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护士注册健康检查表指定体检医院名称：体检日期：姓名性别出生日期工作单位出 生 地民族既往病史家 族 史甲状腺脊 柱外淋巴四 肢肛门关 节科泌尿生殖器其它血压神经及精神内肺及呼吸道心脏及血管肝科腹部器官脾其它胸部 X 线透视心电图年月日体检单位骑缝章医师签字：医师签字：医师签字：医师签字：转氨酶乙肝表面抗原化验员签字：视右矫正右其它医师签字：眼五力视力眼疾左左官科耳听右耳疾力左鼻及鼻窦疾病咽喉其它（以下部分请在符合的项目上用“”表示：）结果：健康或良好一般或较弱有慢性病（如果慢性病请继续在下列符合的项目用“”表示：）主心血管病结核病检脑血管病糖尿病结慢性呼吸系统病神经或精神疾病果慢性消化系统病其它慢性病（具体） ：慢性肾炎体检医院盖章主检医师签字：填写日期：年月日注册机注册机关盖章关意见填报日期：年月日注：表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。体检后此表交注册机关。 X 线、心电图、肝功报告单请贴在背面。

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