11.肾内科急重症——急性肾功能衰竭的诊治PPT课件

1、2021/6/71 急性肾功能衰竭的诊治急性肾功能衰竭的诊治 2021/6/72 临床上有以下症状怀疑急性肾衰 尿量减少 进行性氮质血症 水、电解质紊乱 相关系统表现 2021/6/73 完善检查、明确诊断 2021/6/74 【 病史采集 】 了解尿量及尿量改变时间：24小时尿量少于400ml为少尿 ，少于100ml为无尿（尿量0.5ml/kg.h达6小时)。 了解尿量变化前的病因和诱因以及治疗经过。 了解尿量变化后，水电解质酸碱平衡紊乱所致的各系统的 表现。 2021/6/75 进行性氮质血症 以48小时内血肌酐上升26.5umol/L 血肌酐增长50% 在伴有广泛组织创伤、败血症等，尿素

2、氮日升高 10.1mmol/L或以上，血肌酐升高达176.8umol/L 2021/6/76 水、电解质酸碱平衡紊乱 水过多 高钾血症 代谢性酸中毒 低钙、高磷 低钠、低氯 2021/6/77 【 查体要点 】 有无血压下降、四肢湿冷、肢端苍白表现-肾前性 有无浮肿、高血压、急性肺水肿及心力衰竭 心律失常 神经系统表现 2021/6/78 常规检查 血常规、血凝检查 尿液检查：尿常规及比重、尿肌酐、尿素氮、尿钠、尿渗 透压、血气分析、血肌酐、血尿素氮、血渗透压、血电解 质、二氧化碳结合力、血糖。 B超、腹部平片检查了解泌尿系有无结石、肾积水、尿道 梗阻等情况、常规心电图检查。 2021/6/7

3、9 【 诊 断 】 有引起急性肾功能衰竭原发病因和诱困。 突然发生少尿或无尿，尿量17ml/h或400ml/d。部分病 人可无尿量减少，但尿素氮持续上升。 血尿素氮、血肌酐进行性升高；尿肌酐/血肌酐10；尿 尿素/血尿素10；尿蛋白（+），尿沉渣异常，尿比 重固定在1.010左右；尿渗透压350mOsm/L，肾衰指数= 尿钠/（尿肌酐/血肌酐）2。 2021/6/710 【鉴别诊断】 急性肾衰竭主要是与慢性肾衰竭鉴别： 发病时间:急性肾功能衰竭发病常为数天甚至数小时之内； 慢性肾功能不全的发病常在数月以上。 当患者病史不清时，可根据以下几点鉴别急性还是慢性肾 衰竭： 1.有夜尿增多的患者提示有

4、肾小管浓缩功能障碍，多为慢性肾 功能衰竭。 2.慢性肾功能衰竭的患者只有到终末期才发生少尿。 3.是否有贫血，CRF几乎均有贫血，肾小球性及肾血管性ARF也 多有贫血，但肾小管性及肾实质性ARF则多无贫血。 4. B超检查：ARF的肾脏常明显充血水肿，故体积常增大，而 CRF的肾脏常缩小。 2021/6/711 急性肾衰竭类型的鉴别： 肾前性ARF 有肾脏缺血的明确原因（如脱水、失血、休 克等）；尿量减少；尿常规正常；补液试验：1小时内静 脉滴注5%葡萄糖100ml，观察两小时，若尿量增加至每小 时40ml，则提示肾前性ARF。 肾后性ARF：有尿路梗阻的因素（如尿路肿瘤、尿路结石 、前列腺肥

5、大）；临床常出现突然无尿；影像学检查常见 有肾盂积水、输尿管扩张、膀胱尿潴留等。 肾性ARF：排除肾前和肾后性原因；常有基础病史或肾脏 受损因素。 2021/6/712 【治疗原则】 总原则：总原则： 积极控制原发病，保持体液平衡，纠正水电解质酸碱平衡 紊乱，防治感染，营养支持，早期透析。 2021/6/713 1.记录24小时出入量，特别是尿量，最好留置尿管动态观察每 小时尿量；开始至少每天一次血生化，尿检查的监测，特别 注意血钾、血素氮、肌酐、二氧化面碳结合力的动态变化； 心电监护、观察血压、脉搏，注意有无心律失常。 2.积极控制原发病是治疗关键。 3.保持体液平衡。少尿期限制入水量，成人

6、每日补液量应为显 性失水量+400500ml。 4.多尿期应根据尿量、血电解质浓度，调整每日补液量及电解 质。 2021/6/714 5纠正电解质与酸碱平衡紊乱： 防治高钾血症： 限制含钾食物和药物的摄入； 治疗酸中毒； 10%葡萄糖酸钙1020ml，静脉缓慢注射； 按每24g葡萄糖加lu胰岛素静滴。 纠正钠平衡紊乱： 体液过多，严格控制入液量； 有失钠，可适当补充钠盐。 纠正酸中毒：若CO2CP10mmol/L需静脉补碱。 2021/6/715 6 6重症者或上述治疗无效者应尽早作血液透析治疗重症者或上述治疗无效者应尽早作血液透析治疗 防治感染：感染可能是致急性肾衰的原发病，也可能是急性 肾衰的并发症，是致死的重要困素，应选择强、有效、对肾 无毒性或毒性小的抗菌素。 营养支持：低蛋白（0.3-0.5g/kg/d，透析后可增加1g/kg/d ）、高热量（50k cal/kg/d）、高维生素，辅以必需氨基酸 。热量最好由消化道摄入，否则采用静脉全营养疗法。 早期透析疗法：可预防和减少各种并发症，降低死亡率，提 高治愈率。 2021/6/716 紧急透析的指征为： 血K+ 6.5mmol/L、急性肺水肿 一般透析的指征为 ： 血尿素氮17.8mmol/L或血肌酐442ummol/L 高分解代谢：日