烧伤的护理查房

1、 烧伤的护理查房烧伤的护理查房 1 查房目的查房目的 l1、掌握烧伤病人的护理 l2、掌握烧伤病人补液原则 l3、烧伤面积和深度的评估 2 拟提问题拟提问题 l烧伤的临床表现 l休克期的观察要点及护理 l大面积烧伤病人的补液原则 l对大面积烧伤病人如何预防感染 3 病史病史 l患者吴法根，男性，51岁，工人。因“全身多 处火焰烧伤伴疼痛1小时余 ”入院。患者约1 小时前在工作时不慎工作间起火，全身多处被 火焰烧伤，头面颈部、四肢、胸部等多处被烧 伤，疼痛剧烈，无呼吸困难，无声音嘶哑，无 咳嗽咳痰，未予特殊处理，急来我院就诊。拟 “烧伤-度52%”收住。既往有“高血压病” 病史5年，最高血压16

2、0/100mmHg左右，未规 律服药，未监测血压。 4 病史病史 l入院时查体：T36.7，P113次/分，R20次/分， Bp93/55mmHg。烧伤面积共约52%TBSA， 面颈部约3%，头发烧焦贴皮肤，眉毛、胡须 部分烧焦，右耳可见坏死表皮粘附，基底鲜红， 面部轻度肿胀，双上肢约12%，双下肢约35%， 创面灰黑，部分表皮已剥脱，基底红白相间， 大小水疱形成，右侧胸部（包括右侧腋下）创 面约2%，红斑明显，部分表皮剥脱，基底红 白相间，痛觉灵敏，疼痛评分6分，皮温稍高， 创面轻度肿胀。 5 病史病史 我院辅助检查 l白细胞计数19.7E9/L 淋巴细胞绝对值2.3E9/L 中性粒细胞绝对

3、值15.9E9/L 淋巴细胞相对值 0.115 中性粒细胞相对值0.81。 生化:谷丙转氨 酶52U/L 谷草转氨酶56U/L 甘油三酯 1.88mmol/L 总胆固醇6.15mmol/L、血凝分析： 纤维蛋白原(急诊)4.17g/L D-二聚体测定 326g/L， 乙肝三系：乙肝表面抗体阳性(+) 6 病史病史 入院后给予的诊疗计划： l1、烧伤科特级护理，低盐低脂流质饮食，留置导尿。 l2、烧伤清创换药，创面外覆纳米银抗菌凝胶，纳米 银贴，雨林烧伤敷料包扎治疗，嘱保持创面敷料清洁 干燥。 l3、TAT针1500u im预防破伤风，曲马多针100mg im 止痛。 l4、头孢噻肟针1.5 i

4、vgtt tid预防感染，氨基酸针250ml ivgtt bid改善营养，喜炎平针250mg ivgtt qd清热解毒。 l5、中心静脉置管，按国内通用烧伤补液公式积极补 液抗休克治疗（补液量=体重xTBSA%x1.5+2000ml， 晶体：胶体=2:1）。 7 症状及体征（烧伤后症状及体征（烧伤后8小时）小时） l患者精神软，头面部肿胀明显，有发热，口渴， 偶有咳嗽咳痰，痰色白，量少，创面敷料包扎 完好，渗出较多。入院后小便量200ml，尿量 少。 l查体：T 38.8，P123次/分，R22次/分， Bp90/55mmHg。烧伤面积共约52%TBSA， 面颈部约3%，面部肿胀明显，双上肢约

5、12%， 双下肢约35%，胸部创面约2%，表皮剥脱， 基底红白相间，白为主，痛觉迟钝，皮温稍高， 创面肿胀。 8 讨论讨论 l病史中的关键信息病史中的关键信息 l发热（T38.8） l白细胞计数19.7E9/L 淋巴细胞绝对值2.3E9/L 中性粒细胞绝对值15.9E9/L l心率快、血压偏低（P123次/分， Bp90/55mmHg） l尿量少 9 讨论讨论 l该病人为重度烧伤伴休克病人，一般多为急诊 入院，作为当班护士，你应积极作好哪些处置？ l该病人体温高，血常规检查WBC高，存在感 染，我们护士应如何帮助病人平稳渡过休克期、 感染期？ 10 讨论讨论 l迅速建立静脉输液通道，根据烧伤早

6、期体液渗 出的规律估计补液总量，安排补液种类，足量 有效的补充液体，维持有效循环。 l吸氧、心电监护，保持呼吸道通畅。 l严密观察病情：测量血压、脉搏、呼吸、体温、 尿量、尿PH、尿比重、CVP，注重肢端血循 环，观察创面敷料渗出情况、烦渴症状有无改 善等。认真及时准确做好各项记录，总结24小 时出入量。 11 讨论讨论 l患者出现烦渴时，表明血容量不足，此类口渴 不因喝水而减轻，因此不能不无原则地满足伤 员口渴饮水要求，否则可造成体液低渗，造成 脑水肿或胃肠道紊乱，如呕吐、急性胃扩张等。 大面积烧伤患者休克期应禁食，以后根据情况 给予少量流质、半流质饮食等。 l大面积烧伤病人暴露疗法时要注意

7、保持室温在 2832，夏天2830。 12 讨论讨论 l保护创面做好创面护理，可用干热风机等以保 持创面干燥，避免污染。抬高患肢，观察肢体 末梢循环情况，如皮温、动脉搏动等。 l观察记录创面色泽、水肿、渗出量，异味和脓 及出血点，创面疼痛伴体温上升，必需及时与 医师联系进行处理。 l定时翻身，避免创面长时间受压而影响愈合及 压疮的发生。做好导管护理，保持口腔清洁。 13 【护理问题护理问题】 l1、体液不足：与烧伤后体液大量丢失有关。 l2、体温过高：与感染有关 l3、营养失调低于机体需要量 ：与烧伤后机体处于高 分解状态和摄入不足有关。 l4、皮肤完整性受损 ：与烧伤后导致皮肤组织破坏有 关

8、。 l5组织灌注量不足：与烧伤后体液丢失、循环血量 不足有关。 l6、疼痛：与创面换药，神经未梢手刺激有关。 l7潜在并发症：感染性休克、肢体畸形及功能障碍 14 护理措施护理措施 l1、补充液体，维持有效循环：一般遵医嘱用药，遵 循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢”的原则；观察 液体复苏效果指标：尿量、心率、末梢循环、精神状态、 中心静脉压。 l2、严密观察病情，早期发现和处理创面感染，遵医嘱 应用抗生素，及时更换敷料，评估疼痛程度，必要时予 止痛剂应用。 l3、 加强营养，提高免疫，进食高蛋白，低脂肪，高碳 水化合物富含维生素食物。每日45次餐。如肉、鱼类， 及巧克力、奶类、豆类，或通过肠内

9、外营养补充。 15 护理措施护理措施 l4、保持病室空气清新，病室每日通风四次，每 次30分钟，每日紫外线照射消毒，每次1小时。 病室内正常温度2832度，相对湿度5060度。 l5、做好皮肤护理、管道护理、口腔护理及安全 护理。 l6、康复护理 烧伤早期注意维持肢体功能位， 鼓励患者逐渐进行肢体及关节活动的锻炼，制 定并实施康复计划，防止紫外线的照射。 16 【烧伤的相关知识烧伤的相关知识】 17 【定义】烧伤是指由热力所引起的组织损 伤的统称，包括由火焰、热力、光源、化学 腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤。因电、 化学物质所致的损失性质不同，所以通常意 义的烧伤多指单纯因热力所致的组织损伤。

10、 18 【病因病因】 l烧伤较常见于平时或战时。在平时烧伤中， 以青年和小孩多见。最常见者为居室内单发烧 伤，其次为社会场所意外事故的群体烧伤。临 床所见烫伤常由热液或蒸气等所致；冶炼工业、 某些化工产品，如涂料、塑料、人造纤维等物 品及家具等易燃烧，容易引发火灾和烧伤；其 他如燃烧武器的应用等亦可引起。 19 【分类和面积估计分类和面积估计】 一般根据烧伤病人的烧伤深度和严重程度进行 分类，同时对烧伤面积进行估计。 l1烧伤分类 l(1)按烧伤深度分类：三度四分法，根据烧伤 深度分为I度、浅度、深度和度。I度、 浅度为浅度烧伤，深度和度则为深度烧 伤。 20 热烧伤深度分度示意图热烧伤深度分

11、度示意图 21 (2)按烧伤程度分类：对烧伤程度的分类多依 据烧伤面积和烧伤深度进行综合性评估。 l1)轻度烧伤：总面积在9以下度烧伤。 l2)中度烧伤：总面积在10一29之间的 度烧伤，或度烧伤面积不足10。 l3)重度烧伤：烧伤总面积达30一49： 或度烧伤面积达1019；或虽然 度、度烧伤面积不足上述比例，但有下列 情况之一者：发生休克等严重并发症； 吸人性烧伤；复合伤。 l4)特重烧伤：烧伤总面积达50以上，或 度烧伤面积在20以上。 22 烧伤面积估计烧伤面积估计 l(1)中国九分法：根据实测人体体表 面积而获得的估计方法，适用于较 大面积烧伤的评估。将全身体表面 积划分为11个9的

12、等份，另加1， 构成100。 23 24 25 l儿童头大、下肢短，估计烧伤面积时应 予注意，可按下列简易公式计算： l 头颈部面积9+(12一年龄),双下 肢面积46一(12一年龄）。 l(2)手掌估计法：不论性别、年龄，五指 并拢后的手掌面积约为体表总面积的1(图 9-4) 26 27 病理生理病理生理 l根据烧伤后的病理生理反应及临 床特点，一般将烧伤的临床过程 分为三期 28 1急性渗出期急性渗出期 l烧伤后迅速发生的反应为体液渗出和各类炎症介 质的释放。小面积浅度烧伤，主要表现为局部水肿， 烧伤面积大而深者，由于体液的渗出量大，机体不足 以代偿而迅速发生的体液缺失时，致有效循环血量明

13、 显下降，可发生休克。烧伤后的体液渗出可自伤后数 分钟开始，23小时最快，8小时达高峰，1236小 时减缓，48小时后趋于稳定并开始回吸收。因此，烧 伤后48小时内，最大的危险是发生低血容量性休克， 故又称此期为休克期。 29 2急性感染期急性感染期 l烧伤后皮肤完整性和生理屏障被损坏，创 面的坏死组织和富含蛋白的渗出液成为致病菌 的良好培养基；在深度烧伤区的周围还因血栓 形成导致局部组织发生缺血和代谢障碍，使机 体抗感染因子如白细胞、抗体和抗感染药物难 以达到创面而不利于控制细菌的繁殖；加之严 重烧伤后，机体防御能力降低，对致病菌的易 感性增加，通常在休克的同时即可并发局部和 全身性感染。

14、30 3修复期修复期 l创面修复过程在创面出现炎症改变后不久 就开始。I度烧伤，生发层存在，再生能力强， 3一7天痊愈，脱屑，无瘢痕；浅度烧伤，2 周左右痊愈，不遗留瘢痕；深度烧伤，34 周愈合，可产生瘢痕；度烧伤或严重的深 度烧伤，因皮肤及其附件已全部烧毁，无上皮 再生的来源，创面的纤维化修复不可避免，形 成瘢痕或挛缩，导致肢体畸形和功能障碍。 31 临床表现临床表现 l以头、脸、颈、手、四肢等暴露和 功能部位居多。烧伤的临床表现取 决于烧伤的面积和程度，严重烧伤 常可危及生命。 32 1症症 状状 l(1)疼痛：疼痛： l(2)休克：休克： 严重烧伤后不久心输出量即有明显 下降，表现为面色

15、苍白、呼吸急促 、皮肤湿冷、尿量减少等低血容量性休克。 l(3)发热：发热： 33 2体征体征 l(1)I度烧伤：又称红斑烧伤，仅伤及表皮浅层。 表现为皮肤红红斑，轻度红肿，干燥无水疱，局 部温度温度微高高，23天内症状消退。 l(2)浅度烧伤：伤及表皮的生发层甚至真皮 乳头层，有大小不一的水疱大小不一的水疱形成，泡壁较薄、 内含黄色澄清液体、去疱皮后，创面基底潮红、创面基底潮红、 湿润、水肿湿润、水肿，感觉过敏，局部温度增高 34 l(3)深度烧伤：伤及皮肤真皮层，表皮下积 薄液或水疱较小水疱较小，疱壁较厚，去疱皮后，创面 稍湿，基底苍白与潮红相间，基底苍白与潮红相间，痛觉迟钝，有拔 毛痛，

16、局部温度略低。 l(4)度烧伤：伤及皮肤全层，可达皮下、肌 或骨骼。创面无水疱无水疱，无弹性，干燥如皮革样 或呈蜡白、焦黄色甚至炭化成焦痂，痂下水肿， 痂下创面可见树枝状栓塞的血管。 35 l(5)吸入性烧伤：头面、颈、口鼻周围常有深 度烧伤的表现，鼻毛烧伤，口鼻有黑色分泌物； 有呼吸道刺激症状，咳出炭末样痰，声音嘶哑， 呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音。 36 【处理原则处理原则】 包括现场急救、防治休克、创面 处理和防治感染。 37 l1现场急救：现场急救：去除致伤原因后，首要 的任务是迅速抢救危及病人生命的损伤。 l (1)保持呼吸道通畅：吸入氧气，必要时 行气管插管或切开。 l(2)保护创面

17、：防止创面的再损伤和污染。 38 l2抗休克：抗休克：液体疗法是防治休克的 主要措施。 l(1)估计补液总量：估计补液总量：根据烧伤早期体 液渗出的规律估计补液总量。 39 l1)伤后第一个伤后第一个24小时小时=烧伤面积(度、 度每1) 体重（kg）1.5ml(小儿为 1.8ml，婴儿2.0ml)，每日生理需水量 2000ml(小儿70-100ml/kg，婴儿100- 150ml/kg)。 40 2)伤后第二个伤后第二个24小时：小时：电解质液和胶 体液为第一个24小时计算量的一半，再加每日 生理需水量。 3)伤后第三个伤后第三个24小时：小时：视病人病情变 化而定。 41 l(2)安排补液

18、种类：安排补液种类：胶体：晶体比为0.5：1，重 度烧伤可改为0.75：0.75。胶体以血浆为首选，大面 积的可以补部分全血，电解质以平衡液为主，基础水 分以5%GS或10%GS，上述液体应交替输入，切勿 集中一段时间大量输入水分，以免引起水中毒。 l(3)估算补液速度：估算补液速度：输液速度先快后慢。补液总 量的一半应在伤后8小时内输入，另一半于以后16小 时输完。基础水分24小时均匀输入。 42 l（4）观察指标： l尿量：尿量：肾功能正常情况下，尿量是判断血容量是 否充足的简便、可靠的指标。大面积病人应常规留置 导尿进行观察，成人尿量应高于30ml/h，有血红蛋白 尿时应维持高于50ml

19、/h，儿童15ml/h，婴幼儿10ml/h。 同时观察尿色、性质，有无血红蛋白尿等。对于儿童、 老人、心血管疾病和吸入性损失病人，输液要适当限 量。 43 l其他：其他：病人安静，成人心率在120次/ 分、小儿在140次/分以下，心音强而有 力，肢端温暖，收缩压在 12kpa(90mmHg）以上，中心静脉压正 常范围等提示血容量充足。 44 l3处理创面：处理创面：主要目的是保护创面、 减轻损害和疼痛；防治感染、及时封闭创面， 促进愈合。 l (1)浅度烧伤创面：I度烧伤无需特殊处理，主 要是保护创面，避免再损伤。 45 l(2)深度烧伤创面：应及早： l1)切痂，切除烧伤组织达深筋膜平面。 l2)削痂：削除坏死组织至健康组织