2021连续性血液净化治疗新生儿急性肾损伤专家共识(全文)

1、2021连续性血液净化治疗新生儿急性肾损伤专家共识(全文)新生儿急性肾损伤(acute kidney injury , A KI)是指由于各种原因 导致的新生儿肾功能迅速下降，临床表现少尿或无尿、电解质紊乱、酸碱 平衡失调及血浆中全身代谢产物(尿素、肌酹等)浓度增高,是常见的新 生儿危重临床综合征之一。AKI在新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit z NICU )中的发生率为 8%24%，病死率为 14.9%。 按照肾损伤性质及部位的不同，可将AKI的病因分为肾前性、肾性及肾后 性3大类。新生儿AKI危险因素包括母孕期药物、肾毒性药物、围生期窒 息、出生

2、时低Apgar评分，极低或超低出生体重、心脏停搏、脓毒症、感 染性休克、体夕卜膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation , ECMO )治疗及心脏术后等。连续性血液净化(continuous blood purification , CBP ),是所有连续性、缓慢经过体外循环和滤器进行清除 水分和溶质的治疗方式的总称。CBP主要通过弥散、对流和吸附等清除血 液中过多水分和溶质、改善重要脏器功能。近年来,随舂CBP技术的迅速 发展,CBP已成为重症医学的一种重要治疗手段，在新生儿AKI的救治中 起到关键作用，能显著改善AKI新生儿的病情和预后。为进一步规范C

3、BP 技术在新生儿AKI的应用，中华医学会儿科学分会新生儿学组基于国内外 临床证据，结合临床实践经验，制定琏续性血液净化治疗新生儿急性肾损 伤专家共识(注册号IPGRP - 2020CN055 )。本共识主要目标人群为儿 科医生尤其新生儿专业。一、与本共识相关的概念r新生儿AKI : 2005年9月在阿姆斯特丹举行的AKI网络工作组第 次会议对AKI的诊断及分级标准进行修订，提出AKI诊断标准为肾功能 在48 h内迅速减退，血肌酹升高绝对值26.5 pmol/L ,或较基础值升高 50% ;或尿量 0.5 ml/ ( kg h )超过6 h。根据2013年全球改善肾脏 病预后委员会(kidne

4、y disease : improving global outcome , KDIGO ) 发布的AKI临床实践指南标准中新生儿AKI诊断标准及分级标准，主要依 靠血清肌軒变化和尿量。但是，新生儿AKI的早期诊断及分级比较困难。2. CBP :指血液净化治疗连续时间24 ho在新生儿AKI治疗时，CBP 亦称连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy , CRRT)。二、新生儿AKI的内科治疗原则1. 对因治疗:针对基础病因如肾前性、肾性及肾后性病因的特异性治 疗。2. 液体管理：根据AKI的基础病因和患儿的血流动力学状态进行液体 治疗。3.

5、 利尿治疗:有容量超负荷或液体超载征象的AKI患儿可用利尿剂。4电解质与酸碱平衡管理:包括治疗AKI相关的电解质和酸碱平衡异 常。5. 营养支持治疗：营养支持对AKI非常重要,能量目标尽可能达到420 kJ/ ( kg d )。6. 药物管理：尽可能避免肾毒性药物。根据患儿的肾小球滤过率估计 值(estimated glomerular filtration rate , eGFR )调整经肾脏排泄药物 的剂量。若经过上述内科治疗无效，可以考虑腹膜透析治疗或者CBP治疗。三、CBP治疗新生儿AKI的原理1985年Ronco等报道首次成功应用连续动静脉血液滤过(continuous arteri

6、o - venous hemofiltration , CAVH )治疗新生儿AKI。CBP的主要原理是弥散、对流和吸附。弥散主要能够清除小分子溶 质(相对分子质量小于500 )，临床对应为透析技术。对流可清除中分子 溶质(相对分子质量500-5 000 )，临床对应为滤过技术。吸附可清除不 同相对分子质量的溶质,尤其是大分子溶质(5 000-50 000 )，临床对 应为血液灌流、免疫吸附等。CBP能调节AKI新生儿体液平衡、酸碱平衡、电解质平衡、渗透压 平衡、凝血及抗凝血平衡、减轻组织水肿、改善供氧和器官功能，并为液 体疗法和营养支持提供调整的途径，在新生儿脓毒症相关性AKI和多器官 功能

7、障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome , MODS )治 疗时体现重要价值。CBP还有助于改善AKI新生儿血流动力学状态、减少 正性肌力药物用量,提高存活率。四、CBP治疗新生儿QKI的方法血液净化技术包括肾脏替代治疗(renal replacement therapy z RRT )、血液灌流及血浆置换等。RRT基本模式有3类，即血液透析、血 液滤过和血液透析滤过(hemodiafiltration , HDF )。CBP常用4种治疗模式包括：缓慢持续超滤，连续静脉-静脉血液滤 过(continuous veno - venous hemofil

8、tration , CVVH ),连续静脉- 静脉血液透析，连续静脉-静脉血液透析滤过(continuous veno - venous hemodiafiltration , CVVHDF )。专家共识一：CBP治疗新生儿AKI的常用模式为CVVHD和 CVVHDF z参数设置为血泵初始流速35 ml/( kg min )，置换液2030 ml/ ( kg h );透析液 1525 ml/ ( min m2 )。1. 模式与参数设置:CBP治疗新生儿AKI的参数设置为血泵初始流速 35 ml/ ( kg min ),置换液 2030 ml/ ( kg h ),透析液 1525 ml/ (mi

9、n m2 )。如体重3 kg新生儿，身长50 cm ,体表面积约0.2 m2 ,透析液 60 100 ml/h ,体表面积(m2 ) =0.006 1 x身长(cm ) +0.012 8 x体重(kg ) - 0.152 9O临床单位换算也可以用透析液20-30 ml/( kg h )。 脱水速度取决于每天出入量、血泵流速和血流动力学状态，转流不间断。 CBP治疗开始时血泵流速为35 ml/( kg min ),般CBP启动时从较 低速度开始，若血压、心率等生命体征逐渐趋向稳定，可逐渐上调并维持 于5 ml/ ( kg min )。脱水量的调节需要根据患儿尿量情况来设置,CBP 启动时宜较低如

10、02 ml/(kgh)，患儿血流动力学状态等稳定情况 下可逐渐提高，但每天总脱水量不宜超过体重的10%。若经过CBP治疗, 患儿尿量增多，可逐渐下调脱水量，直至停止脱水。CVVHD通过弥散排 除大量小分子物质，CVVH或CVVHDF通过对流方法排除大量含中小分 子物质，均采用高通透性的透析滤过膜，并同时输入诱析或置换液,流速 可达至I2 000 ml/ ( 1.73 m2 h )，目前，CVVHD和CVVHDF是临床;台 疗新生儿AKI常用的两种模式。2. 中心静脉置管：新生儿体外循坏回路需要良好的中心静脉通路，通 常需要置入双腔导管以保证足够的血流通过。新生儿常用穿刺部位有股静 脉、颈内静脉

11、或锁骨下静脉，生后7 d以内的新生儿可置脐静脉,穿刺困 难的新生儿可选择B超引导下穿刺。新生丿L导管型号选用5.0 Fr单管双腔 中心静脉导管，动脉孔在远心端,静脉孔在近心端，相距1.0-1.5 cm , 血液再循环量小于10%。3. 管路和滤器型号的选择 新生儿CBP滤过器选用中空纤维型血液滤 过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜，常用聚酰胺膜、聚飒膜、聚 甲基丙烯酸甲酯膜。滤过膜要求生物相容性好，截留相对分子质量明确（通 过中、小分子物质），高通量，抗高压,滤器内容积较小。新生儿CBP 滤过器容积的选择要求，体外循环血量2.5 kg则总量 200-300 ml ,体重 2.5 kg 则总

12、量 v 200 ml ）。4. 预充和回血：新生儿的循环血浆容量明显较少,体外循环回路中的 容量不应超过新生儿血容量的10%，以最大限度减少血流动力学的波动, 预充液的选择应根据新生儿体重、病情和体外循环回路的容量决定,如体 重 3.0 kg或体外循环回路容量大于新生儿血容量的10%（8 ml/kg ）用 全血预充，全血预充量为体外循环回路的容量；体重35 kg ,可考虑选 择白蛋白、新鲜冰冻血浆等胶体液或全血，预充量为体外循环回路的容量。 准备结束CBP治疗时，结合患儿血流动力学状态、血红蛋白和血氧饱和度 的具体情况综合分析决定是否回血或输血。5置换液和透析液：置换液和透析液的离子浓度要求与

13、新生儿血浆离 子浓度一致。常采用Ports方案改良配方1或配方2 ,见表1。根据电解 质监测调整离子浓度。ti曲赵化*颈&匕方心财彷B6W mzomq. o* 0/ m n. u1Z見6抗凝管理：抗凝目的是防止新生儿CBP体外循环回路血液凝固 潍 持足够的溶质清除且将新生儿的风险降到最低。(1 )普通肝素是新生儿 CBP常用的抗凝剂，其用量取决于CBP前新生儿的凝血状况、血流速度 及血液黏滞度等。新生儿首剂负荷量1020 U/kg ,维持剂量10-20 U/(kg h ),根据部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time , APTT )调整普通

14、肝素用量z凝血酶原时间(prothrombin time z PT )维持在25-40 s , APTT维持于80120 s (正常年龄范围的1.5-2.0 倍)。适用于无出血风险、凝血机制无异常且未接受全身抗凝剂的新生儿。(2 )部分新生儿由于基5出疾病致凝血机制障碍，CBP前如新生儿APTT 150s，可在CBP期间实施无肝素治疗。凝血功能好转后改为昔通肝素 抗凝。由于该法需每小时用较大量的生理盐水冲洗滤器，易致血流动力学 不稳定，因此,不建议在新生儿中常规使用。枸稼酸抗凝在新生儿应用中 缺少经验。5. CBP治疗新生儿QKI的病种条件和具体指标专家共识二：CBP治疗新生儿AKI的病种条件

15、为新生儿AKI伴有血 流动力学不稳定等,如代谢异常、少尿或无尿、酸中毒、容量超负荷或液 体超载。1. CBP治疗新生儿AKI的病种条件：（1 ）新生儿AKI伴有血流动力 学明显紊乱。（2 ）新生儿AKI伴颅内压增高或脑水肿。（3 ）新生儿AKI 伴心功能不全。（4 ）新生儿AKI伴高分解代谢。（5 ）新生儿AKI伴严重 液体超载。（6 ）新生儿AKI伴肺水肿。2. CBP治疗新生儿AKI的具体指标：（1 ）代谢异常（如下列有1项 或以上的即为代谢异常），尿素氮26.5 mmol/L或相对升高50% ,经 内科治疗失败的血钾 6.5 mmol/L ,血钠 155 mmol/L z血钠120 mm

16、ol/L z血镁4 mmol/L伴无尿和腱反射消失。（2 ）少尿或无尿，非 梗阻性少尿尿量 1.0 ml/ （ kg h ）;无尿尿量v 0.5 ml/ （ kg h ）。（3 ）酸中毒，pH 7.15。（4）容量超负荷或液体超载，利尿剂无反应的水肿（尤其肺水肿），或液体超负荷超过10%时；液体超载二（当日体 重-入院时体重）/入院时体重x100%o六、CBP治疗新生儿QKI的禁忌证专家共识三：CBP治疗新生儿AKI的相对禁忌证为，出生胎龄 34周，或者体重v 2.0 kg ;不可纠正的低血压；出血倾向；颅内出血等。1 出扫台龄与体重：出扫台龄 34周，或者体重 2.0 kg ,置管非常 困难

17、情况者。2. 不可纠正的低血压：新生儿容量性低血压应补足容量，其他性质低 血压应行扩容、血管活性药物及其余相应措施。3. 出血倾向：凝血功能部分纠正后可行CBP治疗，或者根据患儿凝血 功能情况减少抗凝剂应用。4. 颅内出血：III级或IH级以上脑室周围-脑室内出血。5. 体内重要脏器出血应止血后开始治疗。新生儿CBP没有绝对禁忌证。七、CBP治疗新生儿QKI的时机和终止指征专家共识四：CBP治疗新生儿AKI的时机为z当肾脏功能和机体需 求之间失衡，内科保守治疗失败，或出现威胁生命的并发症；终止指征为 患儿自身肾功能明显好转，或者威胁生命并发症解除危险，可终止CBP 治疗。1. CBP治疗新生儿

18、AKI的时机：基于现有证据，启动CBP的决定应 该个体化，不应单独取决于肾脏功能或AKI阶段。在患儿肾脏功能有限的 条件下，开始CBP治疗可以促进肾脏功能满足机体需求。肾脏功能机体 需求之间，经过充分内科治疗后，仍无法改善或病情进展时，如出现威胁 生命的并发症，CBP治疗应该被考虑。这就意味着,在具体临床实践中， 当患儿机体需求高，即使处于AKI较低阶段，CBP应当被考虑；反之亦然, 即使处于AKI 3期，但患儿代谢和需求低或正在减少，可能并不需要CBP。 因此，CBP治疗新生儿AKI的时机为,当肾脏功能和机体需求之间失衡， 经过内科保守治疗失败或出现威胁生命的并发症。2. CBP治疗新生儿A

19、KI的终止指征:何时终止CRRT治疗的指征暂无 统一标准。推荐患儿自身肾功能明显好转可以满足自身需求，或者威胁生 命并发症解除危险,可终止CRRT治疗。八、CBP治疗新生儿AKIQ程中的监测专家共识五：CBP治疗新生儿AKI治疗过程中的监测，包括血流动 力学、体温、体液量、凝血功能、血电解质和血糖。1 血流动力学监测:CBP治疗AKI过程中患儿容易发生血流动力学不 稳定,需要全程监测,以便及时给予相应处理。CBP治疗中必须连续监测 患儿意识、心率、心律、持续性有创动脉压、毛细血管再充盈时间以及每 小时尿量等基本血流动力学指标。在条件允许唐况下,可采用床旁功能性 心脏超声进行无创血流动力学监测。

20、2. 体温监测:CBP治疗过程中如果患儿放在开放辐射台保暖不够，或 者回输血液未加温,容易出现低体温。CBP治疗过程中必须每2小时监测 体温,若有低体温发生时，则应及时采取保暖措施,并随时动态监测。3. 体液量监测：CBP治疗过程中必须监测患儿体液量，目的在于恢复 患儿体液平衡。严重的体液潴留可导致新生儿病死率升高，过度超滤则可 引起有效血容量不足。因此，应严格记录患儿的24 h出入量。4凝血功能监测:CBP治疗时易激活凝血，应用抗凝剂时亦易发生出 血。应密切观察患儿皮肤黏膜出血点、伤口和穿刺点等渗血情况，以及引 流液、胃液、粪便和尿的颜色。定期行患儿凝血功能检查，滤器前后压差 变化,及时调整

21、抗凝方案，注意并发肝素相关性血小板减少症。无肝素治 疗者,随着CBP的进行,凝血功能逐渐恢复而导致管路内发生凝血，通过 监测患儿凝血功能有助于临床医生决定是否需要加用抗凝剂。若怀疑患儿 存在颅内出血，应行床旁头颅超声检查明确诊断及分度。5血电解质和血糖的监测：CBP治疗过程中可能发生电解质、酸碱平 衡紊乱，必须定期监测。AKI新生儿常存在应激性高血糖症，在应用高糖 配方的超滤液或透析液时更易发生高血糖。故需进行监测并积极控制血糖 水平。九CBP治疗新生儿AKI过程中并发症的处理专家共识六：CBP治疗新生儿AKI过程中可发生机械并发症和临床 并发症，主要包括低血压、血流感染、血小板减少、低体温。1.低血压：常