的高墨瑞三色法(MGT)染色可见散在的红染纤维，但不是典 型的不整红边纤维(RRF);油红O(ORO)染色显示肌纤维内空泡为脂肪沉 积，两型肌纤维均可受累，以I型肌纤维为主；琥珀酸脱氢酶(SDH)染 色可见酶活性弥漫性减低；还原型辅酶I四氮瞠还原酶、细胞色素C氧 化酶(COX)和高碘酸Schiff反应染色多正常。5 .

6、分子生物学检查：基因分析可见ETFDH / ETFA / ETFB基因突变， 目前中国人群中的MADD导致的LSM均为ETFDH突变引起，共发现了 68个致病性突变，33%为 纯合子突变，69%为复合杂合突变，另有10%为单一杂合突变。75%为 点突变,13.3%为缺失/插人突变，另有3%为剪切突变。三、诊断依据1 -隐匿起病，波动性肌无力、肌肉酸痛和运动不耐受，可伴有反复 发作的呕吐。2. 对称性四肢近端和躯干肌受累，颈肌、咀嚼肌受累相对明显，可 伴有四肢近端和躯干肌萎缩。核黄素治疗有显著疗效。3. 肌肉活检示肌纤维内大量脂肪沉积，且排除线粒体肌病和类固醇 肌病等继发性肌肉脂肪沉积。4发作期

7、尿有机酸分析显示戊二酸等多种有机酸的浓度升高；血脂酰肉碱谱分析可见中、长链脂酰肉碱增高,游离肉碱多正常。5 .基因分析发现ETFDH或ETFA/B基因突变。四、鉴别诊断临床上需与重症肌无力、Lambert-Eaton肌无力综合征、多发性肌炎 和线粒体肌病等鉴别。五、冶疗及预后1 .治疗：单用核黄素治疗(30120 mg/d) , 1 2周后临床症状开 始有改善，46周后肌力明显恢复,13个月后多数患者体力劳动或运 动能力完全恢复正常，少数患者仍不耐受高强度的体力活动。有些患者使 用大剂量辅酶Q10(150500mg/d)治疗也可取得很好的效果。肉碱可作 为核黄素治疗的辅助用药，但并不增加疗效。2 预后：经长期随访发现多数患者服用核黄素36个月后可停药 且无复发。少数患者在感染或劳累后可出现肌酸痛无力,给予补充核黄素 后症状可再次缓解。长期服用小剂量核黄素可避免上述症状复发。PCDPCD为常染色体隐性遗传病,Na+依赖性有机阳离子肉碱转运体蛋白 (OCTN2)功能障碍导致细胞对肉碱摄取障碍和肾小管重吸收减少，从而引起细胞内肉碱缺乏而致全 身多系统受累。国内大宗的LSM患者病因分析中，罕见有PCD的报道。NLSDMNLS